Contexte
Les urgentistes et autres cliniciens rencontrent fréquemment des patients se présentant avec des plaintes au niveau des tissus mous. Souvent, il y a une incertitude diagnostique quant à savoir si un patient a une cellulite, un abcès, ou les deux. Une étude observationnelle prospective menée par Tayal et al,1 a démontré que l’échographie au chevet du patient aidait à identifier et à différencier l’abcès de la cellulite, modifiant la prise en charge de la moitié des patients.
Anatomie
Les couches de tissus mous qui peuvent être visualisées par échographie comprennent l’épiderme/le derme, la couche sous-cutanée, le fascia, le muscle et l’os (figure 1).
L’épiderme et le derme sont indiscernables par échographie et apparaissent comme une seule couche mince et brillante. Sous l’épiderme et le derme, la couche sous-cutanée apparaît comme une couche sombre, qui représente la graisse et la couche brillante de tissu conjonctif. En profondeur, on trouve le fascia, qui est une couche linéaire claire. Sous le fascia, on peut voir les fascicules musculaires, qui apparaissent comme des stries claires dans un motif fibrillaire.
Préparation et technique
L’échographie des tissus mous doit être réalisée à l’aide d’une sonde linéaire à haute fréquence (5-12 MHz ou plus), car elle permet un balayage à plus haute résolution des structures superficielles. Pour les structures plus profondes, une sonde curviligne peut être utilisée à la place ; cependant, ces images auront une résolution plus faible.
Pour des raisons pratiques et de contrôle des infections, il est recommandé de recouvrir l’extrémité de la sonde d’un pansement barrière en tegaderm (figure 2). Les structures doivent être visualisées dans au moins deux plans (c’est-à-dire l’axe longitudinal et l’axe court).
Cellulite
La cellulite est une affection courante de la peau et des tissus mous, qui peut être visualisée assez facilement à l’échographie, bien que son aspect varie dans une certaine mesure selon la gravité. La cellulite précoce peut être subtile avec une échogénicité accrue de la peau et des couches adipeuses sous-cutanées. Lorsque la cellulite progresse, elle a l’aspect plus caractéristique de « pavés », zones d’îlots hyperéchogènes de lobules graisseux séparés par du liquide hypoéchogène (figure 3)
. Cette constatation, cependant, n’est pas spécifique à la cellulite seule, mais peut être observée dans d’autres conditions qui provoquent un gonflement interstitiel, comme l’insuffisance cardiaque congestive et l’œdème périphérique.
Abscès
Un abcès à l’échographie peut être visualisé comme une collection hypoéchogène dans l’espace sous-cutané (figure 4). Elle contient souvent du matériel d’échogénicité mixte, et il peut y avoir des septations internes dans l’abcès. Les kystes simples ont l’aspect d’une collection de liquide anéchogène. A l’échographie, un artefact de rehaussement acoustique postérieur peut être observé à la fois dans les abcès et les kystes.
Poser une petite pression vers le bas avec le transducteur linéaire sur l’abcès peut produire un tourbillon ou un mouvement dans la cavité de l’abcès, et a été officieusement appelé « pustalsis » (figure 5).
Ganglions lymphatiques
Il est parfois important et utile de faire la distinction entre un abcès et un ganglion lymphatique hypertrophié, notamment dans la région axillaire et l’aine. L’échographie peut également aider à différencier ces deux affections. Les ganglions lymphatiques ont un hile ou centre échogène, la périphérie du ganglion lymphatique apparaissant plus sombre. (Figure 6)
Si un flux de couleur est placé sur la zone, le flux sanguin dans le ganglion peut être vu. L’échographie peut éviter une incision inutile et une procédure de drainage chez un patient présentant une lymphadénopathie.
Conclusion
L’échographie au chevet du patient est un outil utile et facilement accessible pour confirmer le diagnostic et faciliter le traitement chez les patients présentant des plaintes des tissus mous, y compris la cellulite, l’abcès et la lymphadénopathie. Cette modalité est particulièrement utile pour identifier les structures vasculaires dans des zones telles que l’aisselle ou l’aine lorsque l’incision et le drainage sont indiqués, et peut également aider à éviter de confondre une hernie de la paroi abdominale avec un abcès.
Le Dr Meer est professeur adjoint et directeur de l’échographie d’urgence, département de médecine d’urgence, Emory University School of Medicine, Atlanta, Géorgie. Le Dr Taylor est professeur adjoint et directeur de la formation médicale postuniversitaire, département de médecine d’urgence, Emory University School of Medicine, Atlanta, Géorgie. Le Dr Beck est professeur adjoint au département de médecine d’urgence de l’école de médecine de l’université Emory, à Atlanta, en Géorgie.