Kliininen historia: 45-vuotias afroamerikkalainen nulligravida-nainen saapui päivystyspoliklinikalle valittaen 8/10 ei-säteilyä aiheuttavaa kipua syvällä emättimessä. Potilas myönsi, että hänellä on ollut emätinkipuja viimeiset 5 vuotta, mutta sisäänottopäivänä kipu oli selvästi lisääntynyt lähtötilanteesta. Hänellä on myös virtsankarkailua, joka liittyy yskimiseen ja nauruun. Hänelle oli tehty 25 vuotta sitten moottoriajoneuvo-onnettomuuden seurauksena lonkan täydellinen tekonivelleikkaus oikealle puolelle. Lantion tutkimuksessa todettiin merkittäviä leikkauksen jälkeisiä muutoksia oikealla puolella, vulvan epäsymmetriaa ja koko kohdun työntymistä introituksen ulkopuolelle.
Keskustelu: Lantionpohjan prolapsi (POP) on yleinen sairaus naisilla, erityisesti iäkkäillä. Vuoteen 2030 mennessä arviolta yli viidennes naisista on vähintään 65-vuotiaita, ja heillä on suurentunut riski sairastua POP:hen.(20,18) POP:hen ei kuitenkaan liity merkittävää sairastuvuutta, eikä siihen liity pääasiassa lainkaan kuolleisuutta (17), ja se maksoi vuosina 2005-2006 arviolta 300 miljoonaa dollaria ambulatorisen hoidon hoidosta.(16) Useissa tutkimuksissa raportoitiin, että POP:n aiheuttamia oireita esiintyy 2,9-8 prosentilla naisista. POP:stä kärsivien naisten todellista esiintyvyyttä on vaikea laskea, koska 1) tutkimukset käyttävät erilaisia kynnysarvoja oireisen POP:n määrittämiseksi ja 2) naiset, jotka elävät POP-oireiden kanssa mutta eivät hakeudu lääketieteelliseen toimenpiteeseen, ovat todennäköisesti merkittäviä, mutta niitä ei tunneta.(12, 14, 18)
Riskitekijät lantionpohjan elinten prolapsin kehittymiselle liittyvät lantionpohjan traumoihin, stressiin ja heikkouteen. Useissa tutkimuksissa on korreloitu pariteetin, korkean iän, korkean painoindeksin (BMI) ja tietyn etnisen alkuperän lisäävän riskiä tämän vian kehittymiselle (9,14, 17,18, 19).(9,14, 17,18, 19) Tässä esiteltävässä tapauksessa on kyse nulliparisesta nuoresta afrikkalais-amerikkalaisesta naisesta – jonka rotu korreloi pienemmän POP:n kehittymisriskin kanssa (7) – jolla ei ollut tunnettuja POP:n riskejä, ja joka sai epätavallisesta etiologiasta johtuvan prokidentia-oireyhtymän eli kohdun totaalisen etenemisen kohdunsisäänmenon kautta. Lääkärit ovat käyttäneet ultraäänitutkimusta lantionpohjan prolapsia sairastavien potilaiden arvioinnissa jo yli 20 vuoden ajan(5). Rutiininomaisen lantionpohjatutkimuksen lisäksi kuvantamisella saadaan objektiivinen ja toistettavissa oleva vahvistus lantionpohjan rutiinitutkimuksen löydöksille, ja kuvantamisella voidaan havaita mahdolliset satunnaiset patologiset löydökset alueella.(10) Translabiaalinen/transperineaalinen ultraäänitutkimus tuottaa sagittaalisen näkymän lantion kaikista kolmesta osastosta ja tunnistaa laskeutuneen elimen (laskeutuneet elimet) ja vian laajuuden tavalla, joka korreloi hyvin POP-Q-luokituksen (Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q-luokitus) kanssa.(4) Standardi 2D-näkymä kuvaa häpylihaksen symphyysiä etupuolelta, virtsaputkea ja virtsarakon kaulaa, emätintä, kohdunkaulaa, peräsuolta ja peräaukon kanavaa. Vaakasuora viiva, joka ulottuu häpyluun symphyysin inferiorposteriorisesta reunasta, toimii vertailukohtana mittauksissa, jotka tehdään levossa ja maksimaalisessa valsalvassa.(5)
