Évaluation tridimensionnelle du dépresseur angulaire et du dépresseur labial inférieur pour les injections de toxine botulique

Abstract

Des scans 3D de la peau du visage, de la graisse superficielle et de la surface des muscles faciaux ont été réalisés sur 45 cadavres embaumés. Les épaisseurs de la peau et de la couche sous-cutanée ont été calculées automatiquement à partir d’images superposées à chacun des 5 points de référence (P) dans la région périorale.

La plupart des gens présentent une asymétrie faciale, à des degrés divers, au cours de l’animation. Divers facteurs, tels que la génétique, le vieillissement, le tabagisme, les dommages causés par le soleil, les blessures, les accidents vasculaires cérébraux et la paralysie des nerfs faciaux, peuvent causer une asymétrie faciale ; cependant, la contraction déséquilibrée des muscles faciaux est la principale force motrice de l’asymétrie1,2. La majorité des muscles faciaux sont situés à proximité du modiolus ; par conséquent, l’asymétrie faciale peut être facilement observée lorsque les muscles périoraux se contractent de manière inégale.

Le depressor anguli oris (DAO) est un muscle périoral situé sur la couche la plus superficielle de la région périorale. Il naît de la ligne oblique de la mandibule et devient plus étroit pour finalement fusionner avec le modiolus. Le muscle dépresseur labii inferioris (DLI), qui est partiellement recouvert par le DAO, naît également de la ligne oblique de la mandibule et s’insère dans la lèvre inférieure, se confondant avec le muscle orbicularis oris. Ces muscles contribuent à déprimer respectivement le coin de la bouche et la lèvre inférieure. Cependant, l’hyperactivité bilatérale de ces muscles peut entraîner une apparence tombante, et une asymétrie de la bouche peut résulter d’une contraction musculaire unilatérale.3 Ces cas peuvent être traités par une injection de toxine botulique de type A (BoNT-A) pour détendre les muscles et réduire le déséquilibre fonctionnel.4

Le point clinique le plus important est qu’une injection de BoNT-A doit être réalisée avec précision dans un muscle cible. Une injection administrée sur un site ou à une profondeur inappropriés peut produire un changement indésirable de l’animation faciale, car le DAO et le DLI se chevauchent partiellement. Il est donc nécessaire de disposer d’informations détaillées sur les limites anatomiques et la profondeur lors du traitement de l’asymétrie péribuccale et de l’aspect tombant par injection de BoNT-A. La meilleure façon d’injecter uniquement dans le muscle cible est l’injection guidée par ultrasons, qui permet aux cliniciens de savoir où est positionnée la pointe de l’aiguille. Cependant, ce protocole d’injection est rarement réalisé en raison de son inconvénient dans les contextes cliniques combiné à une connaissance insuffisante de l’anatomie faciale détaillée.

Des directives simples d’injection de BoNT-A basées sur des références et des repères anatomiques faciaux en 3 dimensions (3D) sont nécessaires. Des études antérieures ont déterminé l’épaisseur de la peau du visage à partir d’une analyse bidimensionnelle par ultrasons5-7 ou d’une dissection manuelle8-11. Avec ces méthodes, il est possible d’identifier la relation entre les structures anatomiques ; cependant, il existe des préoccupations concernant l’erreur inter-observateur dans la mesure de l’épaisseur des tissus mous.

Par conséquent, nous avons réalisé cette étude pour établir de nouvelles directives d’injection de BoNT-A qui établissent l’épaisseur des tissus mous dans la région périorale inférieure avec un système de balayage 3D combiné à des dissections afin de fournir des sites et des profondeurs d’injection précis pour traiter le DAO et le DLI.

Méthodes

Cette étude a été menée de mars 2018 à février 2019 et a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel du Collège dentaire de l’Université Yonsei (no 2-2017-0023). Tous les spécimens cadavériques de cette étude ont été légalement donnés au Centre d’enseignement de l’anatomie chirurgicale du Collège de médecine de l’Université Yonsei et au Centre de formation chirurgicale sur cadavres mous de la Faculté de médecine de l’Université Chulalongkorn. Aucun des cadavres ne présentait de dommage ou de chirurgie dans la région péribuccale.

Les repères (a, b, c et d) et les lignes de référence (VL1, VL2, VL3 et HL) ont été identifiés avant la numérisation 3D et la dissection du visage (figure 1). La ligne HL est définie comme la ligne horizontale allant du point médian entre les points a et b à l’otobasion inferius. Sur la base de cette ligne de référence, nous avons déterminé 5 points supplémentaires (P1, P2, P3, P4 et P5) et analysé la relation positionnelle entre chaque point dans les régions DAO et DLI.

