DOI : 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC et HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
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Département de cardiologie, Liverpool Hospital, Sydney, Australie
Mots-clés. Dissociation AV, électrocardiogramme, rythme jonctionnel, ondes P rétrogrades.
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt pour le contenu publié.
Manuscrit reçu le 2 juin 2013, version finale acceptée le 28 juin 2013.
Adresser toute correspondance à : Dr Adam Lee, département de cardiologie, hôpital de Liverpool, NSW, Australie. E-mail : [email protected]
Description de l’ECG
Une femme de 49 ans s’est présentée aux urgences avec des symptômes grippaux depuis les 3 jours précédents. Elle a nié tout symptôme récent d’ischémie ou d’insuffisance cardiaque. Il n’y avait pas d’antécédents de maladie cardiaque dans son passé. Un électrocardiogramme (ECG) de routine à 12 dérivations (figure 1A) a montré un rythme régulier à complexe étroit à 78 bpm avec des ondes P visibles immédiatement après les complexes QRS superposés aux segments ST. Cela représente un rythme jonctionnel accéléré avec une dissociation auriculo-ventriculaire (AV) isorythmique. Un nouvel ECG (figure 1B) réalisé quelques minutes plus tard a montré un rythme sinusal à 70 bpm avec une dépression du segment ST au repos dans les dérivations inféro-latérales. Une échocardiographie transthoracique réalisée à ce moment-là a révélé une taille et une fonction systolique normales du ventricule gauche, sans anomalie régionale du mouvement de la paroi et sans valvulopathie significative.
Figure 1 : (A) Électrocardiogramme (ECG) à la présentation démontrant un rythme jonctionnel accéléré avec dissociation atrioventriculard isorythmique. (B) L’ECG de base du patient.
Points à méditer
La dissociation AV est le plus souvent associée à un bloc AV du troisième degré ou complet. Cependant, la dissociation AV, dans laquelle deux rythmes distincts existent simultanément dans le cœur, peut se produire dans d’autres conditions.1,2 La dissociation AV peut se produire avec un ralentissement du stimulateur physiologique comme cela se produit dans le cadre d’une bradycardie sinusale profonde avec un rythme d’échappement jonctionnel ou une stimulation VVO/VVI chez un patient présentant un dysfonctionnement du nœud sinusal. Cela nécessite l’absence de conduction VA rétrograde, sinon le rythme » en aval » capturerait le nœud sinusal. Cela peut également se produire lorsqu’il existe un rythme jonctionnel ou ventriculaire pathologiquement élevé, tel qu’une tachycardie ventriculaire (VT) avec absence de conduction VA rétrograde.
La dernière cause est la dissociation AV due à une interférence ; cela se produit lorsque deux rythmes (soit auriculaire et jonctionnel, soit auriculaire et ventriculaire) se produisent à des taux similaires et presque simultanément, de sorte que la conduction antérograde et rétrograde tombe dans la période réfractaire de l’autre ; on parle de dissociation AV isorythmique.
Dans notre patient, le rythme a été initialement diagnostiqué à tort comme un rythme jonctionnel accéléré avec une activation auriculaire rétrograde. Ceci n’est pas correct car les ondes P qui suivent les complexes QRS sont positives dans les dérivations inférieures (II, III, avF) indiquant un axe inférieur ; ceci indique qu’elles doivent provenir de l’oreillette droite haute. De plus, l’intervalle RP n’est pas fixe ; on peut voir sur la figure 1A que l’onde P semble se déplacer « en arrière » dans les complexes QRS dans les derniers battements. Si ces ondes P étaient dues à une conduction rétrograde, les intervalles RP seraient constants.
Chez notre patiente, son syndrome grippal était associé à une automaticité accrue du foyer du stimulateur jonctionnel, ce qui a entraîné une accélération du rythme jonctionnel. Les conditions rares du nœud sinusal battant à un rythme similaire, et les deux sites de stimulateurs cardiaques déchargeant presque simultanément se sont produites pour permettre l’existence d’une dissociation AV isorythmique parasite (figure 2). Finalement, la légère différence de rythme entre les deux sites de stimulateurs cardiaques permet à l’un d’entre eux de se décharger suffisamment tôt pour capturer l’autre site, rompant ainsi le cycle et entraînant le retour au rythme sinusal.
Figure 2 : Diagramme en échelle démontrant des sites de stimulateurs cardiaques sinusaux et jonctionnels quasi simultanés avec des rythmes similaires entraînant une conduction antérograde et rétrograde respectivement qui tombent dans les périodes réfractaires de chacun.
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