Exentération pelvienne totale pour le traitement des néoplasies pelviennes primaires ou récidivantes avancées | Cirugía Española (English Edition)

Introduction

Le terme d’exentération pelvienne ou d’éviscération désigne la résection complète en bloc d’au moins deux structures organiques contiguës du pelvis, selon les besoins pour obtenir des marges chirurgicales négatives dans les cas de néoplasmes avancés des organes pelviens. Dans l’exentération pelvienne totale (EPT), tous les organes du vrai bassin sont enlevés chez les hommes et les femmes. Chez la femme, l’exentération peut également être antérieure (épargnant le rectum) ou postérieure (épargnant la vessie). Le TPE et l’exentération postérieure peuvent être supralévatoriens ou infralévatoriens, c’est-à-dire avec ou sans préservation du levator ani et du moignon anorectal1. Les exentérations peuvent s’étendre aux structures vasculaires, lymphatiques, musculaires et même osseuses (résection/exentération pelvienne composite).2

La TPE a été décrite par Brunschwig en 1948 comme une procédure palliative pour le traitement du cancer avancé du col de l’utérus.3 Une amélioration de cette procédure impliquait l’utilisation d’une partie de l’iléon comme dérivation urinaire, comme décrit par Bricker en 1950. Plus tard, le TPE a été décrit comme un traitement du cancer du rectum avancé et, en 1981, son utilisation pour la récidive locorégionale du cancer du rectum a été publiée pour la première fois4.

Les tumeurs rectales primaires avancées (TPA) représentent 5 % à 20 % des cancers du rectum et, sans traitement, la survie médiane est inférieure à 1 an, avec un taux de survie à 5 ans de seulement 5 %.5 Même après une résection potentiellement curative, 2 % à 30 % des patients atteints de cancer du rectum connaissent une récidive locorégionale (RLR) ; en l’absence de nouvelle résection, cela entraîne une survie moyenne de 7 à 8 mois. Bien que la chimioradiothérapie (CRT) puisse contrôler ou atténuer les symptômes locaux pendant un certain temps et prolonger la survie de 10 à 17 mois, la résection radicale est la seule option curative.5

Le traitement du cancer avancé du col de l’utérus et de l’endomètre comprend la CRT ; cependant, 25 % des patients connaîtront une récidive locale non métastatique. Le taux de survie à 5 ans des patientes atteintes d’un cancer récurrent du col de l’utérus traité par TPE est de 45% (25%-55%), ce qui justifie cette approche dans des cas bien sélectionnés.6 Les résultats à long terme du TPE pour d’autres tumeurs pelviennes (sarcomes, tumeurs urologiques non différenciées, etc.) sont les plus difficiles à systématiser en raison de leur fréquence rare.

Le TPE a été historiquement associé à une morbidité et une mortalité postopératoires élevées. Cependant, les derniers résultats publiés indiquent que le TPE est une procédure de plus en plus sûre grâce aux progrès des tests d’imagerie, à une sélection rigoureuse des patients, à une implication multidisciplinaire et à l’amélioration des techniques chirurgicales et des soins postopératoires4. Néanmoins, il existe peu de références actuelles liées au TPE en Espagne.

Le but de cet article était d’analyser la morbidité-mortalité et la survie globale et la survie sans maladie chez nos patients traités par TPE.

Matériels et méthodes

Nous avons effectué une revue rétrospective des patients ayant subi un TPE de juin 2006 à décembre 2013, après une recherche des codes d’éviscération pelvienne féminine (CIM-9 68.8) et masculine (CIM-9 57.71) dans les archives et la base de données de l’hôpital.

Les dossiers médicaux des patients ayant subi un TPE ont été examinés et les données suivantes ont été enregistrées dans une base de données : variables démographiques, date de chirurgie, jours de séjour postopératoire, diagnostic ou type de tumeur (colorectale, génito-urinaire ou autre, primaire ou récurrente), type de TPE (supra- ou infralvator, étendu ou non à d’autres organes ou structures), type de résection UICC (R0, R1, R2), forme de reconstruction (urostomie et colostomie, colostomie humide ou urostomie et anastomose colorectale/anale), la gestion de la cavité pelvienne résiduelle, les résultats et la stadification pathologique, la délivrance d’une radiochimiothérapie préopératoire ou postopératoire, les complications postopératoires (Clavien-Dindo7) et tardives (au-delà de 30 jours) et l’état du patient (sans maladie, date de récidive et/ou décès) en mai 2014.

Tous ces patients ont été évalués par les comités de tumeurs multidisciplinaires correspondants et, même si la plupart des interventions chirurgicales étaient partagées, la division de chirurgie colorectale était en charge de tous les patients subissant un TPE.