Les épaisseurs des tissus mous ont été mesurées avec un scanner 3D à lumière structurée (Morpheus 3D, Morpheus Company, Seongnam, Corée). Ce système collecte les informations de distance via une technique de triangulation active, qui offre une grande précision. Une diode électroluminescente blanche fournissait la source de lumière avec une précision spatiale de 0,1 mm. L’ensemble de la procédure de balayage a été réalisé en 0,8 seconde environ. Les spécimens ont été scannés à partir des aspects frontaux et obliques bilatéraux, puis reconstruits. L’expérience a été divisée en trois étapes : (1) balayage de la surface de la peau du visage (balayage 1) ; (2) balayage de la surface de la graisse superficielle après avoir retiré uniquement l’épiderme et le derme (balayage 2) ; et balayage de la surface du muscle facial après avoir retiré les tissus graisseux superficiels (balayage 3) (Figure 2). Les images de scan 3D obtenues ont été reconstruites et combinées par analyse géométrique avec le logiciel Morpheus Dental Solution (MDS) version 3.0 (Morpheus Company). La dissection a été réalisée uniquement sur la moitié gauche de la face (en déviant légèrement à droite de la ligne médiane). En d’autres termes, la moitié droite de la peau du visage a été préservée pour servir ultérieurement de référence dans la procédure de superposition.12,13 Par exemple, l’épaisseur de la peau a été obtenue en superposant les scans 1 et 2, et l’épaisseur du tissu sous-cutané en superposant les scans 2 et 3. Pour cette raison, la numérisation 3D ne peut pas être réalisée sur les deux côtés du visage.

Les épaisseurs de la peau et de la couche sous-cutanée ont été calculées automatiquement à chaque point avec MDS 3.0. De plus, les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel standard (SPSS version 23.0 pour Windows ; SPSS, Chicago, IL). Une valeur P de <0,05 a été considérée comme statistiquement significative, et les différences entre les hommes et les femmes ont été analysées par le test t.

RESULTATS

Relation positionnelle entre les points de référence et les muscles

Quarante-cinq cadavres (25 hommes, 20 femmes ; âge moyen, 76.5 ans ; plage, 51-89 ans) provenant de Corée (19 hommes, 13 femmes ; âge moyen, 76,6 ans ; plage, 51-88 ans) et de Thaïlande (6 hommes, 7 femmes ; âge moyen, 76,5 ans ; plage, 60-89 ans) ont été utilisés dans cette étude. Les emplacements de P1, P2, P3, P4 et P5 ont été identifiés sur les images de balayage 3D. Dans tous les cas (45/45), P3 et P5 étaient situés dans la zone du DLI et du DAO, respectivement. En d’autres termes, P3 indique uniquement le DLI sans aucune région de chevauchement avec le DAO, l’orbicularis oris et le muscle mentalis. De la même manière, P5 indique uniquement le DAO. P4 a été observé dans la zone du DLI et au bord médial du DAO, tandis que P1 et P2 étaient situés dans la zone du mentalis dans la plupart des cas (Figure 3).

Analyse de la mesure de P3 et P5

Nous avons mesuré la distance minimale entre le bord médial du DAO et P3 et P5, respectivement. La distance moyenne entre le bord médial du DAO et P3 était de 11,9 mm (homme, 11,6 mm ; femme, 12,2 mm ; P = 0,513) et de 10,6 mm (homme, 10,5 mm ; femme, 10,6 mm ; P = 0,909) entre le bord médial du DAO et P5. Il n’y avait pas de différence significative entre les hommes et les femmes. Les épaisseurs des tissus mous (peau et tissus sous-cutanés) de P3 et P5 sont présentées dans le tableau 1.

DISCUSSION

Contrairement aux muscles squelettiques, les muscles d’expression faciale ont des structures fines et plates et sont disposés en plusieurs couches. Ces caractéristiques rendent difficile l’identification du muscle cible à la surface de la peau pendant l’injection de BoNT-A.14 La façon la plus courante d’identifier le DAO est d’utiliser le modiolus. Le modiolus est une structure musculaire mêlée à divers muscles péribuccaux, dont le DAO. Les cliniciens peuvent prédire l’emplacement du DAO en palpant le modiolus à la surface de la peau. Cependant, ce procédé est peu pratique pour les cliniciens et les patients car la palpation doit être effectuée par voie intra-orale. En outre, l’emplacement du modiolus varie considérablement d’un individu à l’autre et d’une race à l’autre.15 Contrairement à ce qui se passe chez les Africains (10,9 %) et les Caucasiens (36,0 %),16 le modiolus est situé sous la ligne intercheilion chez les Asiatiques, par exemple chez 58,4 % et 45,1 % des Coréens et des Japonais, respectivement. Cela signifie que le modiolus se situe généralement plus bas dans les populations asiatiques que dans les populations caucasiennes et noires.

