Classification des niveaux de pression artérielle par la pression artérielle ambulatoire dans l’hypertension

La surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) a été établie comme une méthode de premier choix dans des indications spécifiques, par exemple, l’hypertension en blouse blanche, l’évaluation du traitement antihypertenseur et les schémas circadiens de la pression artérielle.1,2 Des études publiées récemment ont défini avec précision le niveau de pression artérielle ambulatoire normal.3-5 En outre, la valeur pronostique de la MAPA a été évaluée dans différentes populations hypertendues hautement sélectionnées.6-8 Cependant, on manque encore de données comparant la MAPA et la pression artérielle clinique dans une population hypertendue modérée à sévère. Alors que la pression artérielle clinique supérieure à la normale est divisée en stades, aucune classification correspondante n’est disponible pour la MAPA. Cette absence d’étapes correspondantes entre les pressions artérielles cliniques et ambulatoires limite l’utilisation de la MAPA dans la pratique clinique quotidienne. Aucune étude n’a classé l’hypertension par MAPA en correspondance avec la classification recommandée par la pression artérielle clinique. Nous avons donc mené une étude (1) pour définir des stades d’hypertension par MAPA correspondant aux stades de pression artérielle clinique dans une population hypertendue et (2) pour évaluer si ces stades ont un impact pronostique similaire aux stades de pression artérielle clinique en surveillant les événements cardiovasculaires mortels et non mortels.

Méthodes

L’étude a été réalisée à l’unité d’hypertension du département de médecine d’urgence de Vienne. Au total, 736 patients ont été inclus entre janvier 1994 et juin 2001. Tous les patients ont été informés du protocole de l’étude et ont donné leur consentement éclairé avant l’inclusion dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient la preuve d’une hypertension définie par une pression artérielle ≥140/90 mm Hg évaluée par 3 mesures sur 3 visites consécutives selon les directives de l’American Heart Association.9 Les patients souffrant d’hypertension secondaire ont été exclus. La présence d’événements cardiovasculaires antérieurs ne constituait pas une exclusion chez les sujets conservant leurs activités physiques et professionnelles normales. Au début, la procédure de l’étude comprenait une visite médicale, qui avait lieu le matin et consistait en une anamnèse complète, un examen physique et une évaluation du traitement médicamenteux antihypertenseur. Une MAPA sur vingt-quatre heures a été réalisée au moment de l’admission. L’incidence des événements cardiovasculaires au cours de la période de suivi a été enregistrée. Un suivi minimal de 6 mois était requis pour être inclus dans l’analyse.

Mesures de la pression artérielle en clinique

Lors de la visite du médecin (8 à 11 heures), la pression artérielle était mesurée dans un environnement calme avec un sphygmomanomètre à mercure, le patient étant en position assise après 5 minutes de repos, selon les recommandations de la British Hypertension Society10. Les valeurs de la pression artérielle systolique et diastolique (phase I et phase V de Korotkoff, respectivement) représentaient à chaque visite la moyenne de 3 lectures différentes mesurées à 5 minutes d’intervalle. Chez tout patient, les mesures sphygmomanométriques ont été obtenues par le même médecin.

Monitorage ambulatoire de la pression artérielle

Le monitorage ambulatoire de la pression artérielle a été effectué à l’aide d’appareils oscillométriques Meditech ABPM-04, qui avaient été précédemment validés et recommandés pour un usage clinique.11,12 L’équipement de monitorage était appliqué à la fin de la visite médicale. Le brassard a été fixé sur le bras non dominant, et 3 mesures de la pression artérielle ont été prises en même temps que les mesures sphygmomanométriques afin de s’assurer que la moyenne des 2 séries de valeurs ne différait pas de >5 mm Hg. L’appareil était réglé pour mesurer la pression artérielle à intervalles de 15 minutes pendant la journée (de 6 h à 22 h) et à intervalles de 30 minutes pendant la nuit (de 22 h à 6 h). Le patient a été renvoyé chez lui avec la consigne de maintenir le bras immobile au moment des mesures, de tenir un journal des activités quotidiennes et de la qualité du repos nocturne, et de revenir à l’hôpital 24 heures plus tard. La surveillance a toujours été effectuée un jour ouvrable et, pour les patients traités, pendant la prise normale du traitement antihypertenseur habituel. Les patients n’avaient pas accès aux valeurs de la pression artérielle ambulatoire. Chacun des 6 appareils de pression artérielle ambulatoire disponibles pour l’étude a été vérifié mensuellement comme décrit précédemment.3,4

