Des images comme celle de ce patient évoquent la peur et l’anxiété que ressentent de nombreux dentistes en traitant l’usure excessive des dents. La restauration des dentitions usées est l’une des entreprises les plus difficiles que les dentistes tentent. Il y a une complexité significative impliquée dans la restauration de ces cas.
La peur provient de nombreuses considérations et inconnues différentes :
- Concevoir le plan correct
- Combien de dents à restaurer
- Le manque d’espace de restauration
- La peur des dents fracturées, de la porcelaine, des implants, etc.
- Et le manque de confiance quant au succès de l’affaire
Mais l’une des plus grandes préoccupations et pierres d’achoppement de la restauration des dentitions usées est de déterminer la nécessité de modifier la dimension verticale d’occlusion (DVO).
La DVO semble être du « vaudou » pour de nombreux dentistes. Il y a un « flou » important qui se centre sur la dimension verticale. Ce malaise crée une agitation interne et pousse certains dentistes à éviter de discuter des signes et symptômes de l’usure dentaire avec leurs patients. En raison du malaise autour de la restauration et de la modification de la dimension verticale, il est plus facile pour le dentiste de « regarder » et de « surveiller » la progression de l’usure, plutôt que de planifier, de concevoir et de restaurer la situation.
Il a été dit que « dans une restauration prothétique étendue (d’une dentition usée), le choix de la modification de la dimension verticale est « le » problème essentiel (Rebibo). » En discutant avec de nombreux dentistes, je pense que cette affirmation est vraie. La conviction est que les dents très usées entraînent une perte de structure dentaire et une perte correspondante de la dimension verticale. En raison de cette importante perte de structure, un changement de dimension verticale sera nécessaire. Ce n’est pas toujours vrai.
L’attrition généralisée ne signifie pas toujours que la VDO a été perdue et que la verticale doit être changée. C’est la peur du dentiste autour du changement de la dimension verticale qui empêche une action appropriée.
Cet article définit la VDO et fournit quelques critères spécifiques pour l’évaluation, la prise de décision et l’action pour un changement de verticale.
Le glossaire des termes prosthodontiques définit la VDO comme « la hauteur faciale inférieure mesurée entre deux points lorsque les membres d’occlusion sont en contact. » Plus précisément, la VDO désigne la position verticale de la mandibule par rapport au maxillaire lorsque les dents supérieures et inférieures sont intercuspidées dans la position la plus fermée.
La dimension verticale concerne l’occlusion postérieure plutôt que l’occlusion antérieure (relation). La DDV concerne la mandibule en rotation à partir de l’axe de la charnière condylienne de l’articulation temporomandibulaire. La quantité de rotation (mouvement mandibulaire) affectera le positionnement vertical de la mandibule. Ainsi, la dimension verticale est un point de référence pour la hauteur inférieure du visage. J’examinerai ce point plus en détail prochainement.
Lorsqu’il envisage la restauration de dents sévèrement usées, le dentiste doit inclure la dimension verticale dans l’arbre de décision de la planification. Cinq critères sont pris en compte pour modifier la dimension verticale :
- Hauteur prothétique
- Relation occlusale antérieure
- Typologie squelettique
- TMJ
- Esthétique faciale
Changer la VDO en denture usée est une entreprise importante. Ce changement restaurateur nécessitera une quantité importante de dentisterie. Il nécessitera la restauration d’au moins une arcade et il sera long et coûteux pour le patient. Avant de prendre toute décision concernant un changement vertical, une planification et une conception importantes doivent d’abord être entreprises.
Les principes de la planification du traitement générée facialement, tels qu’ils sont enseignés et soutenus par Spear Education, doivent être mis en œuvre. Le « design basé sur les résultats » pour les positions des dents dans le visage du patient’doit être déterminé. Un examen complet avec des photographies appropriées, des modèles montés sur arc facial et des concepts de planification de traitement FGTP doit être réalisé avant de procéder à un plan de restauration.
La collaboration des spécialistes est appropriée dans le cadre d’un processus de restauration définitif. Les stratégies de prévention et les mesures conservatrices doivent être les principales priorités du clinicien. « Le changement de l’ODV ne doit être initié que lorsqu’un traitement prothétique complet est justifié (Abduo et Lyons). » Ceci étant dit, examinons les cinq critères de changement de la dimension verticale.