Nous avons analysé les données avec le programme SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). La survie globale (OS) et la survie sans maladie (DFS) ont été calculées à partir de la date de résection jusqu’à la date du décès ou de la perte de suivi et de l’apparition de la première récidive, respectivement. La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour analyser la survie. Le test log-rank a été utilisé pour l’analyse univariée des courbes de survie. Nous avons considéré les valeurs P

Résultats

Un total de 121 exentérations ou éviscérations pelviennes ont été réalisées entre les dates indiquées : 30 étaient des exentérations antérieures pour une maladie urogynécologique, 57 étaient des exentérations postérieures pour des tumeurs du rectum ou de la jonction rectosigmoïde avec atteinte de l’utérus ou du vagin ou vice versa, et 34 étaient des TPE, qui représentent le groupe de patientes que nous avons analysé dans cet article. La figure 1 montre la population et la localisation des tumeurs ayant subi une TPE avec un suivi complet.

Fig. 1.

Données extraites de la série d’exentération pelvienne totale à l’étude. M : homme ; F : femme.

(0,1MB).

Les données démographiques et une partie des données cliniques analysées chez nos patients sont présentées dans le tableau 1. Comme on peut le constater, la série est composée principalement d’hommes ; l’âge médian était de 62 ans (fourchette : 40-82) et l’origine des tumeurs nécessitant le plus souvent un TPE était le TAP. Tous les cancers d’origine gynécologique étaient des tumeurs récurrentes du col ou de l’endomètre.

La plupart des cas de TPE étaient supralésionnels. Une résection R0 a été obtenue dans 70% des séries (85% dans les TPE) ; cela a nécessité d’étendre la résection monobloc et d’inclure des boucles d’iléon, le cæcum dans trois cas, le coccyx dans un cas et une vulvectomie et une vaginectomie complète dans deux autres cas.

Le plus souvent, la reconstruction des voies urinaires et digestives a été faite avec une double stomie (Bricker-Wallance II et sigmoïdostomie), puis Bricker-Wallance II et anastomose colorectale (avec stomie de protection dans trois cas et sans stomie de dérivation dans huit cas) et la moins fréquente était la colostomie humide à double barreau.

La prise en charge ou le traitement de la cavité pelvienne résultante après un TPE n’était pas homogène. Dans la mesure du possible, un lambeau d’épiploon pédiculé a été utilisé pour combler le bassin, soit de manière isolée, soit en association avec des mailles biologiques ou résorbables, et dans trois cas, nous avons décidé de combler le bassin vide avec une prothèse mammaire. Dans cinq cas, un lambeau myocutané pédiculé du muscle rectal abdominal antérieur a été réalisé pour la reconstruction du vagin ou de la plaie pelvipérinéale résultant du TPE infralevator.

Le tableau 1 énumère les résultats pathologiques les plus significatifs référés aux TPE. Sur les 19 cas, 15 (79%) présentaient un pT4, une infiltration tumorale des structures incluses dans le prélèvement, et dans 4 (21%) cas, l’adhérence aux structures était de nature inflammatoire ou fibreuse, sans véritable invasion tumorale. Selon la classification de l’OMS, il s’agissait d’adénocarcinomes mucineux dans six cas et d’un adénocarcinome à cellules en anneau de signe dans un cas (patient atteint de colite ulcéreuse de longue date). Une médiane de 17 adénopathies (IQR 12-25) a été obtenue dans les spécimens étudiés ; dans la plupart d’entre eux, il n’y avait pas d’invasion tumorale lymphatique. Lors de l’analyse histologique des spécimens, trois cancers de la prostate et un cancer de la vessie qui n’avaient pas été diagnostiqués auparavant ont été découverts fortuitement.

L’utilisation de la TRC, même en cas de TAP, n’était pas très uniforme. Seulement sept (36%) tumeurs d’origine colorectale ont inclus l’utilisation préopératoire d’une radiothérapie à long terme (avec chimiothérapie) ou à court terme en raison de la présence de tumeurs mucineuses étendues, avec fistulisation génito-urinaire, périnéale ou vulvaire, ou dans le cas de patients gravement affaiblis. Une radio ou une chimiothérapie adjuvante postopératoire a été administrée dans 26% de ces cas.

