Évaluation et gestion du ptosis unilatéral et évitement du ptosis controlatéral

Abstract

Traiter un ptosis unilatéral peut être un défi et une évaluation préopératoire correcte peut aider à prévenir des résultats inattendus sur la paupière controlatérale. L’évaluation préopératoire doit inclure le test de la loi de Hering, qui reste utile pour comprendre le phénomène de rétraction de la paupière controlatérale induite dans le contexte du ptosis. Environ 10 à 20 % des patients présentant un ptosis unilatéral ont un certain degré de rétraction induite dans la paupière controlatérale lors de l’évaluation clinique. Lorsque le test de Hering est positif lors de l’examen préopératoire, le chirurgien doit envisager une intervention pour un ptosis bilatéral. L’approche chirurgicale du ptosis unilatéral dépend de la gravité du ptosis et de son étiologie, et le chirurgien doit savoir quelle procédure est la plus susceptible de fournir le meilleur résultat dans les cas sélectionnés.

L’obtention d’une hauteur et d’une symétrie optimales peut être difficile dans la chirurgie du ptosis et la gestion du ptosis unilatéral de la paupière supérieure peut être très difficile. L’étiologie du ptosis unilatéral est essentiellement similaire aux cas bilatéraux ; cependant, l’attention chirurgicale est concentrée sur une seule paupière plutôt que sur les deux. Par conséquent, il existe un risque accru d’asymétrie postopératoire entre les deux paupières. Une évaluation préopératoire adéquate peut potentiellement diminuer ces résultats.1,2

Les patients atteints de ptosis présentent une position anormalement basse de la paupière supérieure, qui peut être congénitale ou acquise. Dans les cas acquis, les patients se plaignent souvent d’une apparence fatiguée et, lorsque l’affection est suffisamment importante, de déficits dans leur champ visuel supérieur. Pour compenser cela, les patients peuvent élever la position de leur menton ou contracter leur muscle frontalis pour élever la position de leur front (figure 1). La position des paupières est principalement contrôlée par les effets du complexe musculaire releveur, qui est innervé par le nerf oculomoteur. Le muscle Mueller joue un petit rôle en fournissant une innervation sympathique à la position de la paupière.

Il existe différentes causes de ptosis, notamment congénitale, aponévrotique, neurogène, myogénique et mécanique. Le ptosis congénital correspond à un échec de la migration neuronale au sein du complexe musculaire releveur. En raison de cet échec, des tissus fibreux et adipeux sont présents dans le ventre du muscle (plutôt que des fibres musculaires normales), ce qui diminue la capacité du lévatorien à se contracter et à se détendre. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, avec une sévérité variable. Les cas légers présentent une fonction lévatorienne raisonnable, tandis que les cas graves présentent une fonction lévatorienne très faible et un pli de paupière absent. Étant donné l’incapacité inhérente du muscle releveur à se détendre, le ptosis s’améliore lors de la descente du regard. Avant toute évaluation chirurgicale, ces patients doivent être évalués pour une amblyopie par un ophtalmologiste.

La ptose aponévrotique est également appelée ptose involutive. C’est le type de ptose le plus courant et il est généralement observé chez les patients âgés. Il est le résultat d’une désinsertion ou d’une déhiscence de l’aponévrose du releveur à partir de son insertion distale dans la paupière. Elle survient le plus souvent chez les personnes âgées comme un trouble involutif ou se présente après une chirurgie oculaire, souvent appelée ptose post-cataracte. Bien que moins fréquente chez les jeunes patients, la ptose aponévrotique est associée au port de lentilles de contact, aux traumatismes oculaires, à la chirurgie oculaire et aux infections périoculaires. Le port de lentilles de contact rigides est plus fortement associé à la ptose acquise que le port de lentilles de contact souples.3 La ptose aponévrotique peut se présenter de manière bilatérale ou unilatérale. Les patients présentent généralement une fonction normale des lévateurs. Cependant, le pli de la paupière supérieure est généralement élevé en raison de la désinsertion ou de la déhiscence du lévateur.

