Un patient de sexe masculin atteint de diabète de type 2 à apparition tardive a été admis à l’hôpital en raison d’une hyperglycémie et d’un ulcère du pied diabétique résultant de la non-prise de sa metformine. Ce patient a une longue histoire de non-conformité avec ses médicaments en raison des effets secondaires. Selon le patient, la metformine l’obligeait à utiliser la salle de bain de façon excessive tout au long de la journée, ce qui diminuait sa qualité de vie globale ; par conséquent, il a cessé de prendre sa metformine il y a plusieurs semaines, et il ne se sent pas à l’aise de continuer à prendre son médicament. Le pharmacien impliqué dans les soins du patient ne savait pas que le patient avait cessé de prendre son médicament d’entretien. Le patient a mentionné qu’il n’a pas ressenti le besoin de faire part à qui que ce soit de ses inquiétudes concernant son arrêt brutal de la médication.
Lorsqu’un patient refuse de prendre son médicament d’entretien utilisé pour traiter sa maladie chronique en raison de l’expérience des effets indésirables courants, il s’agit indéniablement d’un grand problème éthique pour toutes les personnes impliquées dans les soins de santé du patient. Par conséquent, il est essentiel d’identifier qui est impliqué et affecté par ce problème éthique. Dans cette situation, le patient est largement impliqué parce qu’il a fait un choix indépendant qui valorise l’auto-direction pour interrompre brusquement son traitement d’entretien, ce qui a conduit à un résultat très grave et préjudiciable pour la santé. L’autonomie du patient, autrement reconnue comme le droit à l’autodétermination, est donc fondamentale dans ce cas. Les professionnels de la santé, en particulier le pharmacien, impliqués dans les soins de santé de ce patient sont également concernés, car ils auraient pu informer le patient de manière appropriée au début de son traitement médicamenteux et l’aider à tirer un bénéfice optimal de sa metformine et à atteindre son meilleur état de santé. Heureusement, aucun acte illégal n’a été commis par les personnes impliquées dans cette affaire. Néanmoins, étant donné qu’aucune alliance thérapeutique claire n’a été établie entre le patient et le pharmacien dès leur première rencontre, le pharmacien dans ce cas n’a pas respecté ses obligations morales d’aider à façonner la décision autonome du patient et de préserver et améliorer le bien-être du patient. Cela signifie donc que le pharmacien n’a pas valorisé la bienveillance, le rapport, la fiabilité ou l’orientation qui doivent tous être respectés dans le cadre d’un code d’éthique professionnel.
Il existe deux plans d’action viables auxquels le pharmacien peut prendre part dans ce scénario. L’un d’eux consiste à s’engager dans une consultation avec le patient au sujet de sa médication, à évaluer la sensibilisation du patient aux complications qui accompagnent sa maladie chronique et à discuter de l’importance de prendre son médicament d’entretien.
Buerki et Votter (2002) encouragent les pharmaciens à mener la consultation du patient dans un cadre privé afin que les pharmaciens soient entièrement attentifs au patient pendant la rencontre avec ce dernier.3 Cela peut incontestablement être mis en œuvre dans ce plan d’action afin de créer un environnement centré sur le patient et de veiller au bien de tous les patients de manière confidentielle, conformément au code de déontologie des pharmaciens.4 Le pharmacien peut appliquer simultanément le code de déontologie pour établir un lien avec le patient en lui fournissant des informations de manière compréhensible pour lui et en exprimant son empathie pour reconnaître les besoins du patient. En faisant preuve d’empathie, le pharmacien sera en mesure de confirmer sa compréhension de la situation du patient et de faire un effort pour remédier à ses préoccupations. Le pharmacien peut également évaluer l’étendue des connaissances du patient concernant sa maladie chronique et ses médicaments. On peut espérer que le patient sera en mesure de prendre une décision éclairée sur sa santé à la fin de la consultation, comme le précise l’éthique médicale. Selon Mitchell et Selmes (2007), le fait de reconnaître les préférences et les préoccupations du patient, d’instaurer un climat de confiance et de clarifier les avantages et les risques de la pharmacothérapie pour les patients améliore grandement l’observance du traitement.5 Ainsi, des approches telles que la tenue d’une discussion ouverte avec ce patient pourraient vraiment améliorer son observance du traitement.