Analyse des données

Dans chaque participant, les valeurs de pression artérielle obtenues par le sphygmomanomètre (avant et après la MAPA de 24 heures) ont été moyennées pour calculer une seule valeur de pression artérielle systolique et diastolique clinique. Les données de pression artérielle ambulatoire ont été éditées pour éliminer les artefacts selon les critères suivants.

Les mesures enregistrées pendant la période ambulatoire ont été stockées sur un ordinateur personnel et passées au crible pour éliminer les valeurs artificielles en appliquant les critères décrits précédemment.13 Un enregistrement de 24 heures a été rejeté pour analyse si plus d’un tiers des mesures diurnes et nocturnes potentielles étaient absentes (minimum diurne, 18 ; minimum nocturne, 8).14 Les critères d’édition13 qui ont été pris en compte ont éliminé <1,0% des lectures sans aucun effet sur les résultats. Les valeurs de la pression artérielle ambulatoire sont exprimées en pressions systolique et diastolique moyennes sur 24 heures. Chaque patient a ensuite été classé en fonction des valeurs de pression artérielle ambulatoire (stade normal <132/81 mm Hg ; stade I <140/88 mm Hg ; stade II <148/94 mm Hg ; et stade III >148/94 mm Hg). Lorsque les pressions systolique et diastolique entrent dans des catégories différentes, la catégorie la plus élevée a été sélectionnée pour classer le statut tensionnel de l’individu.

Suivi du patient

Après l’évaluation initiale, à intervalles réguliers, un examen physique a été effectué. Une comparaison de l’incidence des nouveaux événements cardiovasculaires, fatals et non fatals, entre les groupes de pression artérielle a été effectuée au cours du suivi. Les patients décédés d’une cause non cardiovasculaire ont été considérés comme n’ayant subi aucun événement jusqu’à leur décès. Chez les sujets ayant subi plusieurs événements non mortels, l’analyse n’a porté que sur le premier événement. Les événements cardiovasculaires comprenaient l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine, la revascularisation coronaire, l’arythmie (par exemple, la fibrillation auriculaire), l’accident vasculaire cérébral, l’accident ischémique transitoire, la maladie artérielle périphérique, l’insuffisance ventriculaire gauche aiguë, la crise hypertensive nécessitant une hospitalisation et la récidive de l’anévrisme aortique.

Analyse statistique

Les données sont présentées sous forme de moyenne et d’écart-type ou d’IC à 95 % ou de nombre et de pourcentage. Les valeurs moyennes sur 24 heures des mesures de la MAPA et la moyenne de 6 mesures de la pression artérielle en clinique avant ou après la MAPA sur 24 heures de chaque patient ont été utilisées pour les calculs. Les valeurs de la pression artérielle systolique et diastolique ont été analysées séparément. Pour évaluer l’association entre la MAPA et les valeurs de pression artérielle clinique, nous avons utilisé la corrélation linéaire de Pearson. L’analyse de régression linéaire a été utilisée pour quantifier l’association entre la pression artérielle clinique et la MAPA et la différence entre les deux méthodes. Pour évaluer l’influence du niveau de pression artérielle absolue sur la différence entre la pression artérielle ambulatoire et la pression artérielle clinique, nous avons représenté graphiquement la différence entre la pression artérielle ambulatoire et la pression artérielle clinique en fonction de la pression artérielle clinique. Selon l’aspect visuel de la distribution des données, nous avons calculé des régressions linéaires de cette association. Les équations de régression ont été utilisées pour calculer les valeurs seuils de la MAPA correspondant aux valeurs de pression artérielle clinique telles que définies par les directives JNC-VI et OMS.1,2 Nous avons calculé la différence moyenne (c’est-à-dire le biais) entre les mesures de pression artérielle par MAPA et les mesures de pression artérielle clinique. Les limites de l’accord ont été calculées comme étant 1,96×SD du biais moyen. Pour la comparaison statistique des valeurs de pression artérielle mesurées par MAPA et en clinique, nous avons utilisé le test t apparié. En outre, nous avons utilisé le test de tendance χ2 pour évaluer l’association linéaire entre les étapes de la pression artérielle ambulatoire et la proportion d’événements cardiovasculaires. Les estimations de Kaplan-Meier ont été utilisées pour évaluer la probabilité d’événements cardiovasculaires pour les différents groupes de pression artérielle ambulatoire. Les différences de probabilité d’événements cardiovasculaires ont été calculées à l’aide du test du log rank. Le traitement des données a été effectué avec Microsoft Excel 97 pour Windows et SPSS 7.5 pour Windows. Une valeur de probabilité bilatérale <0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats

Données générales

Au total, 736 (362 hommes) patients ont pu être inscrits à l’étude. L’âge moyen des patients était de 55±14 ans. Initialement, 557 (75% ; 270 hommes) des patients inscrits ont été traités. Le traitement consistait en des médicaments couramment disponibles, notamment des β-bloquants, des antagonistes des canaux calciques, des inhibiteurs de l’ECA, des α-bloquants et des diurétiques thiazidiques, seuls ou combinés. La durée moyenne de l’hypertension était de 6,4±8,4 ans. Les valeurs de laboratoire concernant la fonction rénale et les électrolytes sériques se situaient dans la fourchette normale chez tous les patients (créatinine sérique, 1,01±0,21 mg/100 ml ; azote uréique sanguin, 15,6±4,9 U/L ; sodium sérique, 140,5±5,8 ; potassium sérique, 4,2±1,6). Au cours du suivi de 442 (60 %) patients, le traitement a été modifié. Le tableau 1 a montré la diminution moyenne des pressions artérielles systolique et diastolique dans chaque groupe au cours de la première année de suivi.

Pressions artérielles moyennes cliniques et ambulatoires

Au total, 528 patients (72%) avaient des valeurs de pression artérielle systolique clinique ≥140 mm Hg, et 308 patients (42 %) avaient des valeurs de pression artérielle diastolique en clinique ≥90 mm Hg. Les valeurs moyennes de la pression artérielle systolique et diastolique étaient similaires avant et après la MAPA de 24 heures (148±14 contre 149±16 mm Hg ; 87±9 contre 86±8 mm Hg). Les valeurs moyennes de la pression artérielle ambulatoire étaient de 135±13 mm Hg et de 79±10 mm Hg pour la pression artérielle systolique et diastolique, respectivement.

La pression artérielle ambulatoire sur 24 heures et la pression artérielle clinique étaient associées avec un coefficient de corrélation de 0,46 et 0,61 pour la pression artérielle systolique et diastolique, respectivement (P<0,0001 pour les deux ; figures 1A et 1B). Les coefficients de régression linéaire étaient de 0,405 et 0,307 et les intercepts de 75,2 et 25,4 pour la pression artérielle systolique et diastolique, respectivement.

Le biais moyen entre la MAPA et la pression artérielle clinique était de -13,3 mm Hg (IC 95 %, -14.3 à -12,2 ; 1,96×SD limites de l’accord, 15,7 à -42,3) et -7,3 mm Hg (IC 95%, -7,9 à -6,6 ; 1,96×SD limites de l’accord. 9,8 à -24,3) pour la pression artérielle systolique et diastolique (P>0,0001 pour les deux), respectivement. L’IC à 95% au point de coupure de la ligne de régression (pression artérielle ambulatoire, 132/82 mm Hg ; pression artérielle clinique, 140/90 mm Hg) était de 116 à 148 mm Hg pour la pression artérielle systolique et de 70 à 94 mm Hg pour la pression artérielle diastolique.