Hauteur prothétique
L’un des principaux facteurs pour déterminer et initier un changement de dimension verticale est la présence ou l’absence d’une hauteur de dent adéquate. Les cas de dentition usée manquent de structure dentaire en raison de l’usure. Le changement de la verticale peut dépendre de la quantité de structure dentaire disponible pour le processus de restauration.
S’il existe un manque d’espace de restauration, l’ouverture de la dimension verticale est appropriée et nécessaire. S’il reste une structure dentaire adéquate, aucune modification de la verticale peut être nécessaire. L’augmentation de la verticale doit être envisagée pour permettre un espace adéquat pour les matériaux de restauration.
La littérature fait référence à un minimum de 4 mm de hauteur de préparation de la dent (postérieure) nécessaire pour la forme de résistance et de rétention. Il peut être possible avec les matériaux et les systèmes adhésifs d’aujourd’hui de repousser cette limite à 3mm. Mais une virole adéquate est le facteur déterminant. Bien que la chirurgie d’allongement des couronnes puisse aider à obtenir des hauteurs de couronne inférieures à 3 mm, il faut tenir compte du rapport couronne/racine restant.
Le pronostic à long terme d’une restauration dentaire est directement lié à la quantité de hauteur de dent (préparation) restante. Lors de la conception d’une reconstruction à partir de l’usure des dents, les hauteurs prothétiques postérieures et antérieures doivent être déterminées. Le changement de dimension verticale affecte les segments antérieurs et postérieurs.
La « règle des tiers » entre en jeu dans ces situations. Cette règle stipule que si 1 mm d’ouverture verticale se produit dans la région postérieure, il y aura une ouverture verticale correspondante de 3 mm dans la région antérieure. La « règle des tiers » est facilement observable sur un articulateur. Ce rapport peut être utilisé efficacement à partir d’une position de relation centrique, pour gagner de l’espace dans l’antérieur, avec un changement vertical minimal dans le postérieur.
Relation occlusale antérieure
La relation dentaire antérieure concerne les positions de surbite et de surjet des dents antérieures. Dans une relation normale des incisives de classe I d’Angles, il y a 3-4mm de surjet et 2-3mm de supraclusion (en moyenne). Les contacts fonctionnels sont importants pour le guidage antérieur et doivent être maintenus.
Dans une situation où la supraclusion est trop profonde (>4mm) et le surjet trop minime (<2mm), l’interférence des dents peut entraîner une usure des voies, une mobilité dentaire, une ouverture interproximale des dents et une irritation des tissus. À l’inverse, une supraclusion et un surjet trop faibles peuvent entraîner un manque de guidage antérieur et une augmentation de l’usure des dents postérieures. La modification de la dimension verticale peut aider à remédier à ces deux situations. Le changement vertical améliorera la fonction, réduira les schémas d’usure et minimisera la quantité de préparation dentaire nécessaire.
Restaurer et gérer le guidage antérieur est essentiel pour réussir la réhabilitation des dentitions usées. La modification de la dimension verticale peut être un élément clé de ce succès. L’image fournie indique comment la modification de la VDO affecte la relation entre les dents antérieures. Dans une situation d’occlusion ouverte, la fermeture de la dimension verticale rapprochera les dents antérieures, créant une relation plus idéale.
A l’inverse, l’ouverture d’une occlusion profonde fournira une distance accrue entre les incisives. Une orientation moins profonde peut être atteinte. Cela diminue la surocclusion et le surjet. Il faut être prudent dans l’ouverture des situations de type classe II. La rotation vers le bas de la mandibule créera une plus grande condition de classe II qui augmentera potentiellement le surjet. L’utilisation de modèles montés sur arc facial aidera à visualiser les changements dans les relations entre les dents antérieures lorsque la VDO est ouverte ou fermée.
Typologie squelettique
Il existe différents modèles sous-jacents dans la dimension verticale du visage. Les mandibules peuvent croître dans des directions verticales ou horizontales. Ces types verticaux de modèles de croissance faciale ont été classés comme dolichofacial (également connu comme type de visage long ou hyper-divergent), brachyfacial (également connu comme type de visage court ou hypo-divergent) et mésofacial (type de visage moyen ou neutre, normo-divergent).
La hauteur du ramus et l’angle gonial sont des éléments clés dans la détermination des types faciaux squelettiques. Un angle gonial aigu est associé à un plan mandibulaire plat et à un individu de type brachy-facial. Alternativement, l’individu de type dolichofacial a un angle gonial obtus et un angle du plan mandibulaire plus raide.