Un autre plan d’action peut consister pour le pharmacien à proposer au patient l’option d’un traitement médicamenteux alternatif qui présente potentiellement moins d’effets secondaires. Le pharmacien peut y parvenir en contactant d’abord le prescripteur du patient. Le pharmacien peut soit proposer directement un médicament alternatif au prescripteur, soit consulter un autre collègue au sujet d’une médecine alternative appropriée pour ce patient et suggérer ensuite la nouvelle recommandation au prescripteur du patient. Le pharmacien doit le faire dans le respect des valeurs et des compétences de l’autre professionnel de santé, conformément au Code de déontologie des pharmaciens. 4 Dans ce plan d’action, le pharmacien reconnaît de manière altruiste qu’il est urgent de mettre en avant les meilleurs intérêts du patient en résolvant sa principale préoccupation concernant les effets secondaires de sa metformine.
En accord avec Keszthelyi et Blasszauer (2003), il est important de ne pas fournir au patient des informations peu fiables et de faux espoirs, car il est crucial de gagner la confiance du patient pour qu’il se conforme finalement aux recommandations du pharmacien. 6 Par conséquent, le pharmacien doit agir avec véracité et fournir au patient des informations honnêtes mais suffisantes sur le nouveau médicament et ses effets secondaires potentiels. Dans ce cas, le pharmacien accepte mieux la résistance du patient à son traitement. Ils protègent la dignité du patient en lui permettant de découvrir ses propres barrières dans un cadre de soutien ainsi qu’en poursuivant le patient de manière non agressive au sujet de sa non-conformité.
L’approche la plus optimale pour résoudre ce dilemme éthique serait que le pharmacien adhère au Code de déontologie des pharmaciens, gagne la confiance et la coopération du patient, et prenne ensuite le temps d’expliquer au patient sa maladie chronique ainsi que l’importance de prendre son médicament d’entretien. En soutenant l’autonomie du patient et en explorant son ambivalence, le pharmacien peut contribuer à réduire la défiance à l’égard du traitement, rassurer le patient sur le fait que c’est à lui de décider, et l’aider à réfléchir aux avantages et aux inconvénients d’un changement dans ses choix de santé. Selon Butterworth (2008), adopter une approche centrée sur le patient est le segment le plus critique pour améliorer la santé du patient et obtenir son adhésion. 7 Cette approche permettra au patient d’apprécier et de croire le pharmacien qui souhaite sincèrement comprendre sa maladie et l’aider à explorer son incertitude face au changement. Ainsi, ce plan est la clé pour construire les soins pharmaceutiques basés sur l’éthique dans une relation d’alliance qui peut avoir un impact positif sur le processus de décision autonome du patient.
Le deuxième plan d’action pourrait peut-être fonctionner pour cette situation seulement si le patient confirme qu’il a un problème avec un certain effet secondaire qui est absent dans un médicament alternatif. Cependant, le choix d’un autre médicament n’éliminera pas le potentiel d’effets indésirables puisque tous les médicaments ont leur propre part d’effets secondaires. Le principal problème dans ce cas est que le patient ne respecte pas son traitement à cause des effets indésirables ; il est donc très probable que le patient reprenne ses anciennes habitudes et ne prenne pas non plus le médicament alternatif, compte tenu de ses antécédents de médication. Même si le patient a le dernier mot dans sa décision autonome, il n’a qu’une petite fraction de liberté dans ses décisions concernant ses médicaments si un pharmacien n’intervient pas. Cela s’explique par le fait que la décision éclairée du patient est initialement modelée pour lui par l’action du pharmacien, qui dépend fortement du fait que le patient ait été éduqué ou non sur ses médicaments. Clifford, Barber, Elliott, Hartley et Horne (2006) ont tous découvert qu’il y a de nombreux avantages à ce qu’un pharmacien réponde aux besoins des patients en matière de conseils et d’informations sur leurs médicaments.8 Les résultats de leur recherche ont démontré que la non-observance et la somme des patients signalant des problèmes liés aux médicaments étaient significativement plus faibles chez ceux qui bénéficiaient de ces services de la part d’un pharmacien et que ces patients avaient une vision et une croyance beaucoup plus positives à l’égard de leurs médicaments que ceux qui ne bénéficiaient pas de la consultation d’un pharmacien. Par conséquent, un conseil centré sur le patient de la part d’un pharmacien serait le plus efficace pour améliorer l’observance de ce patient à son médicament.