Le ptosis neurogène est un défaut d’innervation dû à une paralysie du nerf oculomoteur. Les patients auront une ptose complète sans fonction de levage. L’œil ipsilatéral présentera également une exotropie (strabisme dévié vers l’extérieur) avec des déficits ultérieurs en adduction, élévation et dépression. Les patients présentant un ptosis neurogène doivent être évalués par un ophtalmologiste pour en déterminer l’étiologie, qui peut inclure des anévrismes du système nerveux central (SNC), le diabète, l’hypertension ou un traumatisme.

Le ptosis myogène est observé dans les défauts au sein de la jonction neuromusculaire ou du complexe musculaire lévateur ; il peut être dû à une myasthénie ou à une dystrophie musculaire. La ptose mécanique résulte des effets de la masse gravitaire ou de la contraction d’une cicatrice.

La loi de Hering et la ptose unilatérale

La loi de correspondance motrice de Hering a été appliquée aux changements de position de la paupière controlatérale après une chirurgie de la ptose unilatérale.2,4 Les muscles releveurs sont des muscles jougs, ce qui leur permet de travailler en synchronisation les uns avec les autres. Par conséquent, l’entrée afférente d’une paupière peut affecter la position des deux paupières. Dans les cas de ptose des paupières causant des défauts du champ visuel supérieur, l’entrée afférente augmente l’innervation des deux paupières dans le but de réduire la ptose. Les patients compensent souvent par une élévation de la position de leurs sourcils, dans le but de recruter la fonction du muscle frontal pour aider à élever la position finale de la paupière (Figure 4).5 De même, en cas de ptose unilatéral de la paupière supérieure, la paupière supérieure controlatérale peut présenter une pseudoretraction (Figure 5). Dans de tels cas, la paupière ptosée peut en fait sembler en position normale, alors que la paupière controlatérale repose plus haut en raison de la loi de Hering.

Chez les patients dont l’évaluation préopératoire est inadéquate, la paupière controlatérale non opérée peut se retrouver plus ptotique après une réparation unilatérale du ptosis. La paupière qui était ptotique en préopératoire maintient une position normale de la paupière et il y a une diminution de l’entrée afférente de cette paupière, ce qui entraîne une élévation du front. Par conséquent, la paupière controlatérale conserve une position plus basse, ce qui entraîne une asymétrie entre les deux paupières (figure 6). Pour obtenir des résultats optimaux dans le traitement du ptosis unilatéral, le chirurgien doit procéder à une évaluation préopératoire approfondie, qui comprend le démasquage de la pseudo-traction.

Unmasking Pseudoretraction

Des études antérieures ont suggéré qu’environ 10 % à 20 % des patients atteints de ptosis unilatéral présentent un certain degré de rétraction induite lors de l’évaluation clinique de la paupière « normale » controlatérale.1,2,6 Dans la plupart des cas, l’effet est subtil et la paupière controlatérale semble en fait « normale ». Bien que plus rare, l’élévation induite peut parfois être suffisante pour produire une rétraction de la paupière au-dessus du limbe supérieur de l’œil.

Plusieurs tests peuvent être effectués pour démasquer la pseudo-rétraction et identifier si le patient présente un ptosis bilatéral plutôt qu’un ptosis unilatéral. Ces tests permettent d’anticiper cette possibilité et peuvent prévenir un résultat postopératoire indésirable. L’occlusion de l’œil ptotique, l’élévation manuelle de l’œil ptotique et le test à la phényléphrine sont différentes méthodes qui peuvent être employées pour identifier la pseudo-rétraction de la paupière controlatérale. Elles ont toutes été rapportées comme étant efficaces pour démasquer le ptosis controlatéral4,7-9 ; néanmoins, une étude a comparé les trois méthodes et a suggéré un taux de réussite plus élevé avec le test d’élévation manuelle. Le test à la phényléphrine peut toutefois être plus sensible dans les cas de ptose légère et constitue une méthode complémentaire intéressante à l’élévation manuelle dans de tels cas.2

