Des anomalies endométriales sont souvent diagnostiquées chez les femmes ayant des antécédents de saignements utérins anormaux. Le diagnostic différentiel entre les lésions endométriales focales et globales a été facilité par l’utilisation de la sonohystérographie à contraste salin, qui s’est avérée plus efficace que l’échographie transvaginale en mode B non améliorée1. Les lésions endométriales focales les plus courantes sont les polypes endométriaux bénins. Cependant, le carcinome de l’endomètre peut également se présenter sous la forme d’une lésion polypoïde focale dans la cavité utérine. Chez les femmes préménopausées, le diagnostic différentiel inclut également les fibromes sous-muqueux, qui font parfois saillie dans la cavité utérine, formant des lésions de type polype.
Des polypes endométriaux multiples sont trouvés dans environ 20 % des cas2. Il est cependant inhabituel de trouver plus de deux ou trois polypes dans des cas individuels. Un grand nombre de polypes concomitants, que l’on appelle parfois « polypose endométriale », est une rareté. Nous présentons ici un cas d’endomètre polypoïde, qui ressemblait à une polypose endométriale à l’examen échographique transvaginal.
Une femme de 39 ans s’est présentée pour une échographie avec une histoire de saignements intermenstruels et d’infertilité primaire. Douze ans auparavant, elle avait subi une colposcopie et une biopsie cervicale, mais ses frottis étaient normaux par la suite. En 2001, elle a subi une hystéroscopie et une polypectomie. Elle a continué à avoir des saignements intermenstruels, mais une autre hystéroscopie en 2003 n’a révélé aucune anomalie endométriale. Elle était en bonne santé générale et ne prenait pas de médicaments régulièrement. Son profil hormonal de base était normal.
Lors de l’échographie, un petit fibrome sous-séreux a été noté, qui n’affectait pas la cavité utérine. A l’examen en mode B, l’endomètre semblait irrégulier et l’écho médian était perturbé. A l’examen Doppler, l’endomètre semblait peu vascularisé. Les ovaires étaient normaux.
Une sonohystérographie tridimensionnelle avec contraste salin a été réalisée, révélant plus de 20 lésions polypoïdes provenant de l’endomètre (figure 1). Un diagnostic provisoire de polypose endométriale a été posé et la patiente a été inscrite pour une hystéroscopie et une polypectomie. L’hystéroscopie a confirmé le diagnostic de polypes endométriaux multiples, qui ont été retirés avec succès à l’aide de ciseaux hystéroscopiques et de pinces à polypes. Le rapport d’histologie a confirmé la présence de multiples fragments d’endomètre polypoïde. Cependant, à l’examen microscopique, l’endomètre présentait un schéma sécrétoire normal, sans aucun signe de polypes, d’hyperplasie ou de malignité.
Coupe coronale de l’utérus obtenue lors d’une sonohystérographie de contraste saline tridimensionnelle montrant de multiples lésions ressemblant à des polypes dans la cavité endométriale.
Ces résultats échographiques et histologiques étaient très inhabituels et nous n’avons pas pu trouver de cas similaires dans la littérature. Chang et al.3 ont récemment décrit un cas de polypose endométriale chez une femme infertile de 27 ans. Un total de 38 polypes endométriaux ont été enlevés lors de l’hystéroscopie, tous avaient des noyaux fibreux contenant des vaisseaux sanguins à paroi épaisse. Bien que le lien entre les polypes endométriaux et l’infertilité ne soit pas clair, les auteurs ont émis l’hypothèse que la présence d’un grand nombre de polypes pouvait diminuer les chances de réussite de l’implantation. Cela pourrait être dû à une altération de l’environnement intra-utérin causée par les saignements intermenstruels ou à des grossesses s’implantant directement dans le polype.
Dans notre cas, l’endomètre semblait histologiquement normal et son architecture vasculaire n’était pas altérée. Par conséquent, notre cas peut être mieux décrit comme une « pseudopolypose endométriale ». L’examen morphologique de l’endomètre à l’aide d’une sonohystérographie à contraste salin n’a pas permis de différencier les véritables polypes endométriaux de la pseudopolypose. L’examen Doppler couleur peut être plus utile, car il permet de détecter le « signe du pédicule vasculaire », qui est un diagnostic de polypes endométriaux4. Aucune des lésions polypoïdes dans notre cas n’avait un signe pédiculaire positif, ce qui concorde avec les résultats histologiques.
Il est difficile de spéculer sur la signification clinique de cette condition. Cependant, les antécédents de saignements intermenstruels persistants de la femme indiquent que l’aspect polypoïde de l’endomètre peut avoir été accompagné d’un certain degré de déficience fonctionnelle. Les saignements intermenstruels de notre patiente ont brièvement disparu après l’hystéroscopie, mais sont revenus quelques mois plus tard. L’aspect polypoïde de l’endomètre a été de nouveau visualisé lors de l’examen de suivi, à la fois dans les phases prolifératives et sécrétoires de son cycle. Au moment de la rédaction du présent rapport, elle n’était toujours pas en mesure de concevoir un enfant et elle a été orientée vers une clinique spécialisée dans le traitement de l’infertilité. Le dispositif intra-utérin Mirena, qui provoque une atrophie de l’endomètre, peut être un traitement efficace de la pseudopolypose endométriale récurrente chez les femmes symptomatiques. Cependant, ce n’était pas une option pour notre patiente car sa priorité était de tomber enceinte.
En conclusion, nous avons décrit un cas inhabituel d’endomètre polypoïde, qui a été détecté avec succès en utilisant une sonohystérographie de contraste saline. Le Doppler couleur peut faciliter le diagnostic différentiel entre les véritables polypes endométriaux et la pseudopolypose. Cependant, la signification clinique de ces deux conditions reste inconnue.