Le tableau 2 montre la morbidité postopératoire de la série regroupée selon la classification de Clavien-Dindo.7 La mortalité était nulle et 67,5% des patients ont eu une complication, ce qui a entraîné un séjour hospitalier médian de 17 jours (IQR 13-30). La complication la plus fréquente était l’iléus prolongé. Cinq patients (14,6 %) ont dû être réopérés au cours de la période postopératoire pour différentes raisons (déhiscence de l’anastomose colorectale, urinome dû à une fistule urétéro-hilaire, dérivation fémoro-fémorale due à une occlusion et hernie inguinale incarcérée). Cinq autres patients (14,6%) ont dû être opérés en raison de complications survenues au cours du suivi (néphrectomie après une néphrostomie compliquée, retrait de la prothèse mammaire en raison d’une infection persistante et complications liées à la préservation des moignons anorectaux dans le TPE supralévator).

Avec un suivi médian de 23 mois (IQR 13-45) après un TPE, 21 (62%) patients sont en vie sans signe de maladie, 12 (35%) sont décédés de la progression de la maladie ou d’une maladie intercurrente (un cas) et un (3%) patient est en vie avec une maladie récurrente.

Sur le nombre total de patients de la série, la SG et la SFS à 2 ans étaient respectivement de 67% et 58%. Les médianes de la SG et de la SSM dans la série étaient de 59 mois (IC 95 % : 26-110) et de 39 mois (IC 95 % : 14-64), respectivement. Étant donné que l’événement (rechute ou décès lié à la maladie) n’est pas survenu chez 50 % des patients atteints de TCA, la SG et la SSM médianes ne peuvent pas être calculées pour ce groupe (la figure 2 montre que plus de 50 % des patients étaient en vie et exempts de maladie à la fin de l’étude) ; autrement, la SG et la SSM à 2 ans pour ce groupe de patients étaient de 69.6% et 62,3%, respectivement (Fig. 2).

Fig. 2.

Courbes de survie globale et de survie sans maladie de la série globale d’exentérations (n=34) et de patients atteints de carcinome colorectal primaire (n=19).

(0.4MB).

Les courbes de SG et de DFS ont été comparées entre les TAP et les RLR, et entre les résections R0/R1 par le test du log-rank. Nous avons seulement trouvé une différence significative dans la DFS entre les résections R0 et R1. Le faible nombre de patients présentant des tumeurs récurrentes et des résections R1 pourrait expliquer ces résultats (figures 3 et 4).

Fig. 3.

Courbe de survie sans maladie. Comparaison entre carcinome rectal primaire et récurrent (log-rank).

(0,16MB).

Fig. 4.

Courbe de survie sans maladie. Comparaison entre les résections R0 et R1 (log-rank).

(0,13MB).

Discussion

Comme dans d’autres séries contemporaines,4,8-10 nous réalisons des TPE principalement pour traiter les TAP. Une revue systématique sur les TPE pour les TAPR4 rapporte une survie à 5 ans de 52% (intervalle 31%-77%) et une survie médiane de 35,5 mois (intervalle : 14-93 mois). Ces chiffres sont plus faibles pour les TPE dus à un cancer du rectum récurrent, avec une survie à 5 ans de 18% (intervalle : 0%-37%) et une survie médiane de 18 mois (intervalle : 8-38 mois), indiquant le pire pronostic pour ce sous-ensemble de patients.

Les tests d’imagerie préopératoire et le choix des cas nous ont permis de réaliser 70% de résections R0 dans la série globale, et 85% dans le cas des TAPR, des pourcentages similaires à ceux d’autres publications récentes4,8.-10 Ceci met en évidence les différences entre la réalisation d’un TPE pour les TPA par rapport à une RLR en ce qui concerne une résection potentiellement curative avec des marges libres. Cela se traduit par les différences significatives liées à la DFS entre les résections R0 et R1 que nous avons trouvées.

D’autre part, 21% des cas de cancer rectal avancé ont été stadifiés en pT3, ce qui implique que l’adhésion aux structures génito-urinaires était de nature inflammatoire ou fibreuse, et non due à une infiltration tumorale. Il convient de noter que trois des quatre patients présentant un pT3 avaient reçu une TRC préopératoire. Même en peropératoire, l’incertitude demeure entre le risque de provoquer une dissémination tumorale et la nécessité d’effectuer une résection étendue. Ces résultats sont cohérents avec d’autres publications qui rapportent 20 % à 56 % de spécimens de TPE non infiltrés vers les organes génito-urinaires.4,6,11 Dans les cas récurrents, les principales causes d’incertitude proviennent de l’absence d’un plan clair dans les parois latérales pelviennes et de la difficulté à différencier l’infiltration de l’adhérence fibreuse au coccyx et au sacrum. Dans ces cas, la résection étendue aux structures osseuses, vasculaires et nerveuses anatomiquement bien définies permet d’obtenir une augmentation des résections R0.11,12 D’autre part, la TRC n’est pas une option réelle ou valable en cas de tumeurs dans des pelvis préalablement irradiés, de tumeurs mucineuses étendues, de fistules recto-génito-urinaires ou de fistules en dehors du périnée ou de la vulve, ou de patients gravement affaiblis. Ceci découle des données liées au fait que seulement 62% de nos patients atteints de TAP ont reçu une TRC, un chiffre un peu plus bas que dans d’autres séries, bien que ces séries incluent à la fois des TAP et des RLR.4,8-11

