- Etes-vous sûr du diagnostic ?
- Ce à quoi il faut être attentif dans l’anamnèse
- Résultats caractéristiques à l’examen physique
- Résultats attendus des études diagnostiques
- Confirmation du diagnostic
- Qui risque de développer cette maladie ?
- Quelle est la cause de la maladie ?
- Etiologie
- Pathophysiologie
- Implications systémiques et complications
- Options de traitement
- Tableau I.
- Approche thérapeutique optimale pour cette maladie
- Gestion du patient
- Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients
- Quelles sont les données probantes ?
Etes-vous sûr du diagnostic ?
Ce à quoi il faut être attentif dans l’anamnèse
L’érythème acral nécrolytique (EAN) est un marqueur cutané de l’infection virale par l’hépatite C (VHC). En l’absence de VHC, il faut envisager d’autres diagnostics dans le différentiel. Le diagnostic de NAE précède souvent celui du VHC, et la présence de NAE doit inciter le clinicien à effectuer un test de dépistage du VHC. Il est recommandé de faire d’abord un test d’anticorps (EIA-2 et 3) et, s’il est positif, de faire un test moléculaire de confirmation de l’ARN du VHC. Le test RIBA peut être utilisé pour distinguer les patients négatifs à l’ARN du VHC afin de déterminer les tests d’anticorps faussement positifs et l’infection au VHC récupérée.
Résultats caractéristiques à l’examen physique
L’aspect clinique dépend du stade de l’ENA à la présentation. Classiquement, la présentation précoce/aiguë révèle des papules ou des plaques squameuses et érythémateuses avec des centres crépusculaires sur la partie dorsale des mains et des pieds (figure 1, figure 2). Des érosions et des cloques peuvent être observées au stade aigu. Au stade chronique, les papules deviennent confluentes avec une augmentation des écailles et une diminution de l’érythème. Un aspect hyperpigmenté, velouté, ressemblant à un acanthosis nigricans se développe. Des bords hyperkératosiques et bien délimités sont également caractéristiques.
Classiquement, l’ENA implique les pieds dorsaux, mais peut affecter les mains, les chevilles, les jambes et les genoux ; les sites moins fréquents incluent les coudes, les organes génitaux et les fesses. Les paumes, la plante des pieds et les ongles sont généralement épargnés, mais de rares cas ont été signalés. Les lésions peuvent être douloureuses et la plupart des patients décrivent un prurit et une brûlure, qui sont des indices utiles dans l’anamnèse.
Résultats attendus des études diagnostiques
Le bilan de laboratoire doit se concentrer sur l’évaluation d’une maladie hépatique sous-jacente, en particulier pour l’infection par le VHC. Les sérologies de l’hépatite et les tests de la fonction hépatique (notamment l’aspartate aminotransférase, l’alanine aminotransférase, la bilirubine totale, la lactate déshydrogénase et la phosphatase alcaline) doivent être réalisés. Une transaminite due au VHC peut être observée.
Un dosage du glucagon et du zinc doit être effectué pour distinguer l’ENA de l’érythème migrateur nécrolytique et de l’acrodermatite entéropathique, respectivement. Les taux sériques d’albumine et d’acides aminés doivent être évalués car ils peuvent être faibles en cas de NAE. Un contrôle de la biotine, des acides gras libres et de la vitamine B3 doit être effectué pour exclure d’autres affections similaires qui miment la NAE, en raison de carences en ces nutriments.
Une biopsie cutanée de NAE variera en fonction du stade de la maladie (figure 3, figure 4). Les lésions précoces montrent un épaississement épidermique et une spongiose avec une inflammation autour des vaisseaux superficiels du derme. Les stades ultérieurs révèlent une pâleur épidermique distinctive, une hyperplasie psoriasiforme entraînant une crosse des chevilles rete, des papilles proéminentes élevant la surface de la peau, une rétention des noyaux dans la couche cornée, des pustules sous-cornées et des kératinocytes nécrotiques.
Ces résultats ne sont pas spécifiques de l’ENA et sont couramment observés dans d’autres carences nutritionnelles, et doivent donc être corrélés cliniquement. Cependant, la nature focale de la dyskératose épidermique et de la pâleur, ainsi que la dégénérescence vacuolaire des cellules basales peuvent être utiles pour distinguer la NAE d’autres mimétismes cliniques, comme le psoriasis. La biopsie de la peau est utile lorsque les valeurs de laboratoire mentionnées précédemment ne sont pas utiles.