Les modèles de croissance latérale sont communément appelés modèles de croissance de type Angles : Classe I, Classe II et Classe III d’Angles. Ces types de classe sont basés sur les relations entre les molaires et les cuspides par rapport à la longueur de la mandibule. Ces classifications et terminologies impliquent des détails complexes de croissance et de développement.
La VDO est le résultat de l’équilibre musculo-squelettique pendant la croissance. L’essentiel est que la VDO des patients est directement liée à la longueur et à la taille de la mandibule. L’analyse céphalométrique ne donne pas la valeur idéale de la dimension verticale, mais le schéma squelettique peut fournir une direction quant à la prévisibilité de l’ouverture ou de la fermeture de la VDO.
TMJ
Une TMJ stable est cruciale pour tenter un changement réussi de la dimension verticale occlusale. Comme la rotation stricte autour de l’axe de la charnière est utilisée comme point de référence/départ pour la détermination de la VDO, il est important que la relation centrique ou une posture centrique adaptée soit atteignable.
La maladie ou le dysfonctionnement intra-articulaire doit d’abord être évalué et stabilisé avant d’initier des changements de la dimension verticale. Un examen complet de l’ATM vise à révéler les pathologies articulaires telles que le déplacement du disque, la crépitation, la mobilité mandibulaire et la capacité de l’articulation à être chargée en fonction. De plus, une analyse radiographique (comme une radiographie panoramique, un CBCT ou une IRM, si nécessaire) est utilisée pour élucider l’anatomie correcte de l’articulation et les positions condyliennes.
La mise en évidence d’un changement arthrosique ou d’une anomalie de la surface condylienne exclut un changement de la dimension verticale jusqu’à ce qu’une stabilisation se produise. De plus, les patients qui pourraient avoir des difficultés à s’adapter aux changements neuromusculaires qui se produisent avec un changement de la DVO (par exemple, les patients atteints de la maladie de Parkinson ou les personnes âgées) doivent être évités. La thérapie par attelle occlusale est utilisée pour aider à stabiliser et à évaluer la position de l’articulation avant des mesures de restauration complètes.
Esthétique faciale
Les déterminants de l’esthétique faciale sont le profil sagittal, l’aspect des tissus faciaux, la morphologie des lèvres et l’exposition des dents. Une hauteur faciale agréable est la cible d’une modification de la dimension verticale. La modification de la VDO n’affectera pas la dynamique de la lèvre supérieure par rapport à la présentation des dents au repos (sauf si une procédure d’ostéotomie maxillaire est utilisée).
La hauteur faciale inférieure est le paramètre de référence. Dans une analyse anatomique normale du visage, les hauteurs du milieu du visage et du bas du visage doivent être approximativement à 50-50 l’une par rapport à l’autre. La perte de VDO due à l’usure des dents peut affecter négativement l’apparence du visage. En raison de l’usure excessive des dents, un pseudo-prognathisme résultant peut apparaître en raison de la rotation mandibulaire vers l’avant.
Cela crée également un potentiel pour une usure supplémentaire des dents bord à bord. L’altération du contour du visage, le rétrécissement des bords de la vermillon et une commissure trop fermée sont quelques-uns des effets négatifs, du point de vue du visage, de la perte de la dimension verticale.
Bien que la perte de la dimension verticale de l’occlusion puisse contribuer à la perte de la hauteur du visage, l’augmentation de la dimension verticale par la restauration, même de 6 mm, ne peut pas changer l’apparence du visage à elle seule. L’augmentation de la VDO ne doit pas être entreprise uniquement pour améliorer l’esthétique faciale.
Lorsque l’on est confronté à des dentitions sévèrement usées, les changements de la dimension verticale occlusale deviennent une considération importante dans le cadre du processus de traitement. Les changements de la VDO peuvent affecter les résultats biologiques, mécaniques et esthétiques.
L’une des clés pour déterminer le changement efficace de la VDO est d’étudier le cas sur des modèles montés sur arc facial et articulés. L’influence du changement vertical peut être facilement observée à la fois dans l’occlusion antérieure et postérieure. La position et le contact des dents antérieures (supraclusion et surjet), ainsi que le guidage incisif deviennent facilement apparents. Le besoin d’espace de restauration est également observé.
Bien que l’apparence faciale, la santé de l’ATM et la typologie squelettique soient des paramètres importants dans le processus de décision, les principales motivations pour un changement de VDO sont les besoins d’espace de restauration et les relations entre les dents antérieures.
Jeffrey Bonk, D.D.S., est membre de la faculté résidente de Spear.
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