Nous avons trouvé une relation linéaire entre la pression artérielle clinique et la différence entre les méthodes pour la pression artérielle systolique et diastolique (Figures 2A et 2B). En utilisant les équations de régression ci-dessus, nous avons calculé les valeurs seuils de la pression artérielle ambulatoire correspondant aux récentes directives recommandées pour la pression artérielle clinique, qui sont présentées dans le tableau 2. Selon ces calculs, l’hypertension de stade 1 est définie de 132 à 140 mm Hg de pression artérielle ambulatoire systolique et de 82 à 87 mm Hg de pression artérielle diastolique et l’hypertension de stade 2 de 140/88 à 148/94 mm Hg, respectivement.

Fréquence Distribution de l’âge et des valeurs moyennes de la pression artérielle à différents âges

La distribution de l’âge dans les différents groupes de pression artérielle est démontrée dans la figure 3. Aucune différence significative dans la distribution de l’âge ne sont notées. Chez les patients <65 ans, la limite supérieure normale de la pression artérielle ambulatoire était de 132 mm Hg et 82 mm Hg pour la pression artérielle systolique et diastolique, respectivement. Les valeurs seuils chez les patients >65 ans étaient de 132 mm Hg pour la pression artérielle systolique et 81 mm Hg pour la pression artérielle diastolique ambulatoire.

Fréquence des événements cardiovasculaires

La durée moyenne d’observation était de 52 mois, allant de 6 à 96 mois (médiane, 48 mois). Dans l’ensemble, 82 (11,1%) patients ont présenté des événements cardiovasculaires cliniques non mortels et 9 (1,2%) patients sont décédés de causes cardiovasculaires. Le décès a été causé chez 4 patients par un infarctus aigu du myocarde, chez 3 patients par un infarctus cérébral et chez 2 patients par une hémorragie cérébrale. Chez 26 patients, les causes des événements cardiovasculaires cliniques non mortels étaient les suivantes : maladie coronarienne, infarctus du myocarde, angine de poitrine et fibrillation auriculaire ; chez 15 patients, maladie cérébro-vasculaire, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire ; chez 11 patients, maladie artérielle périphérique ; chez 28 patients, insuffisance ventriculaire gauche aiguë et crise hypertensive nécessitant une hospitalisation ; et chez 2 patients, récidive d’anévrisme aortique.

Stades de la pression artérielle ambulatoire et événements cardiovasculaires

Selon les valeurs de la MAPA 260 (35%), les patients ont été affectés en normal (<132/81 mm Hg), 216 (29%) patients au stade I (<140/88 mm Hg), 131 (18%) patients au stade II (<148/94 mm Hg), et 129 (18%) patients ont été assignés au stade III (>148/94 mm Hg). La distribution des événements cardiovasculaires cliniques non mortels et mortels est présentée dans le tableau 3. Nous avons trouvé une association linéaire entre l’augmentation de la valeur de la MAPA et le nombre d’événements cardiovasculaires (P<0,006) (Figure 4). Le tracé de Kaplan-Meier démontrant la probabilité de survie des différents groupes de pression artérielle ambulatoire est présenté dans la figure 5. Nous avons trouvé une tendance statistique vers une différence de probabilité de survie entre les groupes de pression artérielle ambulatoire dans une période d’observation moyenne de 52 mois (P=0,07).

Discussion

Comparaison de la pression artérielle clinique et ambulatoire

Notre étude portant sur 736 participants fournit de nouvelles informations sur la relation entre la pression artérielle clinique et ambulatoire obtenue à partir d’une population hypertendue modérée à sévère. Premièrement, la différence moyenne entre la pression artérielle ambulatoire et la pression artérielle évaluée par un médecin dans l’environnement clinique était significative à tous les niveaux de pression artérielle. Deuxièmement, la différence moyenne entre la pression artérielle ambulatoire et la pression artérielle en clinique augmente avec les valeurs de pression artérielle. Alors que la différence moyenne de la pression artérielle systolique entre les deux méthodes était de 7 mm au niveau de 135 mm Hg, cette différence passe à 32 mm Hg au niveau de 180 mm Hg. Un schéma similaire de disparité croissante entre les deux méthodes a été observé pour la pression artérielle diastolique. Nos résultats prolongent les conclusions précédentes selon lesquelles la pression artérielle ambulatoire est significativement plus basse que la pression artérielle clinique, même chez les patients dépassant les valeurs normales de 140/90 mm Hg. Ces résultats sont conformes aux données fournies par l’étude PAMELA, qui a également signalé une différence croissante entre les deux méthodes, en fonction de la pression artérielle clinique réelle dans une population normotendue3,4.