Les autres études d’imagerie ont peu de valeur.
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic différentiel de l’ENA comprend l’érythème migrateur nécrolytique (EMN), classiquement associé à des taux élevés de glucagon et au glucagome, l’acrodermatite entéropathique (qui se distingue par de faibles taux de zinc et une atteinte typique de l’aine et de la peau périorale), les carences en biotine et en acides gras, la carence en vitamine B3/pellegra (carence en niacine, caractérisée par une diarrhée, une démence et une dermatite de la région du cou), l’acrokératose paranéoplasique (syndrome de Bazex, présentant des lésions érythémateuses hyperkératosiques sur la peau acrale, le nez et les oreilles), le lichen plan hypertrophique (plaques lichénifiées épaisses souvent sur la partie inférieure des jambes) et le psoriasis acral (taches et plaques squameuses argentées).
Les résultats caractéristiques qui distinguent le NAE des autres conditions similaires énumérées ci-dessus comprennent :
-
Vésicules flasques, bord crépusculaire et distribution acrale dans les lésions aiguës.
-
Association cohérente avec l’infection par le VHC
-
Bien que la dégénérescence kératinocytaire focale et la dégénérescence vacuolaire de la couche basale puissent être observées dans d’autres états de carence nutritionnelle, dans le cadre clinique approprié (comme avec une infection par le VHC documentée), on peut différencier ces diagnostics dans la plupart des cas.
La question de savoir si la NAE est simplement une variante de la NME liée au VHC est un sujet de débat dans la littérature.
Qui risque de développer cette maladie ?
La NAE est une maladie rare, avec moins de 100 cas rapportés dans la littérature (bien que certains estiment que la maladie est sous-déclarée). Les hommes et les femmes sont touchés de manière égale et l’âge moyen des personnes atteintes est de 41,7 ans.
La NAE a été décrite pour la première fois dans les années 1990 en Égypte, et des rapports ultérieurs suggèrent que l’incidence de la NAE en Égypte et dans la région environnante est élevée – vraisemblablement en raison de taux plus élevés d’infection par le VHC.
Le plus grand facteur de risque de la NAE est le VHC et tout patient présentant un état suspect de NAE devrait être testé pour le VHC. Dans une étude, 4 des 5 patients atteints de NAE étaient diabétiques, mais cela pourrait être secondaire aux complications du VHC. Aucun cas de NAE n’a été rapporté avec l’hépatite A ou B. L’érythème migrateur nécrolytique a été associé à l’hépatite B.
Quelle est la cause de la maladie ?
Etiologie
La cause de la NAE est inconnue, bien que l’on pense que les dérèglements métaboliques d’un foie infecté par le VHC jouent un rôle. Il est intéressant de noter que le niveau d’atteinte hépatique évalué par les enzymes hépatiques n’a pas été systématiquement corrélé à l’activité de la maladie.
Plusieurs théories ont été proposées concernant l’étiologie et la physiopathologie de la NAE, notamment l’hypoaminoacidémie, l’hyperglucagonémie, l’hypoalbuminémie et les faibles taux de zinc sérique.
Pathophysiologie
De faibles niveaux d’acides aminés dans le cadre de niveaux élevés de glucagon, tous deux résultats de lésions hépatiques, peuvent avoir un impact sur les niveaux de protéines anaboliques dans la couche épidermique conduisant à une diminution de la synthèse de nouveaux kératinocytes et à une nécrolyse due à un métabolisme protéique déséquilibré. Cependant, de faibles niveaux d’acides aminés ne sont pas systématiquement trouvés dans les NAE et les perfusions d’acides aminés n’ont pas été systématiquement utiles pour traiter les NAE.
Un traumatisme des zones acrales peut libérer de l’acide acrachidonique et, en présence de niveaux élevés de glucagon, peut conduire à la distribution caractéristique du NAE. Cependant, la koebnerisation n’est pas caractéristique de la NAE et le glucagon n’est pas constamment élevé.
Une faible quantité d’albumine pourrait conduire à une élévation des prostaglandines, provoquant une inflammation. L’albumine est un transporteur de zinc et d’acides gras essentiels ; par conséquent, un faible taux d’albumine entraîne une diminution des quantités de ces molécules. Une hypoalbuminémie a été constatée chez quelques patients, mais pas chez la majorité.