Magneettiresonanssikuvaus (MRI) tuottaa vastaavalla tavalla lantion keskiaggitaalisen näkymän sekä levossa että potilaan ollessa valsalvassa. Viittaus H-linja, M-linja, Organ prolase (HMO) -järjestelmään perustuu kolmeen anatomiseen linjaan suhteessa häpyliitokseen, takaraivoon ja peräsuoleen. Häpyluun symphyysistä kokkyxiin vedetty linja, pubococcygeaalinen linja (PCL), yhdistyy puborectaaliseen linjaan (H-linja) häpyluun symphyysin kohdalla. Kolmas linja – M-linja – yhdistää H-linjan peräsuolen pään ja kohtisuoraan PCL:ään muodostaen yhdeksänkymmenen asteen kolmion.(2) Suuremman resoluutionsa ansiosta magneettikuvauksen lisäetuna on lantionpohjan rentoutumisen arviointi mittaamalla lantion laskeutuminen (M-linja ≥2 cm) ja levator hiatus (H-linja ≥6 cm).(1)
Pubokervikaalisen faskian ja arcus tendineus -faskian vikojen ajatellaan aiheuttavan keski- ja lateraalisia vikoja anteriorisen lokeron sisällä.(13) Kuvantaminen voi olla korvaamatonta kirurgille preoperatiivisesti, sillä sen avulla voidaan visualisoida todelliset virtsarakon prolapsit ja virtsaputken asento, jolloin voidaan minimoida diagnoosin ohittamisen mahdollisuus, sillä usein rasitusinkontinenssi voi olla toissijainen muihin patologioihin, kuten virtsaputken hypermotiliteettiin, liittyen: virtsaputken laskeutuminen 20-30 mm:n syvyydelle valsalvassa ultraäänitutkimuksella.(5)
Kohdun prolapsi havaitaan yleensä helposti lantion tutkimuksessa, mutta tämän tapauksen kaltaisissa procidentia-tapauksissa samanaikaisten prolapsien diagnosointi on vaikeaa ilman röntgenkuvausta.(3,5)
Rektaalinen prolapsi on vaikeinta havaita fyysisessä tutkimuksessa, erityisesti naisilla, joilla on useita elimellisiä prolapseja, ja epähuomiossa ne kilpailevat emättimen kautta tunnusteltavasta tilasta.(3) Kuvantamisen avulla kliinikot pystyvät arvioimaan posteriorista osastoa pelkän lantion tutkimisen rajoja pidemmälle ja erottamaan toisistaan todelliset rektiokelat, perineaalisen hypermotiliteetin ja rektaalisen intususkeption.(5)
Ennen 3D-ultraäänen tuloa magneettikuvaus (MRI) oli kiistatta ylivoimainen lantionpohjan anatomisten vaihteluiden kuvantamisessa. Uudemmat ultraäänitutkimukset toistavat nyt samanlaisen näkymän lantionpohjasta, joka kykenee tunnistamaan levatorin ja sitä ympäröivän faskian trauman. 5) Ultraäänen etuna on aksiaalitason kallistaminen ja resoluution optimoiminen kiinnostavalla alueella. 5) Letvator hiatusta koskevissa tutkimuksissa on alettu luoda parametreja poikkeavuuksien määrittelyyn tässä näkymässä. Esimerkiksi yli 25 cm2 :n suuruinen paisuminen valsalvassa määritellään ”ilmapalloksi”(6) Tämän tekniikan hyödyllisyydellä on kuitenkin joitakin rajoituksia. Arvioinnit, jotka perustuvat levator hiatus -distenssin alueeseen, liittyvät vain anteriorisen lokeron prolapsiin, eivät posteriorisen lokeron prolapsiin.(11)
Tälle potilaalle tehtiin intraabdominaalinen ultraäänitutkimus fysikaalisen arvioinnin aikana, ja ehkä translabiaalinen ultraäänitutkimus olisi ollut aiheellinen posteriorisen lokeron prolapsin poissulkemiseksi. Lantion magneettikuvausta lykättiin kuitenkin seuraavista syistä: hänen metallisen reisiluuimplantinsa aiheuttamat häiriöt, tutkimuksen ei ole todettu olevan kliinistä tutkimusta parempi etu- ja keskuslokeron prolapsien havaitsemisessa (8) ja vähävaraisiin palveluihin käytettävissä olevien resurssien rajallisuus. Sen sijaan tilattiin IVP-tutkimus, koska epäiltiin virtsateiden patologiaa stressi-inkontinenssin seurauksena. Noin 20,6 prosentille potilaista, joilla on vaikea POP, kehittyy hoitamattomana hydronefroosi (21). IVP-löydöksissä todettiin vasemman munuaisen lievä hydronefroosi, joka oli seurausta virtsarakon laskeumasta ja leikkauksen jälkeisistä korjauksista, jotka sopivat yhteen potilaan moottoriajoneuvo-onnettomuushistorian kanssa (kuva 1). Tämän jälkeen tilattiin munuaisten ja lantion tietokonetomografia virtsa- ja lantion alueen löydösten tarkempaa tutkimista varten.