En raison de la différence croissante entre la pression artérielle clinique et la pression artérielle ambulatoire, une conversion directe des résultats de la MAPA en stades cliniques serait une procédure incorrecte qui pourrait entraîner une stadification inférieure des patients ayant une pression artérielle ambulatoire sévèrement élevée.

Comparaison de nos données avec les données précédemment publiées

Comme notre population d’étude était composée d’un pourcentage élevé de personnes hypertendues, notre pression artérielle systolique et diastolique moyenne était significativement plus élevée par rapport à trois autres études de population. Alors que notre pression artérielle ambulatoire moyenne était de 135/79 mm Hg, les valeurs moyennes des études précédentes étaient respectivement de 118/74, 119/71 et 119/70 mm Hg.3-5,15 Des différences similaires ont été observées concernant la pression artérielle en clinique. Malgré ces différences entre nos valeurs moyennes de pression artérielle et les résultats précédemment rapportés, la valeur normale de la MAPA de 24 heures évaluée dans notre population d’étude était similaire à celle de l’étude PAMELA et aux résultats publiés par Staessen et al.3-5 Notre limite supérieure de normalité pour la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures est de 132/81 mm Hg, ce qui est similaire aux données d’une population belge (129/80 mm Hg),5 de l’étude PAMELA (128/82 mm Hg),3,4 et d’une base de données internationale (133/82 mm Hg).16 Contrairement à ces études précédentes, notre population d’étude est composée de sujets normotendus ainsi que de sujets hypertendus de tous les stades.

Définition des stades correspondants entre la pression artérielle ambulatoire et la pression artérielle clinique

Parce que >70% de nos patients avaient une valeur systolique >140 mm Hg et >40% avaient une valeur diastolique >90 mm Hg, les stades correspondants entre la pression artérielle clinique et la pression artérielle ambulatoire sur une large gamme de valeurs de pression artérielle au-dessus de la normalité ont été évalués. La définition des stades correspondants entre les deux méthodes offre certains avantages cliniquement pertinents :

Premièrement, les patients classés comme gravement hypertendus par la mesure de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures (>148/94 mm Hg) ne seront plus classés comme légèrement ou modérément hypertendus, selon les stades de la pression artérielle clinique. Deuxièmement, les valeurs de la pression artérielle ambulatoire peuvent être utilisées pour la décision de traitement selon les directives récemment publiées, car les valeurs seuils obtenues dans cette étude correspondent aux valeurs seuils recommandées pour la pression artérielle clinique.

Valeur pronostique des stades nouvellement définis de la pression artérielle ambulatoire

Le calcul des stades correspondants entre la MAPA et la pression artérielle clinique sans l’évaluation de la valeur pronostique n’a qu’une pertinence clinique limitée. Nos données démontrent clairement une association significative entre la fréquence des événements cardiovasculaires et la hauteur de la pression artérielle ambulatoire initiale. Les patients appartenant au stade III évalué par la pression artérielle ambulatoire avaient la fréquence la plus élevée d’événements cardiovasculaires. La différence entre les patients appartenant aux différents stades d’hypertension est restée inchangée pendant la période d’observation de 5 ans, comme le montrent les courbes de Kaplan-Meier. Le risque pour un patient appartenant au groupe de pression artérielle la plus élevée d’avoir un événement cardiovasculaire a montré une tendance à être élevé par rapport aux patients ayant une pression artérielle ambulatoire inférieure à la limite supérieure normale.

