Généralités
Seule la plus petite dose nécessaire au soulagement efficace de la crise angineuse aiguë doit être utilisée. Un usage excessif peut conduire au développement d’une tolérance. Les comprimés de Nitrostat sont destinés à une administration sublinguale ou buccale et ne doivent pas être avalés. Une hypotension sévère, notamment en position debout, peut survenir avec de faibles doses de nitroglycérine. Ce médicament doit donc être utilisé avec prudence chez les patients qui peuvent présenter une déplétion volumique ou qui, pour une raison quelconque, sont déjà hypotendus. L’hypotension induite par la nitroglycérine peut s’accompagner d’une bradycardie paradoxale et d’une augmentation de l’angine de poitrine. Le traitement par les nitrates peut aggraver l’angine de poitrine causée par la cardiomyopathie hypertrophique. Au fur et à mesure que la tolérance aux autres formes de nitroglycérine se développe, les effets de la nitroglycérine sublinguale sur la tolérance à l’effort, bien que toujours observables, sont atténués. Chez les travailleurs industriels qui ont été exposés à long terme à des doses inconnues (vraisemblablement élevées) de nitrates organiques, la tolérance se produit rarement. Des douleurs thoraciques, des infarctus aigus du myocarde et même des morts subites sont survenus lors du retrait temporaire des nitrates chez ces travailleurs, démontrant l’existence d’une véritable dépendance physique. Plusieurs essais cliniques sur les timbres ou les perfusions de nitroglycérine chez des patients souffrant d’angine de poitrine ont évalué des régimes qui incorporaient un intervalle sans nitrate de 10 à 12 heures. Dans certains de ces essais, une augmentation de la fréquence des crises angineuses pendant l’intervalle sans nitrate a été observée chez un petit nombre de patients. Dans un essai, les patients avaient une tolérance à l’effort réduite à la fin de l’intervalle sans nitrate. Un rebond hémodynamique n’a été observé que rarement ; d’autre part, peu d’études étaient conçues de telle sorte que le rebond, s’il s’était produit, aurait été détecté. La tolérance au nitrate résultant de l’administration de nitroglycérine sublinguale est probablement possible, mais seulement chez les patients qui maintiennent des taux de nitrate élevés en continu pendant plus de 10 ou 12 heures par jour. Une telle utilisation de la nitroglycérine sublinguale impliquerait l’administration de dizaines de comprimés par jour et n’est pas recommandée.
Le médicament doit être interrompu en cas de trouble de la vision ou d’assèchement de la bouche. Un dosage excessif de nitroglycérine peut produire de graves maux de tête.
Information pour les patients
Si possible, les patients doivent s’asseoir lorsqu’ils prennent des comprimés de Nitrostat. Cela élimine la possibilité de tomber en raison d’étourdissements ou de vertiges. La nitroglycérine peut produire une sensation de brûlure ou de picotement lorsqu’elle est administrée par voie sublinguale ; cependant, la capacité à produire une sensation de brûlure ou de picotement ne doit pas être considérée comme une méthode fiable pour déterminer la puissance des comprimés.
Des maux de tête peuvent parfois accompagner le traitement par la nitroglycérine. Chez les patients qui en souffrent, les maux de tête peuvent être un marqueur de l’activité du médicament. Le traitement par la nitroglycérine peut être associé à une sensation de tête légère en position debout, en particulier juste après s’être levé d’une position allongée ou assise. Cet effet peut être plus fréquent chez les patients qui ont également consommé de l’alcool. La nitroglycérine doit être conservée dans le récipient en verre d’origine, hermétiquement fermé.
Interactions médicamenteuses
Les patients recevant des médicaments antihypertenseurs, des bêtabloquants ou des phénothiazines et des dérivés nitrés doivent être surveillés afin de détecter d’éventuels effets hypotenseurs additifs. Une hypotension orthostatique marquée a été rapportée lors de l’utilisation concomitante d’inhibiteurs calciques et de nitrates organiques. L’utilisation concomitante de dérivés nitrés et d’alcool peut provoquer une hypotension. Les effets vasodilatateurs et hémodynamiques de la nitroglycérine peuvent être renforcés par l’administration concomitante d’aspirine. L’administration intraveineuse de nitroglycérine diminue l’effet thrombolytique de l’alteplase. Par conséquent, la prudence s’impose chez les patients recevant de la nitroglycérine sublinguale pendant le traitement par l’alteplase. La nitroglycérine intraveineuse réduit l’effet anticoagulant de l’héparine et le temps de céphaline activé (TCA) doit être surveillé chez les patients recevant de l’héparine et de la nitroglycérine intraveineuse. On ne sait pas si cet effet se produit après l’administration de doses uniques de nitroglycérine sublinguale. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, désipramine, doxépine, autres) et les médicaments anticholinergiques peuvent provoquer une sécheresse de la bouche et une diminution des sécrétions salivaires. Cela peut rendre difficile la dissolution de la nitroglycérine sublinguale. L’augmentation de la salivation avec du chewing-gum ou des produits de salive artificielle peut s’avérer utile pour faciliter la dissolution de la nitroglycérine sublinguale.