Une carence subclinique en zinc peut entraîner l’apoptose des cellules, le zinc ayant des propriétés antiapoptotiques. Une étude a montré une diminution des niveaux de zinc dans la couche épidermique ainsi que dans le sérum, bien que ce ne soit pas toujours le cas. On pense qu’un faible taux de zinc joue un rôle car son remplacement entraîne une amélioration de la peau.
Implications systémiques et complications
L’importance de reconnaître l’EEN est de s’assurer que le VHC a été diagnostiqué et qu’un traitement approprié a été initié. Il n’y a pas d’effets systémiques directs du NAE en soi, mais il sert de marqueur cutané du VHC.
Options de traitement
Les options de traitement sont résumées dans le tableau I.
Tableau I.
| Traitement médical | Interventions chirurgicales | Modalités physiques |
| Traitement de l’hépatite C sous-jacente par . Interféron Alpha et Ribavirine | N/A | N/A |
| Supplémentation orale en zinc (440mg/jour divisé deux fois par jour) | ||
| Supplémentation en acides aminés par voie orale (efficacité minime) | ||
| Stéroïdes intralésionnels ou topiques à haute puissance (efficacité minimale efficacité) |
Approche thérapeutique optimale pour cette maladie
Inspecter les facteurs de risque de l’hépatite C (utilisation de drogues intraveineuses, antécédents de transfusion, rapports sexuels non protégés) et effectuer les tests de laboratoire appropriés comme indiqué ci-dessus. S’enquérir et évaluer les stigmates de la maladie du foie tels que la jaunisse, l’ascite, la confusion, l’astérixis, la gynécomastie, les télangiectasies en araignée, le dysfonctionnement rénal, les varices et les saignements excessifs. Expliquer au patient l’association du VHC et de l’ENA et l’évolution naturelle de chacun d’eux. Expliquer que l’ENA peut se résorber malgré la persistance du VHC dans l’organisme et qu’un suivi GI est primordial
Evaluer l’altération de la qualité de vie due aux deux processus pathologiques. Cesser toute exposition hépatotoxique (alcool, médicaments, champignons sauvages ou utilisation de produits chimiques) qui pourrait endommager davantage le foie. Orientez le patient vers un spécialiste en gastro-entérologie ou un hépatologue afin de procéder à une évaluation plus approfondie du foie et d’écarter la possibilité d’une cirrhose et/ou d’un carcinome hépatocellulaire
Initiez un traitement combiné par interféron alpha et ribavirine conformément aux recommandations de la gastro-entérologie, selon la tolérance du patient. Une réponse quasi complète du NAE devrait être observée en plusieurs mois ou plus tôt. En plus de la thérapie antivirale combinée, initier une thérapie simultanée de zinc oral (220 mg bid). Une amélioration et parfois une résolution peuvent être observées en plusieurs semaines. Ce traitement est le plus efficace chez les patients dont le taux de zinc est faible. Le traitement au zinc peut être utilisé seul chez les personnes qui ne répondent pas à l’association d’antiviraux ou dans les situations où les antiviraux sont contre-indiqués. Les stéroïdes intralésionnels et topiques à haute puissance et le remplacement des acides aminés par voie orale ont montré une efficacité minimale dans certains cas mais doivent être considérés comme un traitement d’appoint dans les cas résistants.
Gestion du patient
Les patients doivent être suivis toutes les quelques semaines pour évaluer l’amélioration avec la thérapie combinée antivirale et zinc. Le patient doit continuer à consulter un gastro-entérologue ou un hépatologue malgré l’amélioration de la peau car la maladie hépatique peut persister. Ceci doit être clairement communiqué au patient et à sa famille. Il faut dire au patient de surveiller les stigmates de la maladie hépatique afin d’empêcher sa progression. La peau du patient doit être surveillée pour détecter une infection secondaire des lésions cutanées.
Les risques de chaque modalité thérapeutique doivent être expliqués au patient. L’interféron alpha et la ribavirine peuvent provoquer des réactions graves telles qu’une myélosuppression et une psychose, mais les réactions les plus courantes sont des symptômes pseudo-grippaux, des nausées/vomissements et des éruptions cutanées. Une supplémentation excessive en zinc peut provoquer des nausées, des vomissements, une perte d’appétit, des douleurs abdominales, des diarrhées et des maux de tête.
Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients
Une maladie séronégative (NAE en l’absence d’infection identifiable par le VHC), bien que rare, a été rapportée, et ces patients doivent être traités par une thérapie au zinc uniquement, avec ou sans supplémentation en acides aminés et corticostéroïdes topiques.