En résumé de la façon dont le plan d’action sera réalisé, après avoir évalué les connaissances du patient sur sa metformine, le pharmacien peut ensuite éduquer le patient sur les dangers d’un taux de glucose non contrôlé et de l’aggravation des ulcères du pied. En dispensant cette éducation, le pharmacien sensibilise le patient à sa maladie chronique et le rend plus clair. Le pharmacien peut également conseiller le patient sur les avantages de prendre la metformine avec un repas et aux mêmes heures chaque jour pour diminuer les effets secondaires gastro-intestinaux, qui devraient également s’estomper après quelques semaines d’utilisation. Une fois qu’il a gagné la confiance du patient, le pharmacien peut l’informer que son refus de prendre sa metformine est la cause principale des complications de son diabète qui ont conduit à son admission à l’hôpital. Dans cette optique, il serait important de faire savoir au patient que le léger problème gastro-intestinal est beaucoup moins nocif et qu’il doit poursuivre son traitement actuel pour éviter une détérioration de son état. Le pharmacien pourrait en outre conseiller le patient sur les détails de l’éducation à l’autogestion du diabète, étape par étape, car elle est essentielle pour maximiser l’efficacité de son médicament antidiabétique. Finalement, le patient sera persuadé que le pharmacien veut vraiment ce qu’il y a de mieux pour lui.
Le pharmacien peut également se heurter à plusieurs objections lors de la rencontre avec le patient et doit comprendre que tous les patients ne réagiront pas de la même manière aux informations qui leur sont fournies. Il est essentiel que le pharmacien mette régulièrement en pratique les principes éthiques qui peuvent l’aider à contourner toute action susceptible de compromettre son engagement dans le meilleur intérêt de son patient. Il est également important pour le pharmacien d’agir avec une conviction de conscience. Comme mentionné précédemment, il est impératif de ne pas fournir trop d’informations, car cela peut affaiblir l’autonomie du patient, ce qui peut ensuite entraîner une mauvaise observance de sa part. Les informations fournies au patient concernant son traitement médicamenteux doivent être précises et faciles à comprendre, conformément au code de déontologie des pharmaciens4 ; cependant, elles ne doivent pas générer de peur ou de panique, car cela peut éventuellement endommager davantage les croyances du patient concernant ses soins de santé.
Les défis éthiques concernant un patient non conforme qui refuse de prendre ses médicaments en raison des effets indésirables sont multiples pour les pharmaciens. De toute évidence, un pharmacien doit toujours faire preuve d’empathie, encourager l’autonomie et faire preuve de compassion lorsqu’il entre en contact avec le patient. La confiance du patient envers son pharmacien est un élément essentiel de la relation patient-pharmacien. Étant donné que l’intérêt pour le bien-être du patient est l’une des qualités fondamentales d’un pharmacien, l’objectif définitif du pharmacien est que ce patient obtienne le maximum d’effets désirés de ses médicaments et qu’il contribue à soulager les préoccupations du patient concernant sa santé. Néanmoins, malgré toute la meilleure intention et les efforts du pharmacien, ces effets désirés ne sont pas toujours atteignables si le patient choisit de ne pas être conforme à son médicament.1 Par conséquent, il est essentiel pour le pharmacien de faire un bon jugement professionnel en soutenant les principes éthiques impliqués dans les soins de santé et de délivrer les actes de bienfaisance à tous les patients en respectant la relation d’alliance patient-pharmacien.
1. Li SC. Facteurs affectant l’observance thérapeutique : Un examen du point de vue du patient. Thérapeutique et gestion des risques cliniques. 2008;4:269-286.
2. Janes R, Titchener J. Using the patient-centred medicine clinical framework to better appreciate and explore the many barriers to care in Type 2 diabetes. J Prim Health Care. 2014;6(4):340-348.
3. Buerki RA, Vottero LD. La responsabilité éthique dans la pratique de la pharmacie. Madison, WI : Institut américain de l’histoire de la pharmacie ; 2002.
4. Code de déontologie des pharmaciens. Association américaine des pharmaciens. 1994;34(8):79. doi:10.1016/s0160-3450(15)30342-1.
5. Mitchell, A. J., & Selmes, T. Pourquoi les patients ne prennent-ils pas leurs médicaments ? Raisons et solutions en psychiatrie. Advances in Psychiatric Treatment, 2007;13(5), 336-346. d
6. Keszthelyi S. Challenging non-compliance. Journal of Medical Ethics. 2003;29(4):257-259.
7. Butterworth SW. Influencer l’adhésion des patients aux directives de traitement. Journal of Managed Care Pharmacy. 2008;14(6 Supp B):21-25. doi:10.18553/jmcp.2008.14.s6-b.21.
8. Clifford S, Barber N, Elliott R, Hartley E, Horne R. Patient-centered advice is effective in improving adherence to medicines. Pharmacy World and Science. 2006;28(3):165-170.