Cette étude a été conçue pour surmonter ces limites et pour suggérer des directives plus simples pour les champs cliniques. Dans ces résultats, les emplacements de P3 et P5 appartiennent respectivement au DLI et au DAO, dans tous les cas. Premièrement, P5 est le point de rencontre du VL3 et du HL. Cela signifie que si les cliniciens devaient dessiner le HL sur la peau, la pupille pourrait être utilisée comme ligne directrice pour cibler uniquement le DAO. Par conséquent, nous avons défini P5 comme le « point DAO ». P3 correspond aux trois quarts de la distance entre VL1 et VL2. Avec la même méthode, si les cliniciens devaient marquer HL sur la peau, le chéilion et la ligne midsagittale pourraient être utilisés comme lignes directrices pour cibler uniquement le DLI. Par conséquent, nous avons défini P3 comme le « point DLI ». En outre, le bord médial du DAO était espacé de 10,6 mm et 11,9 mm des points DAO et DLI, respectivement. Ces résultats permettent aux cliniciens de prédire l’emplacement du bord médial du DAO (figure 4).

L’information sur la profondeur est l’un des facteurs les plus importants pour une injection de BoNT-A réussie. Les épaisseurs moyennes de peau sur les points DAO et DLI sont de 1,9 mm et 1,8 mm, respectivement. Nous pensons que 0,1 mm est la tolérance pour la localisation de l’injection de BoNT-A. Cependant, dans la couche sous-cutanée, le point DAO a été observé comme étant 0,5 mm plus épais que le point DLI. Nous avons supposé que la graisse de la bajoue inférieure existait déjà ou avait migré jusqu’à atteindre le point DAO, alors qu’aucun compartiment graisseux superficiel spécifique n’a été observé au point DLI. Pour cette raison, dans le cas de l’épaisseur de la surface de la peau au muscle, le point DAO a été observé comme étant 0,3 mm plus épais que le point DLI. L’écart de 0,3 mm a été considéré comme cliniquement négligeable car les cliniciens peuvent facilement déterminer la longueur et peuvent administrer des injections à des intervalles de 0,3 mm, avec des effets différents. En outre, une différence statistiquement significative a été observée entre les hommes et les femmes à environ 1 mm. Par conséquent, pour cibler précisément le muscle, des profondeurs d’injection différentes doivent être utilisées pour les hommes et les femmes. D’après nos résultats, nous suggérons que l’injection de DAO soit réalisée à des profondeurs de 6,3 et 7,3 mm chez les hommes et les femmes, respectivement. De plus, les injections de DLI devraient être effectuées à des profondeurs de 6,0 et 7,0 mm chez les hommes et les femmes, respectivement.

Les principaux avantages de la numérisation 3D comprennent une grande précision, une mesure pratique et l’absence d’erreur inter-observateur.17,18 Le scanner 3D utilisé dans cette étude a une précision spatiale de 0,1 mm. De plus, l’opérateur peut mesurer la profondeur avec le logiciel d’analyse en déplaçant simplement le pointeur de la souris. Ces avantages permettent d’obtenir des résultats plus précis en éliminant les erreurs inter-observateurs. De plus, les repères faciaux, tels que la mi-pupille et le chéilion, sont faciles à utiliser dans la pratique clinique. Par conséquent, les points du DAO et du DLI établis par ces repères jouent un rôle important pour cibler uniquement le DAO et le DLI.

Néanmoins, cette étude présente certaines limites. Premièrement, les résultats ont été obtenus à partir de cadavres coréens et thaïlandais uniquement. Par conséquent, ces résultats peuvent être appliqués aux Asiatiques, mais sont d’une utilité limitée pour les autres populations ethniques. Deuxièmement, cette étude a scanné en 3D le visage de cadavres fixes âgés de 50 à 80 ans. Nous nous attendons à ce que l’épaisseur des tissus mous du visage change avec l’âge. Par conséquent, il y aura une limitation lors de l’application de ce résultat à des personnes jeunes.

CONCLUSIONS

Les points P3 et P5 décrits dans cette étude offrent des directives efficaces pour cibler sélectivement uniquement le DLI et le DAO. Par conséquent, nous avons défini P3 et P5 comme étant les points DLI et DAO, respectivement. Les cliniciens, en particulier, peuvent facilement utiliser des repères faciaux tels que le chéilion et la pupille pour déterminer les points DLI et DAO sans aucune mesure ou palpation du modilolus.

Disclosions

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts potentiel en ce qui concerne la recherche, la rédaction et la publication de cet article.

Financement

Ce travail a été soutenu par une subvention de la Fondation nationale de la recherche de Corée (NRF) financée par le gouvernement coréen (MSIP) (NRF-2017R1A2B4003781).