L’ENA peut survenir dans des sites atypiques, tels que le tronc et les ongles, et doit être inclus dans le diagnostic différentiel chez les patients présentant des lésions de type ENA dans ces zones.
Quelles sont les données probantes ?
Geria, AN, Holcomb, KZ, Scheinfeld, NS. « Érythème acral nécrolytique : A review of the literature ». Cutis. vol. 83. 2009. pp. 309-14. (Il s’agit d’une excellente revue de la pathogenèse, de la présentation clinique, de l’histopathologie et du traitement de l’EAN)
Halpern, AV, Peikin, SR, Ferzli, P, Heymann, WR. « Érythème acral nécrolytique : An expanding spectrum ». Cutis. vol. 84. 2009. pp. 301-4. (Il s’agit d’un rapport de cas de présentation atypique de NAE avec une implication du visage et du tronc qui offre également une bonne revue de la littérature.)
Panda, S, Lahiri, K. « Seronegative necrolytic acral erythema : A distinct clinical subset ». Indian J of Dermatol. vol. 55. 2010. pp. 259-61. (Cet article discute d’un cas de NAE séronégatif qui a bénéficié d’un traitement au zinc et d’une corticothérapie topique et soulève la question de savoir s’il s’agit d’un sous-type distinct de NAE avec une présentation clinique unique.)
Bentley, D, Andea, A, Holzer, A, Elewski, B. « L’absence d’histologie classique ne devrait pas empêcher le diagnostic d’érythème acral nécrolytique ». J Am Acad Dermatol. vol. 60. 2009. pp. 504-7. (Cet article présente un rapport de cas d’EAN qui imite étroitement le psoriasis tant sur le plan clinique qu’histologique. Il fournit également une bonne revue de la littérature et de l’histologie de la maladie.)
Nofal, AA, Nofal, E, Attwa, E. « Necrolytic acral erythema : Une variante de l’érythème migrateur nécrolytique ». Int J Dermatol. vol. 44. 2005. pp. 916-21. (Cet article discute de la controverse quant à savoir si l’EMA est une variante de l’EMN liée au VHC et explique comment séparer l’EMA des autres diagnostics différentiels. Il discute également du rôle de l’albumine dans la NAE.)
Moneib, HA, Salem, SA, Darwish, MM. « Évaluation du taux de zinc dans la peau des patients présentant un érythème acral nécrolytique ». Br J Dermatol. vol. 163. 2010. pp. 476-80. (Les auteurs ont comparé 15 patients atteints de NAE à des témoins sains et ont constaté que le groupe NAE présentait des niveaux de zinc significativement plus faibles dans la peau et le sérum.)
el Darouti, M, Abu el Ela, M. « Necrolytic acral erythema : a cutaneous marker of viral hepatitis ». Int J Dermatol. vol. 35. 1996. pp. 252-56. (Il s’agit de l’un des articles originaux qui décrit l’EAE et sa relation avec le VHC. Il discute également de la théorie selon laquelle un faible taux d’acides aminés et un taux élevé de glucagon entraînent une déplétion des protéines épidermiques et une nécrolyse.)
Khanna, VJ, Shieh, S, Benjamin, J. « Necrolytic acral erythema associated with hepatitis C : effective treatment with interferon alfa and zinc ». Arch Dermatol. vol. 136. 2000. pp. 755-57. (Cet article traite d’un cas où la combinaison de l’interféron alpha et du zinc a conduit à la disparition de l’EAN.)
Abdallah, MA, Hull, C, Horn, TD. « Érythème acral nécrolytique : un patient des États-Unis traité avec succès avec du zinc par voie orale ». Arch Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 85-7. (Il s’agit d’un rapport de cas qui décrit la résolution de l’EAN avec le traitement au zinc seul et discute du rôle possible du zinc dans la physiopathologie de l’EAN.)
Hivnor, CM, Yan, AC, Junkins-Hopkins, JM. « Érythème acral nécrolytique : réponse à la thérapie combinée avec l’interféron et la ribavirine ». J Am Acad Dermatol. vol. 50. 2004. pp. S121-S124. (Il s’agit d’un cas qui a rapporté un patient pédiatrique dont la NAE s’est résolue avec une hyperalimentation en protéines et en zinc et un traitement antiviral combiné malgré une charge virale élevée persistante. Il fournit également un exemple de NAE avec un taux de zinc normal)
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