| Auteur | Affiliation |
|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | École de médecine de l’Université de Virginie occidentale, Morgantown, West Virginia |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Département de médecine d’urgence, Morgantown, West Virginia |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Département de chirurgie, Morgantown, Virginie occidentale |
| Hollynn Larrabee, MD | Université de Virginie occidentale, Département de médecine d’urgence, Morgantown, Virginie occidentale |
| Gregory Schaefer, DO | Université de Virginie occidentale, Département de chirurgie, Morgantown, Virginie occidentale |
Introduction
Rapport de cas
Discussion
Conclusion
ABSTRACT
La rupture d’anévrisme de l’artère splénique est rare et potentiellement mortelle. Elle a largement été rapportée chez des patientes enceintes et n’est généralement pas diagnostiquée avant une laparotomie. Ce cas rapporte une constellation de résultats cliniques et échographiques qui peuvent amener les cliniciens à diagnostiquer rapidement une rupture d’anévrisme de l’artère splénique au chevet du patient. Nous proposons également une approche échographique rapide, mais systématique, des patients présentant un hémopéritoine atraumatique provoquant un choc. Il s’agit d’une autre démonstration de l’utilité de l’échographie au chevet des patients gravement malades, spécifiquement avec un choc indifférencié.
INTRODUCTION
L’anévrisme de l’artère splénique (AAS) rompu est une condition rare qui est difficile à diagnostiquer étant donné la présentation non spécifique. Les douleurs abdominales non spécifiques sont courantes dans les services d’urgence et représentent 4 à 5 % des plaintes.1 L’incidence des ASA est faible, puisqu’ils sont observés de manière fortuite chez seulement 0,78 % des patients subissant une angiographie.2 Parmi eux, seuls 10 % se rompent.3 Nous rapportons un cas de rupture d’anévrisme de l’artère splénique qui souligne la valeur de l’échographie réalisée dans les services d’urgence pour réduire le différentiel, diminuer le délai de diagnostic et modifier le plan de traitement avec des avantages pour le patient. Cette étude n’a pas eu besoin d’être approuvée par le comité d’examen institutionnel de notre université, car les études de cas ne sont pas considérées par notre institution comme une » recherche sur des sujets humains « .
RAPPORT DE CAS
Une femme de 41 ans s’est présentée aux urgences avec une douleur thoracique aiguë et lancinante irradiant dans l’abdomen et le dos, accompagnée de nausées et de diaphorèse. Elle a signalé des douleurs abdominales diffuses depuis plusieurs mois et a admis ne consommer de l’alcool qu’occasionnellement. La cholécystectomie était son seul antécédent chirurgical.
Les signes vitaux initiaux étaient une TA de 82/60 et un pouls de 110. L’examen physique a montré un abdomen sensible de façon diffuse avec une douleur accrue dans le quadrant supérieur gauche et les régions épigastriques. Les signes vitaux se sont initialement améliorés avec un bolus de liquide intraveineux (IV).
Le différentiel initial comprenait une hémorragie gastro-intestinale supérieure, une septicémie, un infarctus du myocarde, des urgences aortiques, des complications de la grossesse, y compris extra-utérine, et un viscère perforé.
La radiographie thoracique et l’électrocardiogramme étaient normaux. Malgré une stabilisation initiale, le patient est redevenu hypotendu avec des signes de choc profond, notamment un aspect cendré, un état mental diminué et des pouls faibles et filants.
Une échographie au chevet du patient a été réalisée pour évaluer la physiologie du patient et l’étiologie potentielle du choc. Les vues cardiaques étaient limitées mais ne montraient pas d’épanchement ou de dilatation évidente du ventricule droit, et la fonction ventriculaire gauche semblait vigoureuse (figure 1, cadre 1). Les parties visualisées de l’aorte abdominale étaient de calibre normal, comme le montre la figure 1, cadre 2. Un liquide péritonéal libre étendu avec des zones d’échogénicité accrue et mixte a été noté dans la poche de Morison (Figure 1, Image 3, et Vidéo), les gouttières paracoliques et le bassin (Figure 1, Image 4, et Vidéo). Il y avait une formation extensive de caillots dans l’épigastre et le quadrant supérieur gauche (Figure 2, images 1-3) mais pas autour de la rate, qui semblait normale (Figure 2, image 4). Il n’y avait pas de masses annexielles évidentes (Figures non disponibles en raison d’un dysfonctionnement du stockage de la machine technique) et la gonadotrophine chorionique humaine (HCG) précédemment commandée était revenue négative.
