Question
Quels patients peuvent bénéficier d’un traitement combiné par statine et fibrate ?
 |
Réponse de Nancy Hope Goodbar, PharmD Professeur adjoint de pratique pharmaceutique, École de pharmacie du Presbyterian College, Clinton, Caroline du Sud |
La thérapie par statine présente un bénéfice de mortalité prouvé et bien documenté chez les patients présentant un taux élevé de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL), ce paramètre étant la principale cible de traitement dans la gestion des lipides. Les statines sont considérées comme un traitement de première intention pour la réduction du cholestérol LDL et permettent aux patients de réduire le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) en prévention primaire et secondaire. Les preuves de l’utilisation d’autres agents hypocholestérolémiants, notamment les fibrates, en monothérapie ou en association avec les statines ne sont pas aussi convaincantes. Par conséquent, les stratégies de traitement optimales pour les dyslipidémies mixtes sont parfois difficiles à élucider. Bien que les fibrates n’aient pas de bénéfice cardiovasculaire prouvé, leur utilisation avec des statines est recommandée dans certains sous-ensembles de patients présentant une hypertriglycéridémie.
L’étude FIELD a évalué les effets du fénofibrate sur les MCV. Des patients atteints de diabète de type 2 (DT2), avec ou sans syndrome métabolique, ont été inclus dans l’étude. Les critères du syndrome métabolique étaient remplis si le patient présentait un DT2 avec au moins 2 des éléments suivants : augmentation de la pression artérielle soit sous traitement antihypertenseur, soit avec une pression artérielle moyenne ≥ 130/85, taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) < 40 mg/dL pour les hommes ou < 50 mg/dL pour les femmes, taux de triglycérides (TG) > 150 mg/dL, ou augmentation du tour de taille.
L’étude a montré que chez les patients avec et ceux sans syndrome métabolique, les effets du fénofibrate sur la réduction du risque cardiovasculaire étaient similaires. Cependant, lorsque les effets du fénofibrate par rapport au placebo ont été analysés chez les patients présentant à la fois une diminution du taux de cholestérol HDL et un taux de TG ≥ 204 mg/dL, une diminution statistiquement significative du taux d’événements cardiovasculaires a été constatée. Ce résultat a conforté les conclusions des études précédentes.
L’essai ACCORD Lipid a comparé une statine en monothérapie à une statine plus fibrate sur le taux d’événements de MCV chez les patients atteints de DT2. L’issue primaire était la première survenue d’un événement cardiovasculaire majeur chez les patients répartis aléatoirement pour recevoir la simvastatine plus placebo par rapport à la simvastatine plus fénofibrate. Le groupe fénofibrate comparé au groupe placebo n’a montré aucune diminution significative des événements cardiovasculaires majeurs, avec un taux annuel d’événements de 2,2% et 2,4%, respectivement. Une analyse en sous-groupe a montré que les patients présentant des taux de TG ≥ 204 mg/dL et des taux de cholestérol HDL ≤ 34 mg/dL bénéficiaient le plus du traitement par fénofibrate, avec une tendance à l’interaction pour le traitement. Cette analyse a également montré une interaction significative pour l’effet du traitement dans le sous-groupe du sexe, les hommes ayant un taux d’événements inférieur de 16% contre un taux d’événements supérieur de 38% chez les femmes.
À ce jour, aucun essai n’a fourni de preuves statistiquement ou cliniquement convaincantes pour recommander systématiquement l’ajout d’un fibrate au traitement par statine chez les patients atteints de DT2. L’évaluation de la littérature actuelle sur ce sujet suggère qu’après qu’un patient ait été maximisé sous traitement par statine, il serait une alternative appropriée pour ajouter un fibrate pour des niveaux de TG > 200 mg/dL et des niveaux de cholestérol HDL < 35 mg/dL. Il serait prudent de garder à l’esprit les effets négatifs que les fibrates peuvent avoir sur les femmes, selon l’essai ACCORD. Ces recommandations sont reflétées à la fois dans les directives du National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III et dans les directives de pratique clinique de l’Endocrine Society.