En général, la position de la paupière (MRD) est mesurée après avoir effectué l’un des tests décrits. Une diminution de 1 mm ou plus de la position de la paupière controlatérale est considérée comme un test positif. Dans ce cas, le patient doit être informé de la probabilité accrue de ptose postopératoire dans l’œil controlatéral et le chirurgien doit envisager une chirurgie bilatérale du ptosis. Néanmoins, une expérience anecdotique et une étude récente ont montré que, malgré un test de Hering négatif, certaines personnes peuvent tout de même développer une diminution postopératoire de leur DRM et un ptosis qui en résulte.4,7-9 Malheureusement, les identifiants qui peuvent prédisposer les patients à ce scénario sont incertains et les patients présentant une ptose unilatérale avec un test de Hering négatif doivent également être conseillés sur la possibilité d’une ptose controlatérale postopératoire.

Occlusion de l’œil

Une brève occlusion de la paupière ptotique est réalisée soit en scotchant la paupière fermée, soit en la patchant pendant au moins 15 secondes. Cette technique s’est avérée être la moins sensible parmi les tests décrits.2 Bien qu’elle soit encombrante et non pratique dans le cadre clinique, un patch prolongé de l’œil peut être plus sensible pour détecter ce phénomène.

Soulèvement manuel de l’œil ptotique

Le soulèvement manuel de la paupière ptotique (avec le doigt de l’examinateur ou un applicateur en coton) reste le test le plus sensible pour identifier le ptosis controlatéral. Si l’examinateur soulève manuellement la paupière ptotique jusqu’au limbe supérieur, le patient peut continuer à fixer l’œil, mais il n’est plus nécessaire d’appliquer une innervation excessive aux deux paupières pour tenter de réduire le ptosis. En conséquence, la paupière controlatérale revient à sa position normale après quelques secondes. Une fois que la paupière élevée manuellement est ensuite relâchée, l’entrée afférente est à nouveau augmentée aux deux paupières et entraîne une augmentation de la position de la paupière de l’œil controlatéral.

Test de phényléphrine

Une solution ophtalmique de chlorhydrate de phényléphrine à 2,5% est instillée dans l’œil ptosé. La position des paupières est évaluée 10 minutes après l’instillation de la goutte. La phényléphrine élève pharmacologiquement la paupière en stimulant le muscle de Mueller, qui est un muscle élévateur de la paupière supérieure innervé sympathiquement. Bien qu’il ne soit pas aussi sensible que le test d’élévation manuelle, le test à la phényléphrine est encore largement appliqué et peut être plus sensible dans les cas légers de ptosis en raison du soulèvement soutenu qu’il procure.

Dominance oculaire et sa relation avec le ptosis

Bien qu’il ne soit pas impératif d’évaluer la dominance oculaire (c’est-à-dire quel œil un patient privilégie lorsqu’il regarde un objet), des études ont montré que les yeux non dominants ont un taux plus élevé de ptosis. De plus, la ptose de l’œil dominant est plus susceptible d’être associée à une élévation induite de la paupière controlatérale.2 La dominance oculaire peut être déterminée par différentes techniques. Nous préférons une variante du test de Scobee.10 En bref, ce test est administré pour déterminer quel œil le patient privilégie pendant la fixation binoculaire sur une cible. Pendant que le patient est invité à se concentrer sur une cible de fixation située à 6 mètres, il lui est également demandé de soulever des deux mains un carton avec un trou d’un centimètre en son centre. Le patient est ensuite invité à trouver la cible avec un œil fermé. Cette opération est répétée deux fois pour confirmation. La plupart des patients préféreront systématiquement le même œil à toutes les tentatives.

