Considérations anatomiques des injections épidurales
L’espace épidural est un espace triangulaire qui s’étend du foramen magnum au hiatus sacré. La frontière interne de l’espace épidural est le sac thèque avec la couche méningée externe du sac thèque, la dure-mère. La dure-mère s’étend du foramen magnum au niveau de S2. La limite extérieure de l’espace épidural est le canal rachidien osseux avec son périoste de recouvrement. Le bord antérieur est le ligament longitudinal postérieur. Le bord postérieur est composé du lamina et du ligamentum flavum. Le bord latéral est constitué du pédicule et des foramines intervertébrales. L’espace épidural contient du tissu aréolaire lâche, un plexus veineux, des racines nerveuses spinales, des artères radiculaires, des artères cervicales superficielles et profondes, des granules arachnoïdiens et des lymphatiques. Une étude de l’espace épidural par cryomicrotome a révélé que l’espace épidural était le plus large au niveau médio-lombaire, avec un rétrécissement progressif aux niveaux plus céphaliques.11 Au-dessus de C7-T1, aucun espace épidural postérieur n’était évident.11 La largeur de l’espace épidural est de 1 à 1,5 mm à C5, de 2,5 à 3 mm à T6 et de 5 à 6 mm à L2.12 Dans la région cervicale et thoracique, le ligamentum flavum n’a pas fusionné sur la ligne médiane dans environ la moitié des échantillons.11 Dans la colonne cervicale, le ligament interépineux était absent.11 L’absence du ligament interépineux et la fusion du ligamentum flavum sur la ligne médiane ont une signification clinique lors de l’utilisation de la technique de perte de résistance avec une injection épidurale interlaminaire sur la ligne médiane. L’absence de résistance de ces ligaments pourrait conduire à une entrée par inadvertance dans l’espace épidural ou la dure-mère à l’insu de l’interventionniste. Dans la région lombaire et la région thoracique inférieure, il existe le pli dural dorsomédian (plica mediana dorsalis).13 Le pli dural dorsomédian divise l’espace épidural en trois compartiments : le compartiment ventral et les deux compartiments dorsolatéraux. Le pli dorsomédian affecte également la largeur de l’espace dorsal, qui peut être aussi faible que 2 mm ou moins.13 La présence du pli dorsomédian peut affecter les injections épidurales. La largeur plus petite peut prédisposer à une ponction durale avec une approche interlaminaire médiane.13 De plus, les compartiments séparés peuvent entraîner une circulation incomplète des médicaments. Dans le sac thèque, la moelle épinière est présente jusqu’à environ L2. Des radicelles naissent de la moelle pour former les racines nerveuses ventrales et dorsales et passent en dessous. Ces racines sortent du sac canalaire, la dure-mère formant le manchon radiculaire. La dure-mère se termine au niveau de la marge proximale du DRG. Les racines dorsales et ventrales fusionnent ensuite pour former le nerf spinal à sa sortie du foramen neural. La dure-mère s’étend comme l’épineurium du nerf spinal. Le tissu fibreux de l’espace épidural antérieur et postérieur forme la gaine épiradiculaire. La gaine épiradiculaire entoure le ganglion de la racine dorsale et le nerf spinal. La gaine épiradiculaire est la cible d’une injection diagnostique sélective de la racine du nerf spinal à la sortie du foramen. Le foramen est formé en haut et en bas par le pédicule des vertèbres supérieures et inférieures, respectivement. Le processus articulaire supérieur de l’articulation zygapophysaire forme la paroi postérieure. L’endoprothèse vertébrale inférieure et le disque forment la paroi antérieure. Le foramen se compose d’une zone d’entrée, d’une zone médiane et d’une zone de sortie. La zone médiane du foramen contient le DRG, la racine ventrale, le nerf sinuvertébral et les interconnexions vasculaires. En approchant de la zone de sortie, la racine ventrale et le DRG fusionnent pour former le nerf spinal. En général, la