À ce stade, le différentiel a été modifié et comprenait la rupture splénique spontanée, mais d’après l’expérience précédente du clinicien, cela a été jugé moins probable en raison de l’apparence normale de la rate à l’échographie. La pancréatite hémorragique a été envisagée, mais l’étendue de l’hémorragie intrapéritonéale et la présentation clinique ne semblaient pas cohérentes. Une grossesse extra-utérine rompue et un kyste ovarien hémorragique ont également été jugés peu probables étant donné l’absence de masse annexielle et le résultat négatif des HCG. Le SAA a été considéré comme le diagnostic le plus probable étant donné l’ensemble des résultats cliniques et échographiques, en particulier l’hémopéritoine atraumatique diffus, la formation de caillots localisés dans l’épigastre et le quadrant supérieur gauche et l’absence de résultats pour soutenir d’autres considérations différentielles.
Un accès IV adéquat a été assuré et une réanimation avec du sang a été initiée tandis que le patient a été immédiatement transporté en radiologie pour une angiographie par tomodensitométrie (CT), qui a montré de multiples SAA et une hémorragie en cours. La radiologie interventionnelle et la chirurgie ont été consultées. Le patient a été emmené dans une double suite angiographie/salle d’opération où une embolisation de l’artère splénique a été effectuée, suivie d’une évacuation ouverte de l’hématome, d’une splénectomie, d’une pancréatectomie distale et d’un contrôle supplémentaire de l’hémorragie. La réanimation a suivi un protocole de transfusion massive, aboutissant à l’administration totale de sept unités de concentré de globules rouges, quatre unités de plasma frais congelé, une unité de plaquettes et de cryoprécipité chacune, en plus de l’autotransfusion pendant la chirurgie. Elle s’est bien comportée en postopératoire.
DISCUSSION
Les ASA rompus sont une cause peu fréquente de choc hémorragique, mais l’artère splénique représente 60 % des anévrismes viscéraux.2 Les ASA ont un ratio féminin/masculin de 4:1 statistiquement lié à la multiparité avec une moyenne de 3,5 grossesses.2 On pense que cela est lié à des influences hormonales et à un stress accru de la paroi artérielle splénique dû à l’hypertension portale pendant la grossesse. L’hypertension portale due à d’autres causes est également considérée comme un facteur contributif.2 Notre patiente ne présentait aucun facteur de risque connu pour une rupture de l’ASA autre que son sexe féminin, ce qui fait qu’elle avait une faible probabilité pour ce diagnostic.
Après rupture, les ASA entraînent une perte de sang importante avec une instabilité hémodynamique survenant généralement dans les 6 à 96 heures, ce qui donne du temps pour la réparation si elle est diagnostiquée. La mortalité varie de 10 à 36% chez les patientes non enceintes3-4 mais double pour les patientes enceintes et celles qui ont une hypertension portale préexistante.4 Un diagnostic et une intervention rapides sont critiques.
La présentation initiale de la rupture est une douleur thoracique suivie d’une instabilité hémodynamique 6-96 heures plus tard. La perte de sang retardée est causée par le » phénomène de double rupture « , où le sang est d’abord contenu dans le petit sac omental, ce qui retarde l’apparition de l’hémorragie intrapéritonéale.5 Cela offre une fenêtre pour le diagnostic et le traitement qui peut réduire le taux de mortalité actuel.
La rupture du SAA est le plus souvent rapportée pendant la grossesse. Seuls quelques cas rapportés ont décrit l’utilisation de l’échographie au chevet du patient pour identifier l’hémopéritoine avant une laparotomie ouverte. Jackson et al.4 ont décrit deux cas de femmes présentant un effondrement hémodynamique : l’un chez une patiente à 35 semaines de gestation et l’autre chez une femme présentant des signes de choc et une étiologie obstétricale suspectée. Grousolles et al.5 rapportent le cas d’une femme à 6 semaines de gestation présentant des signes de choc et un diagnostic initial suspecté de rupture de grossesse extra-utérine. Heitkamp et al.6 rapportent une femme à 31 semaines de gestation se plaignant de douleurs abdominales soudaines et sévères et d’hypotension, avec un hémopéritoine à l’échographie, qui a subi une laparotomie où un SAA suspecté d’être rompu a été identifié et traité chirurgicalement.
