Abstrait et introduction
Contexte : L’érythème migrateur nécrolytique (EMN) est un état cutané caractéristique observé en présence d’un glucagonome pancréatique. La présence de l’EMN en l’absence de tumeur pancréatique a été appelée le syndrome du pseudoglucagome. Dans ce cas, l’ENM est souvent associé à des conditions telles qu’une maladie du foie, une maladie inflammatoire de l’intestin, une pancréatite, des troubles de malabsorption (par exemple, la sprue cœliaque) et d’autres malignités. Il existe de nombreuses théories sur la pathogénie de la NME, qui comprennent l’action directe du glucagon dans l’induction de la nécrolyse cutanée, la carence en protéines épidermiques et la nécrolyse induites par l’hypoaminoacidémie, une carence nutritionnelle ou métabolique en zinc ou en acides gras essentiels, une maladie du foie, l’induction par le glucagon de médiateurs inflammatoires, une substance sécrétée par les tumeurs pancréatiques et autres tumeurs viscérales associées à la NME, et une malabsorption généralisée.
Objectif : Présenter une revue de la littérature sur la présentation clinique, l’étiologie, la pathogenèse et le traitement de la NME.
Design : Revue de la littérature sur la NME survenant chez des patients avec et sans glucagonome pancréatique.
Méthodes : Nous avons effectué une revue PubMed de la littérature sur l’étiologie et la pathogénie de la NME afin d’identifier les rapports de cas et les revues publiées dans la littérature de médecine interne et de dermatologie.
Résultats : Notre revue de la littérature englobe 17 rapports de cas primaires et revues de la littérature publiés dans la littérature dermatologique et de médecine interne sur la NME chez les patients avec et sans glucagonome pancréatique. Bien que nous n’ayons pas trouvé de consensus clair parmi les investigateurs sur une pathogénie universellement acceptée pour la NME, nous avons identifié 4 catégories principales de mécanismes étiologiques/pathogéniques pour la NME (excès de glucagon, déficiences nutritionnelles, médiateurs inflammatoires et maladie du foie) qui ont été discutés par de nombreux investigateurs et validés par des preuves cliniques et scientifiques.
Conclusion : La pathogenèse et le traitement exacts de la NME restent mal définis malgré les nombreux rapports de cas et études sur la NME dans la littérature. Les nombreuses maladies systémiques et carences nutritionnelles qui ont été trouvées associées à la NME suggèrent un modèle multifactoriel pour la pathogenèse de la maladie. Le mécanisme le plus complet postulé pour la NEM implique une combinaison de carences en zinc, en acides aminés et en acides gras (résultant d’une grande variété de causes, telles qu’une insuffisance alimentaire, des syndromes de malabsorption, une maladie du foie, des niveaux élevés de glucagon et des troubles du métabolisme) qui contribue à une inflammation accrue de l’épiderme en réponse à un traumatisme et à la nécrolyse observée dans la NEM. L’importance d’acquérir une compréhension de l’étiologie et de la pathogénie de la NME réside dans le fait qu’il n’existe pas de mécanisme de pathogénie universellement accepté pour la NME, et que le seul traitement rapporté pour résoudre l’éruption cutanée chez ces patients est d’identifier et de traiter de manière adéquate la condition systémique associée sous-jacente ou la carence nutritionnelle.
L’érythème migrateur nécrolytique (EMN) a été décrit pour la première fois par Becker et ses collègues en 1942 chez une femme atteinte d’une tumeur à cellules alpha du pancréas avec un taux sérique élevé de glucagon et une hypoaminoacidémie importante. Par la suite, en 1966, le potentiel hyperglycémique du néoplasme a été identifié et le glucagon a été découvert à des niveaux élevés dans le néoplasme. En 1979, Mallinson et ses collaborateurs ont inventé le terme de syndrome du glucagon pour décrire cette tumeur pancréatique à cellules alpha et l’éruption cutanée caractéristique qui lui est associée, le NME. Cette éruption caractéristique est diagnostiquée à la fois cliniquement, comme une plaque érythémateuse squameuse et douloureuse, et histologiquement, par une parakératose avec perte de la couche granuleuse, nécrose et séparation de l’épiderme supérieur avec vacuolisation des kératinocytes, kératinocytes dyskératosiques, et des neutrophiles dans l’épiderme supérieur (voir Figure 1). Décrites à l’origine uniquement en association avec des glucagonomes, les caractéristiques cliniques et histologiques de la NME ont également été observées en l’absence de tumeur pancréatique, ce qui a été décrit comme le syndrome de pseudoglucagonomie. Le pseudoglucagonoma est généralement observé en association avec des troubles de malabsorption intestinale (par exemple, la sprue cœliaque), une cirrhose, une maladie intestinale inflammatoire, une pancréatite et des tumeurs malignes (autres que pancréatiques). Il est intéressant de noter que les niveaux de glucagon chez ces patients sont aussi souvent élevés. Dans une étude, 48 % des patients atteints du syndrome de pseudoglucagonomie présentaient des taux sériques élevés de glucagon, allant de 247 à 1300 pg/mL, alors que les taux sériques normaux de glucagon se situent entre 50 et 150 pg/mL. Cependant, les taux de glucagon dans le syndrome de pseudoglucagonomie ne sont généralement pas élevés dans la même proportion que celle observée dans les glucagonomes. L’éruption cutanée de la NME dans le syndrome du pseudoglucagome est cliniquement et histologiquement identique à celle des patients atteints de glucagonomes. Le syndrome de pseudoglucagonomie est souvent observé chez les patients présentant des carences nutritionnelles et/ou une maladie du foie. Dans une étude portant sur 21 patients atteints du syndrome du pseudoglucagome, les taux sériques de zinc étaient faibles chez 37 % des patients et les tests de la fonction hépatique étaient élevés chez 38 % d’entre eux. Ainsi, il pourrait y avoir une origine pathogénique similaire des lésions cutanées dans les syndromes de pseudoglucagonomie et de glucagonomie en termes de taux élevés de glucagon et/ou d’un trouble de carence nutritionnelle/malabsorption.