relation entre le DRG et le pédicule est immédiatement inférieure dans 90 % des cas, médiale dans 2 % des cas et inféro-latérale dans 8 % des cas.14 Cependant, dans la colonne lombaire, l’emplacement du DRG peut varier en fonction du niveau de la colonne lombaire.15 Hamanaishi et Tanaka,15 qui ont étudié l’emplacement de 442 DRG dans 104 scans IRM, ont rapporté ce qui suit (1) une localisation extraforaminale dans 100 % des cas à L2, 48 % à L3, 27 % à L4 et 12 % à L5 ; (2) une localisation intraforaminale dans 52 % à L3, 72 % à L4 et 75 % à L5 ; et (3) une localisation intraspinale dans 13 % à L5 et 65 % à S1. Dans le rachis cervical, le nerf spinal sort dans la partie inférieure du foramen avec des structures vasculaires dans la partie supérieure du foramen. Le nerf spinal est postérieur à l’artère vertébrale.16 Dans le rachis lombaire, le nerf spinal et les vaisseaux sont dans la face supérieure du foramen. Le nerf spinal, à la sortie du foramen, se déplace en bas, latéralement et antérieurement. La moelle épinière est alimentée en sang dans le tiers postérieur par les deux artères spinales postérieures. Les artères spinales postérieures naissent des artères cérébelleuses inférieures postérieures. Les artères spinales postérieures sont constituées de canaux plexiformes et courent le long de la ligne d’attache des racines dorsales des nerfs spinaux.17 Les artères sont également alimentées par les artères radiculaires postérieures. L’artère spinale antérieure naît de l’artère vertébrale et n’est suffisante que pour la région cervicale supérieure.17 L’artère vertébrale naît de l’artère sous-clavière et pénètre dans le foramen costotransversal à C6 et sort à C1 et croise postérieurement derrière l’arc de C1 avant de pénétrer dans le crâne par le foramen magnum. Les branches de l’artère vertébrale descendent et forment une seule artère, l’artère spinale antérieure. L’artère spinale antérieure reçoit une alimentation supplémentaire à différents intervalles de la colonne vertébrale. L’artère spinale antérieure est divisée en segments cervicaux, thoraciques et lombaires.18 Les artères spinales provenant des artères vertébrales, sous-clavières, intercostales, aortiques et iliaques entrent par le foramen intervertébral et se divisent en artères radiculaires antérieures et postérieures.17 La majorité des artères radiculaires alimentent principalement la racine nerveuse. Un nombre variable d’artères radiculaires antérieures contribue à alimenter l’artère spinale antérieure. Ces artères nourricières sont de plus grande taille et ont été appelées artères radiculomédullaires.19 Ces artères peuvent monter et descendre dans le sac canalaire pour alimenter l’artère spinale antérieure. Un nombre variable de ces artères nourricières est présent dans la région cervicale mais au moins une ou deux sont typiquement présentes, entrant généralement au niveau de C5-6.20 En dessous de T8, la principale alimentation de l’artère spinale antérieure se fait par l’artère d’Adamkiewicz.19 L’interruption de cette artère peut entraîner un infarctus de la moelle des deux tiers antérieurs, le syndrome de l’artère spinale antérieure. L’artère d’Adamkiewicz naît comme une branche de l’aorte et entre du côté gauche à T9-L2 dans 85 % des cas, mais peut entrer aussi bas que S1.21,22 Une artère radiculomédullaire droite dans la région lombaire peut contribuer à l’artère spinale antérieure. La lésion d’une artère radiculomédullaire compromet la circulation vers la moelle avec un risque d’ischémie ou d’infarctus. L’évacuation du sang de la moelle se fait par les veines spinales antérieures et postérieures. Ces veines se drainent dans les veines radiculaires qui se drainent à leur tour dans le plexus veineux épidural. Le plexus sort du foramen intervertébral et entre dans le plexus veineux externe. Le sang se draine ensuite dans les veines vertébrales, intercostales et lombaires.17