12.7 Quantification de la régurgitation mitrale

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Avec l’échocardiographie, il est facile de détecter une régurgitation mitrale. En revanche, la quantification de la régurgitation mitrale est beaucoup plus difficile. Elle fait appel à une expérience considérable. Aucune méthode ou caractéristique unique ne peut être utilisée pour décrire complètement la sévérité de la régurgitation mitrale. Toutes les composantes de la quantification doivent être prises en compte ; une approche intégrale doit être adoptée. En outre, il est important de comprendre l’hémodynamique et les séquelles de la régurgitation mitrale. Mettez toutes les pièces du puzzle ensemble et interprétez vos résultats dans le contexte des résultats cliniques. En fin de compte, la gravité de la régurgitation mitrale détermine si l’on opte pour une approche chirurgicale, interventionnelle (par exemple, la procédure MitraClip) ou conservatrice.

12.7.1 Le jet de régurgitation mitrale

Le Doppler couleur permet de visualiser directement le « reflux » à grande vitesse du sang dans l’oreillette gauche sous forme de « jet ». La couleur « dominante » du jet correspond à la direction du flux (rouge vers, et bleu à l’opposé du transducteur). Comme les vitesses dans ces jets dépassent la limite de Nyquist et à cause de l’écoulement turbulent (voir chapitre 1 Principes de l’échocardiographie), il y aura également un ensemble d’autres couleurs dans le jet. C’est cet écoulement « aliasé » qui rend les jets facilement visibles. En général, plus les jets sont grands, plus la régurgitation est importante. Comment peut-on quantifier la taille d’un jet ? Quels facteurs, en dehors du degré de régurgitation, influencent la façon dont un jet est affiché ? Pour répondre à ces questions, nous devons d’abord examiner les différents composants d’un jet :

La régurgitation mitrale est un processus dynamique ; l’ampleur de la régurgitation diffère au début, au milieu et à la fin de la systole.

Zone de convergence des flux : La zone de convergence des flux est la zone d’augmentation de la vitesse du flux avant l’orifice régurgitant, tout comme le flux d’eau dans une rivière augmente avant un rapide. Une autre analogie serait les tourbillons d’eau que l’on voit dans une baignoire près de la sortie. La vitesse de l’écoulement augmente vers l’orifice régurgitant en coquilles concentriques, provoquant une région plus ou moins semi-circulaire d’écoulement aliéné. La taille de cette région correspond à l’ampleur du flux sanguin et à la taille de l’orifice régurgitant. Elle peut donc être utilisée pour quantifier la sévérité de la régurgitation.

La zone de convergence du flux est probablement la partie la plus importante du jet lorsqu’il s’agit de quantifier la régurgitation. « L’évaluation visuelle » de la sévérité de la régurgitation mitrale est basée sur la zone de convergence du flux. Elle peut également être utilisée pour mesurer directement le volume de régurgitation et la surface effective de l’orifice régurgitant à l’aide de la méthode PISA (voir ci-dessous).
Il est assez difficile de quantifier la taille de la zone de convergence du flux. Les méthodes de quantification basées uniquement sur des mesures réelles ont plusieurs limites (elles seront discutées dans la section sur la méthode PISA). Cependant, on peut utiliser une échelle semi-quantitative grossière : Les formes triviales ou légères de régurgitation sont caractérisées par l’absence d’une zone de convergence du flux (trop petite pour être détectée par l’écho). Dans les formes modérées, la zone de convergence des flux sera visible mais petite (<4). Dans les formes sévères, elle dépassera 1,0.

Véna contracta : La veine contracta correspond à la région dans laquelle le sang traverse la valve. La vélocité y est la plus élevée. La largeur de la vena contracta est un bon marqueur de la sévérité de la régurgitation mitrale car elle correspond au diamètre de la zone de l’orifice régurgitant. Un diamètre supérieur à 7 mm indique une régurgitation sévère. Cependant, comme toutes les mesures de distance, elle est limitée par deux faits : a) les orifices régurgitants peuvent avoir de nombreuses formes géométriques, b) très souvent plus d’un jet est présent. Néanmoins, la vena contracta est un indice important de la sévérité de la régurgitation.