Histologie de l’érythème migrateur nécrolytique (EMN) révélant une parakératose, la perte de la couche granuleuse, la nécrose et la séparation de l’épiderme supérieur avec vacuolisation des kératinocytes, kératinocytes dyskératosiques et neutrophiles dans l’épiderme supérieur. Réimprimé avec la permission de Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol II. 6th ed. New York : McGraw-Hill ; 2003:1972. Fig 184-8 A et B.
Les caractéristiques cliniques de la NME comprennent des vagues d’érythème irrégulier dans lesquelles une bulle centrale se développe, s’érode ensuite et devient croûteuse. Les lésions vont et viennent pendant environ 10 jours, commençant par une plaque érythémateuse qui se boursoufle au centre, s’érode, puis se recroqueville et guérit avec une hyperpigmentation. Les lésions sont typiquement très prurigineuses avec des plaques annulaires douloureuses qui montrent une confluence, et il y a une prédilection pour les zones soumises à une plus grande pression et friction, c’est-à-dire le périnée, les fesses, l’aine, l’abdomen inférieur et les membres inférieurs (voir figures 2 et 3). Les lésions suivent aussi souvent une distribution périorificielle. La chéilite angulaire, la glossite et la stomatite sont également fréquemment retrouvées dans la NME.
NME avec plaques érythémateuses annulaires, vésicules et érosions impliquant toute la zone périnéale. Réimprimé avec la permission de Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol II. 6th ed. New York : McGraw-Hill ; 2003:1972. Fig 184-8 A et B.
Vue rapprochée d’une plaque annulaire présentant une NEM. Réimprimé avec la permission de Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Vol II. 6th ed. New York : McGraw-Hill ; 2003:1972. Fig 184-8 A et B.
Depuis 1942, moins de 200 cas de NEM ont été rapportés dans le monde dans la littérature. La prévalence est égale chez les femmes et les hommes, et la tranche d’âge la plus fréquente est celle des 50-59 ans. Chez les patients présentant des glucagonomes associés, au moins 50 % des tumeurs sont métastatiques au moment du diagnostic. Une étude portant sur 21 patients atteints du syndrome du glucagonoma a rapporté un décès lié à la tumeur chez 9 des 21 patients, en moyenne 4,9 ans après le diagnostic. Les caractéristiques cliniques associées au syndrome du glucagonoma comprennent une tumeur à cellules alpha du pancréas, une hyperglucagonémie, une intolérance au glucose, une anémie normochrome/normocytaire, une diarrhée, un malaise, une perte de poids, une thrombose veineuse et des caractéristiques neuropsychiatriques.
Il existe de nombreuses théories sur la pathogenèse de la NME qui expliquent les associations avec les glucagonomes ainsi qu’avec les maladies communément associées au syndrome de pseudoglucagonomie, comme diverses carences nutritionnelles, les syndromes de malabsorption, les conditions auto-immunes et les maladies du foie. Certaines de ces hypothèses incluent l’action directe du glucagon dans l’induction de la nécrolyse cutanée, la carence en protéines épidermiques et la nécrolyse induites par l’hypoaminoacidémie, une carence nutritionnelle ou métabolique en zinc ou en acides gras essentiels, une maladie du foie, l’induction par le glucagon de médiateurs inflammatoires (qui sont des dérivés de l’acide arachidonique), une substance sécrétée par les tumeurs pancréatiques et autres tumeurs viscérales associées au NME (en plus du glucagon), et une malabsorption généralisée.