Management

L’approche chirurgicale du ptosis unilatéral dépend de sa sévérité et de son étiologie. Les patients présentant un ptosis sévère avec une mauvaise fonction des lévateurs devront être traités par une procédure de fronde frontale. La résection des lévateurs par une approche antérieure (transcutanée) est indiquée dans les cas de fonction lévatorienne moyenne à bonne (au moins 5 mm de fonction lévatorienne). Les patients présentant une fonction lévatorienne raisonnablement bonne ou excellente peuvent être traités soit par une approche postérieure, soit par une réparation de l’aponévrose antérieure.11

Le ptosis congénital doit généralement être pris en charge précocement si l’amblyopie est un problème, en particulier dans les cas unilatéraux. En fonction de la fonction des lévateurs, différentes procédures peuvent corriger efficacement le ptosis. Une fonction lévatorienne médiocre (<4 mm) nécessitera une procédure d’écharpe frontale,12 tandis qu’une fonction lévatorienne moyenne (>4 mm) peut être corrigée par une résection lévatorienne.13

Pour le ptosis aponévrotique, plusieurs options sont disponibles, selon la gravité du ptosis. Par exemple, une approche postérieure (par exemple, la procédure de Fasanella-Servat ou la résection de Müller-conjonctival) peut corriger les cas légers. Une approche antérieure avec réinsertion ou avancement du complexe musculaire releveur peut également être réalisée.14 Diverses modifications de l’approche antérieure traditionnelle ont été décrites récemment, comme une approche antérieure à petite incision15 et une technique d’approche antérieure en trois étapes qui peut être réalisée sous anesthésie générale avec une bonne précision.16

Malgré ces directives, c’est généralement la préférence du chirurgien qui détermine la meilleure procédure. Nous recommandons de pratiquer l’intervention de Fasanella-Servat dans les cas légers à modérés de ptose. Nous avons constaté qu’il s’agit d’une opération extrêmement prévisible qui ne nécessite pas la coopération du patient et qui peut être réalisée sous anesthésie générale en combinaison avec d’autres procédures esthétiques. En outre, elle est exempte de complications majeures et permet la capacité unique d’ajuster la position et le contour de la paupière en postopératoire.17 Les autres avantages comprennent une chirurgie efficace avec une dissection minimale des tissus et un temps de récupération postopératoire relativement rapide.

L’intervention de Fasanella-Servat

Une anesthésie locale de lidocaïne à 2% avec 1/100 000 unités d’épinéphrine est administrée pour infiltrer par voie sous-cutanée la peau de la paupière supérieure. Les patients peuvent recevoir une sédation intraveineuse contrôlée ou une anesthésie générale. Une fois les écrans de protection de la cornée placés, une incision typique de blépharoplastie est pratiquée le long du pli de la paupière supérieure à l’aide d’une lame n° 15. Une résection conservatrice de la peau et du muscle orbicularis oculi préseptal peut être effectuée en cas de dermatochalasis, suivie d’une ouverture du septum orbital et d’un remodelage de la graisse orbitaire médiane et centrale. La paupière supérieure est ensuite retournée (figure 7) et deux pinces hémostatiques incurvées et symétriques sont placées de la pointe à la pointe pour une résection tarsoconjonctivale de 2, 4 ou 6 mm, correspondant à l’importance du lifting nécessaire (1, 2 ou 3 mm, respectivement ; figure 8). On veille à ce que la partie centrale de la paupière corresponde à la plus grande quantité de résection tarsale. Une suture en nylon 5-0 est passée à travers la partie centrale de la plaie de la paupière et inclinée latéralement pour sortir juste sous les pinces le long de la face postérieure de la paupière (Figure 9). La suture est ensuite passée sous les hémostatiques en courant, de façon enterrée, de latéral à médial. Chaque sortie d’un passage est considérée comme le point d’entrée du passage suivant, enterrant ainsi toutes les boucles de la suture (Figure 10). Une fois que la suture a été passée sous toute la longueur des deux pinces, une lame n° 15 est utilisée pour une résection tarsoconjonctivale du tissu distal par rapport aux pinces (Figure 11). Les hémostatiques servent de guides pour la lame n° 15, afin de retirer en toute sécurité la quantité de tissu souhaitée tout en protégeant la suture en cours. Le nylon 5-0 est ensuite passé à partir de l’aspect postérieur et médial du tarse et incliné pour sortir juste à côté du bras opposé de la suture dans la plaie de la paupière. La suture est nouée à plusieurs reprises et laissée longue pour permettre l’extériorisation et une récupération facile. La plaie de la paupière est fermée par une suture sous-cutanée en nylon 5-0, avec des sutures en nylon 6-0 interrompues latéralement. La paupière est pansée avec du mastisol et des Steri-strips (3M Healthcare, St. Paul, Minnesota).

