heinäkuun 2010 numero
Verenpainetauti diabeteksessa – intensiivinen hoito voi olla riskialtista joillekin potilaille
Toimittaja: Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 S. 12
Painetauti, joka määritellään verenpaineeksi, joka on vähintään 140/90 mmHg, on yleisin sydän- ja makrovaskulaaristen sairauksien riskitekijä, sillä sitä esiintyy jopa 70 %:lla ensimmäisestä sydänkohtauksesta, ensimmäisestä aivohalvauksesta ja sydämen vajaatoimintapotilaista.1 Verenpainetautia sairastaa jopa 60 prosenttia diabeetikoista, ja se lisää merkittävästi sepelvaltimotautitapahtumien (esim. sydänkohtaus, sydämen vajaatoiminta) riskiä näillä henkilöillä.2 Sekä diabetesta että verenpainetautia sairastavilla henkilöillä on kaksi-neljä kertaa suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitautiin kuin ei-diabeetikoilla, joilla ei ole verenpainetautia.2
Monissa laajoissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että alhaisemmat keskimääräiset verenpainepitoisuudet pienentävät diabetesta sairastavilla henkilöillä sairastuvuutta ja kuolemantapauksia kardiovaskulaarisista sairauksista. Näiden tutkimusten tulokset ovat saaneet terveydenhuollon ammattilaiset asettamaan diabetesta ja verenpainetautia sairastaville potilaille alhaisemmat verenpainetavoitteet (alle tai yhtä suuri kuin 130/70 vs. alle tai yhtä suuri kuin 140/80 mmHg) kuin mitä suositellaan yleisväestölle.
Viimeaikaiset todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että saattaa olla olemassa kynnysarvo, jonka kohdalla intensiiviset pyrkimykset verenpaineen alentamiseen voivat itse asiassa lisätä sepelvaltimotautitapahtumien riskiä joillakin potilailla.
Aiemmat tutkimukset
Monissa tutkimuksissa on tutkittu keinoja vähentää sydäntautiriskiä sekä diabetesta sairastavilla että sitä sairastamattomilla väestöryhmillä. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) oli yksi ensimmäisistä tutkimuksista, joissa havaittiin merkittävä parannus sekä makro- että mikrovaskulaarisen sairauden riskissä osallistujilla, joiden keskimääräinen verenpaine laskettiin alle tai yhtä suureksi kuin 144/82 mmHg. UKPDS-tutkimuksessa jokainen 10 mmHg:n lasku keskimääräisessä systolisessa verenpaineessa vähensi kaikkien diabetekseen liittyvien komplikaatioiden riskiä 12 prosenttia ja sydäninfarktin riskiä 11 prosenttia.3
Hypertension Optimal Treatment -tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että optimaalisen hoitotuloksen saavuttaminen oli optimaalista osallistujille, joiden diastolinen verenpaine oli alle 80 mmHg.4 Maailman terveysjärjestön/International Society of Hypertension tekemä laaja meta-analyysi osoitti, että systolinen verenpaine oli vahvin ennustaja aivohalvauksen ja sepelvaltimotautitapahtumien määrän vähenemiselle.5
Nämä tutkimukset antavat näyttöä siitä, että diabetesta sairastavien henkilöiden tavoiteverenpaine, joka on enintään 130-140/80 mmHg, vähentää sydän- ja verisuonitautien määrää.
Miten matala on liian matala?
Historiallisesti diastolista verenpainetta on pidetty parhaana sydän- ja verisuonitautiriskin ennusteena verenpainetautia sairastavilla henkilöillä. Tämä paradigma alkoi kuitenkin muuttua noin 40 vuotta sitten, kun systolisesta verenpaineesta tuli hyväksytty riskin ennustaja. Nykyään jotkut tutkijat uskovat, että mittausten yhdistelmä – systolinen verenpaine, diastolinen verenpaine ja pulssipaine (systolisen verenpaineen ja diastolisen verenpaineen välinen numeerinen ero) – saattaa antaa täydellisemmän kuvan riskistä useammilla potilailla.
Vuonna 1997 Circulation-lehdessä julkaistussa artikkelissa Franklin ym. kirjoittivat, että ihmisten ikääntyessä systolinen verenpaine nousee vähitellen, kun taas diastolinen verenpaine alkaa laskea. Diastolisen verenpaineen lasku on osoitus valtimoiden lisääntyneestä jäykkyydestä, kun taas systolisen verenpaineen nousu on osoitus lisääntyneestä perifeerisestä verisuoniresistanssista ja sydämen kokonaistuotannosta.