Le diagnostic de SAA survient principalement lorsqu’un CT avec contraste est demandé dans le cadre du bilan de la douleur abdominale ou pendant une chirurgie exploratoire pour un hémopéritoine non traumatique.
Les étiologies de l’hémopéritoine non traumatique avec instabilité hémodynamique comprennent la rupture d’un néoplasme vasculaire dans un organe solide, la rupture splénique spontanée, la rupture d’une grossesse extra-utérine, la rupture utérine pendant la grossesse, la rupture d’une artère utérine ou la rupture d’un anévrisme aortique abdominal intrapéritonéal. Un kyste ovarien hémorragique rompu peut provoquer un hémopéritoine, mais l’hypotension est atypique.7 Lorsque le SAA se produit pendant la grossesse, 70 % sont initialement diagnostiqués comme des ruptures utérines.8
Lorsque l’on utilise l’échographie pour évaluer les cas de choc non traumatique avec hémopéritoine, un examen attentif du diagnostic différentiel avec une évaluation échographique rapide mais systématique peut suggérer l’étiologie la plus probable. Dans ce cas, l’absence de caillot ou de liquide autour de la rate impliquait qu’une rupture spontanée de la rate était peu probable. Cette conviction était basée principalement sur l’expérience du clinicien, mais il existe également des rapports de rupture spontanée de la rate qui font état d’une splénomégalie, d’un hématome périsplénique et/ou de collections de liquide comme résultats échographiques courants.9 L’absence de masses annexielles et un HCG négatif ont rendu improbables les étiologies ectopiques ou autres étiologies annexielles. Le diamètre normal de l’aorte rendait peu probable une rupture aortique abdominale intrapéritonéale. Une autre pathologie utérine a été jugée peu probable étant donné la taille grossièrement normale de l’utérus et le fait qu’il s’agit généralement de complications d’une grossesse ultérieure. Enfin, la formation localisée et étendue de caillots dans l’épigastre et le quadrant supérieur gauche a fortement suggéré une rupture de l’ASA. Des analyses supplémentaires avec des modalités couleur et Doppler pourraient être envisagées pour des cas similaires, mais n’ont pas été réalisées dans ce cas. Le diagnostic préliminaire réalisé à l’aide d’un protocole modifié d’échographie rapide en cas de choc10 chez les patients présentant une instabilité hémodynamique présente une forte corrélation avec les diagnostics finaux,11 ce qui suggère que l’échographie a un potentiel pour guider l’approche thérapeutique de première ligne, comme elle l’a fait dans ce cas.
CONCLUSION
Nous rapportons un patient qui s’est présenté avec des plaintes non spécifiques et une hypotension indifférenciée où l’échographie au chevet du patient a aidé à modifier radicalement le différentiel. L’identification précoce du diagnostic rare de rupture d’anévrisme de l’artère splénique a permis une intervention rapide et une issue plus favorable pour le patient. Ce cas illustre l’utilité de l’échographie au chevet du patient dans l’évaluation des patients en état critique, en particulier en cas de choc indifférencié. Nous suggérons une évaluation échographique rapide mais systématique pour aider à déterminer l’étiologie d’un hémopéritoine non traumatique causant un choc. L’absence de signes échographiques d’autres étiologies combinée à la constatation d’une formation extensive de caillots dans l’épigastre et le quadrant supérieur gauche peut suggérer une rupture d’anévrisme de l’artère splénique plus tôt dans l’évolution du patient, accélérant le diagnostic et la prise en charge, et améliorant potentiellement le résultat.
Notes de bas de page
Rédacteur de la section : Rick A. McPheeters, DO
Texte intégral disponible en accès libre à http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Adresse de correspondance : Joseph Minardi, MD, Université de Virginie occidentale, département de médecine d’urgence, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. Courriel : [email protected]. 9 / 2015 ; 16:762 – 765
Historique de la soumission : Révision reçue le 12 mars 2015 ; Soumis le 6 juin 2015 ; Accepté le 24 juillet 2015
Conflits d’intérêts : Par l’accord de soumission d’article de WestJEM, tous les auteurs sont tenus de divulguer toutes les affiliations, sources de financement et relations financières ou de gestion qui pourraient être perçues comme des sources potentielles de biais. Les auteurs n’en ont divulgué aucune.
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