Hydronefroosi, virtsarakon laskeuma, kohdun prokidentia ja trauman jälkeiset lantion anatomiset muutokset varmistuivat kaikki tietokonetomografiassa (kuvat 2-4). Virtsatiet olivat avoimet, mikä viittaa vasemman virtsajohtimen lievään tukkeutumiseen ja hydronefroosin hitaaseen etenemiseen, minkä ansiosta potilas pystyi viivyttämään hoitoa useita vuosia kärsimättä pysyvistä munuaisvaurioista.
]
Kuva 1: IVP
]
]
Kuva 2: CT-topogrammi
]
Kuva 3: Aksiaalinen tietokonetomografia, joka osoittaa vasemmanpuoleisen hydronefroosin
]
Kuva 4: Aksiaalinen tietokonetomografia, jossa näkyy matalalla oleva virtsarakko
Tämä potilas on aiemmin epäonnistunut useissa pessariyrityksissä, ja siksi hän on erinomainen ehdokas kirurgiseen korjaukseen. Ponnistusinkontinenssin hoito sekä pessaarilla että sling-menetelmällä on osoittautunut tehokkaaksi keinoksi vähentää hydronefroosin vakavuutta potilailla, joilla on vaiheen 4 POP, ja on mahdollista, että se korjaantuu kokonaan.(15, 21) Tälle potilaalle tehdään todennäköisesti sling-menetelmä ja samanaikainen hysterektomia, joilla korjataan virtsarakon ja kohdun prokidentia.
Potilas ilmaisi ennen kotiuttamista kiinnostuksensa lopullista hoitoa kohtaan, ja hänelle varattiin aika urogynekologiseen tutkimukseen seuraavana päivänä. Hänen ainutlaatuisen leikkaushistoriansa ja varattoman asemansa vuoksi olisi resurssihakuista antaa urogynekologin selvittää magneettikuvauksen soveltuvuus tähän erityistapaukseen.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Raz S. Välilihan ja lantionpohjan magneettikuvaus. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Staattisen ja dynaamisen MR-kuvantamisen rooli lantionpohjan kirurgisissa toimintahäiriöissä Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Grading pelvic floor prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology 1999;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009..08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Rotu virtsainkontinenssin ja lantionpohjan prolapsin ennustajana. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Study of dynamic magnetic resonance imaging in diagnosis of pelvic organ prolapse Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior but not posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Lantionpohjan prolapsien dynaaminen MR-kuvantaminen: poikkeavuuksien kirjo. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatic pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a population-based, racially diverse cohort. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Alempien virtsateiden, peräsuolen ja lantionpohjan anatomia. In: Urogynekologia ja korjaava kirurgia, 3. painos, Walters, M, Karram, M (toim.), Mosby, Philadelphia 2007. s. 24.
16. Sung VW, Washington B, Raker CA. Naisten lantionpohjan häiriöihin liittyvän avohoidon kustannukset Yhdysvalloissa. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): lantionpohjan tukivikojen jakautuminen, kliininen määritelmä ja epidemiologinen tila. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M. Oireisen lantionpohjan prolapsin esiintyvyys ruotsalaisessa väestössä. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Ikään liittyvät lantionpohjan muutokset ja prolapsien riskitekijät postmenopausaalisilla naisilla. Menopause 2010; 17:204.
20. US Census Bureau. Yhdysvaltojen väliennusteet iän, sukupuolen, rodun ja latinalaisamerikkalaisen alkuperän mukaan, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Hydronefroosin esiintyvyys vaikeassa kohdun ja emättimen tai holvin prolapssissa Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.
.