Ces résultats sont conformes aux données récemment publiées,17-20 qui ont démontré une corrélation entre la MAPA et l’étendue de l’hypertrophie ventriculaire gauche ou de la microalbuminurie. Ces deux conditions sont associées à un risque accru d’événements cardiovasculaires.21,22 Une étude publiée antérieurement a démontré la valeur pronostique de la MAPA.23 Les patients appartenant au tertile le plus élevé de la pression ambulatoire sur 24 heures présentaient le taux le plus élevé d’événements cardiovasculaires. Cependant, dans cette étude antérieure, les niveaux de pression artérielle ambulatoire ne correspondaient pas aux niveaux de pression artérielle clinique. Par conséquent, il semble assez difficile d’utiliser ces seuils dans la pratique clinique quotidienne et d’estimer le risque pour un patient individuel.

Influence de l’âge

Il faut mentionner que l’âge est un paramètre pronostique indépendant pour les événements cardiovasculaires ultérieurs à tous les stades de l’hypertension. Cependant, la distribution de l’âge était similaire dans les quatre groupes, indiquant un effet similaire de l’âge sur le pronostic dans chaque groupe. De plus, la pression artérielle moyenne ainsi que la limite supérieure normale ne diffèrent pas entre les patients âgés de >65 ans et les personnes plus jeunes. Nos données sont en accord avec le rapport d’O’Brien et al,14 qui ont démontré des valeurs de pression artérielle similaires chez les patients âgés de 50 à 79 ans. Nous concluons donc que l’âge contribue de manière égale à la fréquence des événements cardiovasculaires dans les quatre groupes.

Limitations

Certaines limites de l’étude doivent être soulignées. Premièrement, la MAPA est influencée par le rythme diurne, ce qui peut contribuer à la divergence entre la clinique et la MAPA. La réduction de la pression artérielle pendant la nuit peut contribuer au niveau plus faible de la pression artérielle ambulatoire par rapport aux valeurs de la pression artérielle clinique, qui ont été évaluées le matin. Cependant, même les mesures de la pression artérielle à domicile prises à différents moments de la journée sont restées plus élevées que la MAPA.3 Nous supposons donc que le rythme diurne de la pression artérielle ne contribue que de façon mineure à la divergence entre la pression artérielle clinique et ambulatoire. Deuxièmement, la plupart des patients inclus dans cette étude suivaient un traitement actif. Le traitement médicamenteux influence l’évolution de la pression artérielle, en fonction des propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques du médicament. Les médicaments antihypertenseurs présentant un rapport pic/traitement marqué peuvent contribuer à des valeurs de pression artérielle ambulatoire moyenne plus faibles que les valeurs de pression artérielle clinique obtenues le matin. Cependant, cette divergence entre les deux méthodes a également été observée chez les patients normotendus ainsi que chez les patients hypertendus non traités. Troisièmement, la modification du traitement médicamenteux antihypertenseur après l’évaluation initiale a influencé la fréquence des événements cardiovasculaires ultérieurs. On pourrait critiquer le fait que la pression artérielle ambulatoire initiale n’ait qu’une valeur pronostique limitée. Cependant, en analysant le taux d’événements dans le temps, une disparité significative entre les groupes est restée malgré la diminution la plus prononcée de la pression artérielle clinique chez les patients du stade III. Nous supposons donc que la pression artérielle ambulatoire initiale est restée un paramètre pronostique indépendant. Nos données sont en accord avec les résultats de l’étude MRFIT, qui a également démontré un impact pronostique de la pression artérielle clinique initialement mesurée sur les événements cardiovasculaires malgré des interventions thérapeutiques ultérieures.24

En conclusion, la pression artérielle ambulatoire est significativement plus basse que la pression artérielle clinique, même chez les patients présentant une hypertension modérée et sévère. La disparité entre les deux méthodes augmente avec l’augmentation des valeurs de la pression artérielle clinique. Néanmoins, avec la MAPA, différents stades d’hypertension selon les directives récentes de la pression artérielle clinique ont pu être identifiés.

Perspectives

La stadification de l’hypertension par la MAPA peut faciliter l’utilisation de cette méthode dans la pratique clinique quotidienne, car les valeurs de la pression artérielle ambulatoire de 24 heures peuvent maintenant être utilisées non seulement pour confirmer le diagnostic de l’hypertension, mais aussi pour évaluer la gravité et la valeur pronostique de la maladie hypertensive.

Notes de bas de page