Osherin ja Sternin pienessä havainnointitutkimuksessa, joka julkaistiin Diabetes Care -lehden helmikuun 2008 numerossa, tutkijat havaitsivat, että potilaiden hoitaminen tavoitteena olevaan alle 130 mmHg:n systoliseen verenpaineeseen johti diastolisen paineen samanaikaiseen alenemiseen alle tai yhtä suureen kuin 70 mmHg:n yli puolella osallistujista (146/257). Alhaisimman saavutetun diastolisen paineen omaavilla potilailla oli lähes kaksi kertaa useammin jo olemassa oleva iskeeminen sydänsairaus. Alhainen diastolinen paine liittyi myös vanhempaan ikään.
Osher ja Stern kommentoivat, että viimeaikaisissa tutkimuksissa, kuten Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial -tutkimuksessa, useat eri lääkehoidot auttoivat merkittävää osaa osallistujista saavuttamaan alle 130 mmHg:n systolisen verenpaineen tavoitteen. Keskimääräinen diastolinen verenpaine laski vastaavasti, ja keskimääräinen diastolinen verenpaine laski 80 mmHg:n puolivälistä 74 mmHg:iin. Kirjoittajien mukaan, jos keskimääräinen diastolinen verenpaine oli 74 mmHg, huomattavan monen tutkimukseen osallistuneen on täytynyt laskea yhden tai kaksi keskihajontaa tämän keskiarvon ylä- tai alapuolelle. Näin ollen jotkut osallistujat saavuttivat todennäköisesti 50-60 mmHg:n diastolisen verenpaineen, joka on alue, jolla on mahdollisesti vaarallisia seurauksia.
Diastolinen hypotensio on lisääntyneiden sepelvaltimotautitapahtumien riskitekijä erityisesti iäkkäillä aikuisilla. Alhainen diastolinen paine vähentää perfuusiota, valtimoveren siirtymistä koko mikroverisuonistossa kehon kudoksiin, mikä voi johtaa suurten elinten vaurioon tai vajaatoimintaan. Liiallinen diastolisen paineen alentaminen voi siksi olla vaarallista joillekin potilaille, kuten Framingham Heart Study ja International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) -tutkimuksessa kerätyt tiedot osoittavat. Näissä tutkimuksissa havaittiin, että sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktin riski kasvoi potilailla, joiden diastolinen paine oli matalampi. Framingham-tutkimuksessa havaittiin, että sepelvaltimotautitapahtumien riski kasvoi diastolisen paineen laskiessa millä tahansa yli 120 mmHg:n systolisen paineen tasolla.6 INVEST-tutkimuksen tutkijat havaitsivat, että ensimmäisen ei-kuolemaan johtaneen sydäninfarktin riski oli suurentunut potilailla, joiden diastolinen paine oli alle 70 mmHg.7
Tulevaisuudessa annettavat suositukset
Tuloksena näistä havainnoista saadaan todennäköisesti suositus, jonka mukaan diabetesta sairastaville potilailta vaaditaan yksilöllinen verenpainehoito ja -tavoitteet. Iäkkäät aikuispotilaat, joilla on diabetes ja/tai diabetesta ja sydänsairautta sairastavat potilaat, ovat todennäköisimpiä ehdokkaita, joille kehittyy matala diastolinen verenpaine useilla verenpainelääkkeillä. Iän, diastolisen verenpaineen, pulssipaineen ja jo olemassa olevan sydänsairauden huomioon ottaminen voi siksi kannustaa terveydenhuollon tarjoajia pyrkimään maltillisempaan verenpaineen alentamiseen sydäntapahtumien riskin pienentämiseksi näillä potilailla.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, on Pohjois-Arizonassa työskentelevä ravitsemusterapeutti.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association. Hypertension hoito diabetesta sairastavilla aikuisilla. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J ym. riskinarviointi ja hoitohyöty intensiivisesti hoidetuilla verenpainetautipotilailla hypertension Optimal Treatment (HOT) -tutkimuksessa. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Eri verenpainetta alentavien hoitomuotojen vaikutukset suuriin sydän- ja verisuonitapahtumiin: Satunnaistettujen tutkimusten prospektiivisesti suunniteltujen katsausten tulokset. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Onko pulssipaine hyödyllinen sepelvaltimotaudin riskin ennustamisessa? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: Voiko verenpaineen aggressiivinen alentaminen verenpainepotilailla, joilla on sepelvaltimotauti, olla vaarallista? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.