BIPOLARINEN MASENNUS
Kuten monien lääketieteellisten häiriöiden kohdalla, kilpirauhasen toimintahäiriön määrittäminen on astekysymys; standardialueiden raja-arvoja käytetään ohjeina. American Journal of Psychiatry -lehdessä julkaistussa katsauksessa Cohen ja kollegat1 väittävät, että kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) yli 2,5 mIU/l taso ei ole normaali. Kuten artikkelissa käsitellään, TSH:n vaihteluväli väestössä ei ole kellonmuotoinen käyrä, vaan pikemminkin vinoutunut, kuten kuviossa on kaavamaisesti esitetty. Yli 90 prosentilla ihmisistä, joilla ei ole kilpirauhasongelmia, TSH-lukema on alle 2,5. Laboratorion ”normaalin” alueen keskikohta ei ole alueen keskikohta! Lukema 2,5 on pikemminkin normaalin loppupää kuin keskiarvo. Mitä tämä tarkoittaa kliiniselle käytännöllemme?
Kirjoittaessasi lääkettä, tähtää iän mediaaniin
Kirjoittaessasi kilpirauhashormonia mielialalääkkeeksi, tähtää TSH-arvoon, joka on vähintään iän mediaanin tienoilla, kuten taulukosta käy ilmi.2 Muistettavaksi lennossa: tähtää noin 1,5:n tienoille 50 vuoden iässä, noin 1,6:n tienoille 60:nnen vuoden iässä, noin 1,7:n tienoille 70:nnen vuoden iässä ja noin 1,8:n tienoille 80:nnen vuoden iässä
Miksi iän mediaaniarvoon? Se on kiva kiertoilmaus sanalle ”go low!”. Monet ammatinharjoittajat vetävät liian alas, työntävät TSH:n laboratorion normaalialueelle ja jättävät potilaiden TSH:n 2,5-3,0:aan. Mutta vakavassa masennuksessa TSH-tasot välillä 2,5-4,0 on yhdistetty vakavampiin oireisiin, ja joidenkin tietojen mukaan hoitovaste on huonompi.1 Esimerkiksi kaksisuuntaista masennusta koskevassa tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että ”tulokset olivat suhteellisen huonoja, ellei potilaiden TSH-arvot olleet alle mediaanin. ”3
American Journal of Psychiatry -lehdessä julkaistun katsauksen mukaan aluksi pitäisi käyttää annoksia, jotka riittävät alittamaan 2,0:n tason. Seurannassa, jos jäljellä on kohdeoireita, jotka saattaisivat reagoida kilpirauhashormoniin, ”täyden lisäravinteiden kokeilu saattaa vaatia TSH:n tavoitetason lähelle 1:tä”, selittivät Cohen ja kollegat1 (korostukset minun).
Alkuannostus ei ole 25 mcg levotyroksiinia
Jos tavoitteenasi on laskea potilaan TSH-arvot iän mukaiseen mediaanilukemaan 1,0:n ja mediaanilukeman välille, kuinka paljon levotyroksiinia sinun tulisi käyttää? Cohenin ja kollegoiden mukaan1 ”aloitusannokset tai annosten lisäykset voivat olla pieniä, 50 mcg/vrk T4:n osalta”. Mutta kun seuraan kollegojeni, myös perusterveydenhuollon tarjoajien, lääkemääräyksiä, näyttää siltä, että lääkärit uskovat, että 50 mcg ei ole ”alhainen”, vaan pikemminkin keskivaikea.
Alkuannostus ei ole 25 mcg levotyroksiinia (jatkuu) >
Vertailun vuoksi voisimme sanoa, että todella aggressiivinen annostus on 100 mcg/vrk aluksi ja sen lisääminen viikoittain kyseisellä määrällä: tämä on viime kuussa tämän sarjan 1. osassa kuvatun suprafysiologisen lähestymistavan protokolla. (Lyhyesti tarkasteltuna levotyroksiinia käytetään kaksisuuntaisen masennuksen hoidossa annoksina, jotka riittävät tukahduttamaan TSH:n alle normaalin alarajan. Kaksi satunnaistettua tutkimusta on osoittanut lumelääkettä suurempaa tehoa).
Aloittaminen 75 mcg:lla saattaisi olla keskitie, mutta kokemukseni mukaan useimmat lääkärit pitävät sitä liian hälyttävänä, vaikka potilaan ohjeet olisivatkin ”puolet pilleristä viikon ajan ja sitten yksi pilleri päivässä”. Kokeillaan toista vertailukohtaa: suositukset tyreoidektomian jälkeen. Ne vaihtelevat 1,6 mcg/kg ja 2,1 mcg/kg välillä, vaikka BMI:hen perustuva järjestelmä alkaa jopa 1,1 mcg/kg erittäin ylipainoisilla potilailla.4,5 80 kg painavalle potilaalle nämä painoon perustuvat annokset vaihtelevat 88 mcg:stä 168 mcg:aan päivässä. Tämä antaa sinulle jonkinlaisen käsityksen lopullisesta annoksesta, jos ottaisit korvaavan annoksesi potilaan kilpirauhasen tilalle.
Mutta aloitusannoksesi ei todennäköisesti määräydy algoritmin tai edes potilaan BMI:n perusteella. Se määräytyy oman ahdistuksesi perusteella siitä, ettet tee haittaa ylittämällä annoksen. Loppujen lopuksi, jos olet liian alhaalla, pääset siihen lopulta TSH:n sarjamittausten avulla.
Kysymys aloitusannoksesta johtaa siis samaan kysymykseen, johon jätin sinut tämän sarjan ensimmäisessä osassa: Mikä on riski ajaa TSH alle laboratorion normaalialueen alarajan? Siitä jatketaan osassa 3. Toistaiseksi muistakaa: asettakaa tavoitteeksi ”iän mediaani”, älkääkä pysähtykö, ennen kuin saavutatte sen.
Onko sinulla jotain sanottavaa? Kirjoita meille osoitteeseen [email protected] ja kerro näkemyksesi. Saatamme sisällyttää kirjeesi tämän artikkelin loppuun, mahdollisesti kirjoittajan vastauksen kera. Ilmoita koko nimesi, tittelisi ja yhteystietosi, jotta voimme ottaa sen huomioon. Kommentit suljetaan kaksi viikkoa julkaisupäivän jälkeen.
Tämä artikkeli julkaistiin alun perin 1.8.18, ja sitä on sittemmin päivitetty.
Tiedonantovelvollisuudet:
Tohtori Phelps lopetti palkkiopalkkioiden vastaanottamisen lääkeyrityksiltä vuonna 2008, mutta hän saa palkkiopalkkioita McGraw-Hilliltä ja W.W. Norton & Co:lta kirjoistaan, jotka käsittelevät kaksisuuntaista mielialahäiriötä.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Masennuslääkkeille vastustuskykyinen masennus potilailla, joilla on komorbidia subkliinistä kilpirauhasen vajaatoimintaa tai korkeat normaalit TSH-tasot. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, ym. Ikäkohtaisilla TSH-viitealueilla on minimaalinen vaikutus kilpirauhasen toimintahäiriön diagnosointiin. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Using body mass index to predict optimaalisen kilpirauhasen annostelun ennustaminen tyreoidektomian jälkeen. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.