Corps du jet : La partie du jet que l’on voit dans la « cambrure réceptrice » (l’oreillette gauche) est le « corps du jet ». Sa taille correspond également à la sévérité de la régurgitation mitrale. Plusieurs méthodes de quantification ont été proposées, notamment la surface et la longueur du jet. Cependant, aucun de ces paramètres n’est fiable car ils dépendent fortement des paramètres de gain de couleur et de repliement de couleur. Plus précisément, la longueur du jet et le fait qu’il atteigne ou non le toit de l’oreillette gauche ne sont pas de bons marqueurs de la sévérité. D’autres méthodes proposées, telles que la surface du jet ou la relation entre la surface du jet et l’oreillette gauche sont plus précises. Cependant, aucun de ces paramètres ne peut être utilisé seul pour quantifier la régurgitation. Ces méthodes conduisent à une sous-estimation de la sévérité des jets excentriques car ils sont sujets à l' »effet Coanda », dans lequel le jet heurte la paroi de l’oreillette gauche. Une partie de l’énergie du jet est perdue et le jet semble être plus petit.

Méfiez-vous des illusions d’optique : Relier la taille du jet à la taille de l’oreillette gauche. Dans les grandes oreillettes, le jet peut sembler plus petit qu’il ne l’est.

La gravité de la régurgitation mitrale est également influencée par la pression motrice du ventricule gauche. L’hypertension, par exemple, peut augmenter le degré de régurgitation.

Une mauvaise imagerie du jet est la plus grande source d’erreur dans la quantification de la régurgitation.

En résumé, le jet et ses composants permettent une approche qualitative ainsi que semi-quantitative de la quantification. La régurgitation est généralement classée comme triviale/légère, modérée ou sévère. Bien que cette approche soit assez subjective et présente plusieurs limites, elle fonctionne bien et reste la méthode la plus largement utilisée. En fait, les investigateurs expérimentés s’accordent largement sur ce point. Les exemples suivants fournissent des modèles pour la quantification.

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12.7.2 Imagerie du jet

Chaque jet a un aspect différent. Son origine, sa direction et sa magnitude peuvent varier considérablement. En outre, plus d’un jet peut être présent. Ainsi, tous les segments de la valve doivent être visualisés lors de l’imagerie de la régurgitation. Utilisez une technique de balayage pour rechercher les jets, et affichez toute leur étendue avec des vues atypiques également. Optimisez l’image 2D avant d’utiliser le Doppler couleur car une mauvaise qualité d’image en 2D entraînera une mauvaise qualité du Doppler.

La façon dont un jet est affiché dépend également de l’angle d’insonation. Les jets dirigés centralement ne seront pas correctement affichés à partir d’une vue parasternale grand axe. Par conséquent, utilisez une position du transducteur qui est aussi parallèle que possible au jet. Plusieurs vues orthogonales seront nécessaires pour apprécier la forme et la tridimensionnalité d’un jet. A cette fin, faites tourner le transducteur autour de l’axe du jet.

L’imagerie doit être adaptée au jet – et non aux vues standard.

Comme mentionné précédemment, l’imagerie doit se concentrer sur les parties proximales du jet, la zone de convergence du flux et la vena contracta. Dans certains contextes (par exemple, régurgitation par prolapsus de la valve mitrale à deux feuillets), la régurgitation n’est pas holo mais systolique moyenne à tardive. Cela peut également conduire à une surestimation de sa sévérité.

Pour afficher le moment de la régurgitation, utilisez le Doppler CW à travers le jet

12.7.4 Méthode volumétrique

Le volume de la régurgitation est calculé comme la différence entre le flux transmitral et le flux à travers la voie de sortie ventriculaire gauche LVOT).