Les patients se voient prescrire des gouttes oculaires TobraDex (Alcon, Fort Worth, Texas) et une pommade lubrifiante pour la première semaine postopératoire. Les sutures sont généralement retirées aux jours postopératoires cinq à sept.

Avantage de la procédure Fasanella-Servat : Ajustement postopératoire

Cet ajustement peut être une composante simple et efficace du retrait postopératoire des sutures, permettant à la procédure de Fasanella-Servat de devenir une réparation de ptose ajustable. Six jours après l’opération, une grande partie de l’œdème s’est résorbée, mais les tissus ne sont pas encore densément fibrosés. À ce stade, de petites manipulations des tissus mous peuvent être facilement réalisées. Les asymétries mineures, le gonflement des paupières et la différence de hauteur potentielle due à la loi de Hering peuvent tous être traités (figures 12 et 13). Ces ajustements sont peu ou pas douloureux pour le patient et ne nécessitent ni anesthésie ni sédation. Bien que certains ajustements traitent des surcorrections franches, la plupart impliquent des manipulations sectorielles minimes de la paupière supérieure pour lisser le contour et améliorer la symétrie. Nous avons réalisé une étude rétrospective pour évaluer plus précisément l’ajustement postopératoire précoce que les procédures de Fasanella-Servat peuvent apporter. Dans notre étude, 102 paupières (54 patients) ont subi la procédure de Fasanella-Servat sur une période d’un an. Des ajustements postopératoires au moment du retrait des sutures ont été effectués sur 22 paupières (22 %) chez 19 patients pour améliorer de légères asymétries de paupières17. Dans l’ensemble, tous les patients ont bien toléré les ajustements postopératoires et étaient très satisfaits du résultat final de la position de leurs paupières.

Complications de Fasanella-Servat

La plupart des complications – telles que les surcorrections, le mauvais contour du bord de la paupière et le peaking – peuvent être gérées sous une certaine forme par la technique d’ajustement postopératoire mentionnée ci-dessus.

Bien que peu fréquente, une suture exposée peut provoquer une irritation de la cornée et une abrasion ou une infection possible (kératite). Les patients se plaignent souvent d’une augmentation du larmoiement, d’une rougeur de l’œil et d’une douleur aiguë. Le traitement implique un examen ophtalmique à la lampe à fente et une prise en charge en fonction du diagnostic. Une abrasion cornéenne doit être traitée agressivement avec une pommade ophtalmique et une lentille de contact souple thérapeutique jusqu’à ce que la suture soit retirée. Si ces mesures échouent, la paupière doit être éversée et la suture retirée.

Conclusions

En résumé, une évaluation préopératoire correcte du ptosis guidera la gestion chirurgicale appropriée dans les cas unilatéraux. La loi de Hering reste utile pour comprendre le phénomène de rétraction induite de la paupière controlatérale dans le contexte du ptosis. Environ 10 à 20 % des patients présentant un ptosis unilatéral ont un certain degré de rétraction induite dans la paupière controlatérale lors de l’évaluation clinique. Par conséquent, le chirurgien doit être prêt à évaluer le ptosis controlatéral en effectuant un test d’élévation manuelle ou un test à la phényléphrine. Le chirurgien et le patient doivent être conscients du fait que, bien qu’une évaluation préopératoire correcte contribue à réduire l’incidence de la ptose controlatérale postopératoire, la possibilité est toujours présente malgré un test de Hering négatif. Lorsqu’il y a un test de Hering positif à l’examen préopératoire, le chirurgien doit envisager une procédure de ptose bilatérale.

Disclosions

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en ce qui concerne la rédaction et/ou la publication de cet article.

Financement

Les auteurs n’ont reçu aucun soutien financier pour la recherche et/ou la rédaction de cet article.

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