L’administration orale de nitroglycérine diminue nettement le métabolisme de premier passage de la dihydroergotamine et augmente ensuite sa biodisponibilité orale. L’ergotamine est connue pour précipiter l’angine de poitrine. Par conséquent, les patients recevant de la nitroglycérine sublinguale doivent éviter l’ergotamine et les médicaments apparentés ou être surveillés pour détecter les symptômes de l’ergotisme si cela n’est pas possible. L’administration de nitroglycérine est contre-indiquée chez les patients qui utilisent le Viagra (citrate de sildénafil). Il a été démontré que le Viagra potentialise les effets hypotenseurs des nitrates organiques.
Une diminution de l’effet thérapeutique de la nitroglycérine sublinguale peut résulter de l’utilisation de nitrates à longue durée d’action.
Interactions médicamenteuses/essais de laboratoire
Les nitrates peuvent interférer avec la réaction colorée de Zlatkis-Zak entraînant un faux rapport de diminution du cholestérol sérique.
Carcinogenèse, mutagenèse, altération de la fertilité
Des études de cancérogenèse animale avec la nitroglycérine administrée par voie sublinguale n’ont pas été réalisées. Des rats recevant jusqu’à 434 mg/kg/jour de nitroglycérine alimentaire pendant 2 ans ont développé des modifications fibrotiques et néoplasiques liées à la dose dans le foie, y compris des carcinomes, et des tumeurs à cellules interstitielles dans les testicules. À forte dose, l’incidence des carcinomes hépatocellulaires était de 48 % chez les mâles et de 33 % chez les femelles, contre 0 % chez les témoins non traités. L’incidence des tumeurs testiculaires était de 52 % contre 8 % chez les témoins. L’administration alimentaire à vie de nitroglycérine jusqu’à 1058 mg/kg/jour n’a pas été tumorigène chez les souris. La nitroglycérine s’est révélée faiblement mutagène dans les tests d’Ames effectués dans deux laboratoires différents. Néanmoins, il n’y a pas eu de preuve de mutagénicité dans un test de létalité dominante in vivo avec des rats mâles traités avec des doses allant jusqu’à environ 363 mg/kg/jour, PO, ou dans des tests cytogénétiques ex vivo dans des tissus de rat et de chien. Dans une étude de reproduction sur 3 générations, des rats ont reçu de la nitroglycérine alimentaire à des doses allant jusqu’à environ 434 mg/kg/jour pendant 6 mois avant l’accouplement de la génération F0, le traitement se poursuivant sur les générations successives F1 et F2. La dose élevée a été associée à une diminution de la prise alimentaire et du gain de poids corporel chez les deux sexes à tous les accouplements. Aucun effet spécifique sur la fertilité de la génération F0 n’a été observé. L’infertilité observée dans les générations suivantes a toutefois été attribuée à une augmentation du tissu cellulaire interstitiel et de l’aspermatogenèse chez les mâles ayant reçu la dose élevée. Dans cette étude sur 3 générations, il n’y a pas eu de preuve évidente de tératogénicité.
Catégorie de grossesse C
Des études de reproduction animale et de tératogénicité n’ont pas été menées avec les comprimés sublinguaux de nitroglycérine. Des études de tératologie chez le rat et le lapin ont cependant été menées avec la pommade de nitroglycérine appliquée par voie topique à des doses allant jusqu’à 80 mg/kg/jour et 240 mg/kg/jour, respectivement. Aucun effet toxique sur les mères ou les fœtus n’a été observé à aucune des doses testées. Il n’existe pas d’études adéquates et bien contrôlées chez la femme enceinte. La nitroglycérine ne doit être administrée à une femme enceinte que si elle est clairement nécessaire.
Mères allaitantes
On ne sait pas si la nitroglycérine est excrétée dans le lait maternel. Comme de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, la prudence est de mise lorsque la nitroglycérine est administrée à une femme qui allaite.
Utilisation pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de la nitroglycérine chez les patients pédiatriques n’ont pas été établies.
Utilisation gériatrique
Les études cliniques de Nitrostat n’ont pas inclus un nombre suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour déterminer s’ils répondent différemment des sujets plus jeunes. D’autres expériences cliniques rapportées n’ont pas identifié de différences de réponses entre les personnes âgées et les patients plus jeunes. En général, la sélection de la dose pour un patient âgé doit être prudente, en commençant habituellement par l’extrémité inférieure de la gamme posologique, reflétant la plus grande fréquence de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, et de maladie concomitante ou d’autres traitements médicamenteux.
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