Principe du calcul volumétrique

La fraction à calculer est :

RF (%) = (Volume régurgitant MV / Volume transmissif) x 100

Le débit est calculé de la même manière que le volume systolique (voir chapitre 3) ; l’intégrale temporelle de la vitesse (Doppler PW) est multipliée par la surface (Surface = π . (D/2)2). Pour le débit systémique, cette opération est généralement effectuée au niveau de la voie de sortie du ventricule gauche. Les calculs de débit à travers la valve mitrale sont effectués au niveau de la valve mitrale (anneau de la valve mitrale sur une vue à quatre chambres). En théorie, cette approche est assez séduisante. En pratique clinique, cependant, elle ne fonctionne pas bien. Premièrement, la valve mitrale n’est en aucun cas ronde. Sa taille ne peut donc pas être calculée à partir de son diamètre. Deuxièmement, elle ne peut être utilisée en présence d’une régurgitation aortique.

La fraction régurgitante peut également être calculée en utilisant le volume régurgitant dérivé avec la méthode PISA.

Les valeurs de référence pour les différents degrés de régurgitation sont présentées dans le tableau suivant :

12.7.5 Flux rétrograde dans les veines pulmonaires

Le schéma d’écoulement dans les veines pulmonaires est modifié en cas de régurgitation mitrale. Deux facteurs sont responsables de cette modification : a) la pression auriculaire gauche est élevée, et b) un flux inverse dans l’oreillette gauche se produit pendant la systole. Cela entraîne un flux systolique émoussé ou inversé dans les veines pulmonaires. Le schéma d’écoulement dans les veines pulmonaires peut également être utilisé pour quantifier la sévérité de la régurgitation mitrale.

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Débit rétrograde dans les veines pulmonaires
Débit normal	Débit tronqué	Inversion du flux systolique

Cependant, les interprétations doivent être faites avec prudence car cette méthode présente plusieurs limites :

• Il peut être difficile d’obtenir des tracés de bonne qualité.
• La direction du jet (c’est-à-dire dans l’artère pulmonaire droite) peut affecter le signal.
• D’autres causes de pression élevée dans l’oreillette gauche (c’est-à-dire dysfonctionnement diastolique, dysfonctionnement ventriculaire gauche, fibrillation auriculaire) peuvent provoquer un flux émoussé.
• L’interprétation est difficile en présence d’une fibrillation auriculaire.

On a rarement besoin d’évaluer la veine pulmonaire pour déterminer la gravité de la régurgitation mitrale.

12.7.3 La méthode PISA

La méthode PISA (proximal isovelocity surface area) utilise la zone de convergence du flux proximal pour mesurer le volume de régurgitation

PISA est également une ville en Italie….

Le principe qui sous-tend cette méthode est simple : la zone de convergence du flux correspond au flux régurgitant. La vitesse du flux sanguin augmente à l’approche de l’orifice régurgitant. La zone de convergence du flux proximal peut donc être décrite comme des « coquilles hémisphériques » dans lesquelles la vitesse à la surface de chacune des coquilles est égale. La quantité de flux sanguin (flux régurgitant) peut être calculée lorsque le rayon de la coquille et la vitesse à sa surface sont connus :

Flux régurgitant = Q = 2 x r2 x π x vel de Nyquist.

Avec la méthode PISA, nous utilisons la coquille où se produit l’aliasing – où la couleur passe brusquement d’un bleu ou d’un rouge distinct à un flux turbulent (multicolore). La vitesse (vitesse d’aliasing) peut être déterminée exactement à cet endroit. Nous pouvons également mesurer le rayon (r) de l’hémisphère à cet endroit.

EROA =

Selon le principe de conservation de la masse, la méthode PISA nous permet également de mesurer l’orifice régurgitant effectif (la taille fonctionnelle du « trou »). Pour effectuer ce calcul, nous devons connaître la vitesse de pointe du signal RM. Ceci est réalisé en obtenant un spectre Doppler CW à travers le jet régurgitant mitral.

Limites de la méthode PISA
La méthode PISA a été validée dans de nombreuses études, mais présente encore de nombreuses limites qui doivent être abordées :

• L’orifice régurgitant est rarement rond. Ainsi, la PISA n’est pas un hémisphère parfait.
• Les jets qui sont d’origine excentrique démontrent une PISA qui n’est pas hémisphérique.
• La motion de l’annulus pendant la systole influence le calcul.
• La mesure du rayon de la PISA est difficile.
• L’alignement avec la direction du flux est parfois impossible.
• Des jets multiples sont généralement présents.
• La régurgitation est généralement dynamique. Ainsi, le cadre mi-systolique pourrait ne pas être représentatif de la RM.
• La méthode ne peut pas être utilisée dans les valves calcifiées et prothétiques.

Certains de ces problèmes sont actuellement abordés avec l’échocardiographie 3D, qui a pu contourner les problèmes liés à la forme réelle de la PISA. À l’heure actuelle, toutes ces limitations doivent être prises en compte lors de l’utilisation du concept PISA. Les calculs doivent toujours être considérés en conjonction avec d’autres résultats.

Une approche semi-quantitative : regarder la PISA est généralement suffisant.

D’un point de vue pratique, vous devez d’abord visualiser la zone de convergence du flux. Ensuite, ajustez la limite d’aliasing à une valeur comprise entre 20 et 40 cm/s, et décalez la ligne de base vers le bas. Vous obtiendrez ainsi un hémisphère plus large, ce qui facilite les mesures. Les mesures doivent être effectuées à mi-systole. Figez l’image et mesurez le rayon entre les folioles et le dôme de la PISA. Pour mesurer la vélocité RM, obtenez un tracé Doppler CW à travers le jet et tracez le contour. Ceci donnera également la vélocité de pointe. Comme la formule PISA est incluse dans le programme de mesure de la plupart des scanners, les calculs sont effectués automatiquement. Les valeurs de référence pour la régurgitation mitrale légère, modérée et sévère sont indiquées dans le tableau suivant :

12.7.6 Constatations associées dans la régurgitation mitrale

La régurgitation mitrale modérée à sévère a également un impact sur les cavités et la fonction du cœur. La taille et la fonction du ventricule gauche sont des indicateurs de la gravité de la RM. Attendez-vous à voir les signes typiques d’une surcharge du volume du ventricule gauche (dilatation et fonction supranormale) en présence d’une régurgitation importante. En outre, l’oreillette gauche sera élargie. Cependant, sa taille ne peut pas être utilisée pour quantifier la gravité de la régurgitation mitrale car elle dépend également de la compliance de l’oreillette gauche, de la présence de fibrillation auriculaire, de la dysfonction diastolique et d’autres aspects. Un autre facteur à prendre en compte est la pression pulmonaire. La régurgitation mitrale est pertinente lorsque la pression pulmonaire est élevée (en l’absence d’autres causes d’hypertension pulmonaire). En outre, l’hypertension pulmonaire est en bonne corrélation avec les symptômes et peut indiquer une régurgitation mitrale « décompensée ». À l’inverse, l’absence d’hypertension pulmonaire n’exclut pas une régurgitation mitrale sévère. Tous ces résultats doivent être surveillés de près car ils sont liés à la stratégie de traitement. D’autres caractéristiques communes sont le bombement du septum interatrial vers la « droite » et la dilatation des veines pulmonaires. Ces deux phénomènes résultent d’une augmentation de la pression auriculaire gauche et d’une surcharge de volume auriculaire.

Retrouvailles associées :

• Dilatation du ventricule gauche
• Hyperdynamique du ventricule gauche
• Vitesse d’entrée mitrale élevée
• Élargissement du ventricule gauche
• Bombement du SAI (vers le RA)
• Dilatation des veines pulmonaires. veines
• Hypertension pulmonaire

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