Seulement 20% des tumeurs rectales primaires étaient pN1-2, ce qui indique que ces tumeurs avancées sont comparativement moins lymphotropes. La forte présence de tumeurs mucineuses (plus expansives qu’infiltrantes) dans cette série peut produire un biais dans cette direction. Avec l’obésité et la maladie récurrente, l’atteinte ganglionnaire a été indiquée comme le principal facteur de mauvais pronostic des TPE dans les TPA.8,9 Les carcinomes cervicaux ou endométriaux ont un taux élevé d’atteinte lymphatique, ce qui justifie la réalisation systématique d’une lymphadénectomie obturatrice au moins bilatérale, avec une implication pronostique différente de celle du cancer colorectal6.

Au siècle dernier, la mortalité historique postopératoire précoce après TPE était de 23%.3,4 De toute évidence, les progrès réalisés dans de nombreux domaines de la médecine et de la chirurgie ont contribué à diminuer la morbidité et la mortalité. La revue systématique de Yang et al. sur les séries de TPE entre 2000 et 2012 indique une mortalité médiane de 2,2 % (fourchette : 0 %-25 %) et une morbidité de 57 % (fourchette : 37 %-100 %).4 Parmi nos patients, 67,5 % ont connu une complication postopératoire, 14,6 % ont dû subir une réintervention chirurgicale pendant leur admission et 14,6 % ont dû subir une réintervention pour des complications tardives. La mortalité et la morbidité nulles obtenues sont similaires à celles d’autres séries actuelles, avec un séjour hospitalier similaire comme données de substitution pour la morbidité globale6,8.-10

La principale source de morbidité postopératoire réside dans la dérivation ou la reconstruction urinaire, vaginale et intestinale et dans la gestion de la cavité pelvienne vide qui en résulte.

Bien que la reconstruction intestinale et génito-urinaire après un TPE soit possible chez certains patients sans avoir besoin de stomie,13 la plupart des patients n’ont pas cette possibilité (en raison de la résection de l’urètre membraneux ou de l’exentération infralevator) ou ont un bassin très fibreux ou irradié et nécessitent une double dérivation. Généralement, les doubles dérivations sont réalisées avec deux stomies séparées. Le conduit iléal de Bricker est la procédure la plus largement utilisée comme dérivation urinaire, mais elle n’est pas exempte de problèmes. L’incidence d’une sténose urétérale, d’une hydronéphrose, d’une pyélonéphrite récurrente ou d’une altération silencieuse de la fonction rénale peut atteindre 20 % des cas4,6,13 et nécessite un suivi à vie. Une alternative est la dérivation urinaire et fécale avec l’utilisation d’une stomie unique par colostomie humide à double barreau, une procédure qui est techniquement différente de la colostomie humide traditionnelle non recommandée. Avec cette procédure, le groupe de Bellvitge a publié l’une des plus longues séries dans la littérature, avec des résultats satisfaisants et comparables, en termes de morbidité urinaire, à la double stomie, au Bricker et à la colostomie, séparément.14 Notre expérience avec six cas est très limitée pour tirer des conclusions. La procédure est plus rapide, évite une anastomose iléo-iléale et nécessite une seule stomie, facilitant l’utilisation d’un lambeau myocutané rectal antérieur, si nécessaire, et peut être plus acceptable pour les patients malades ; cependant, la manipulation des instruments de stomathérapie n’est pas si simple et, de plus, une surveillance est nécessaire en raison de la possibilité d’infections urinaires ascendantes.

Le bassin vide d’organes, et fréquemment irradié, est associé à des complications telles que les abcès, l’occlusion intestinale, la fistule intestinale ou la déhiscence des plaies périnéales. L’apport de tissus vascularisés, tels que l’omentoplastie ou les lambeaux myocutanés, permet de remplir la cavité vide et de réduire la morbidité.15 En général, une omentoplastie est trop petite pour remplir l’ensemble du bassin, de sorte que des mailles biologiques ou d’autres types de mailles peuvent être utilisées simultanément ou alternativement pour réparer le plancher pelvien.15 Nous avons utilisé une prothèse mammaire pour remplir le pelvis à trois reprises et cela peut être une bonne option lorsqu’une radiothérapie postopératoire est nécessaire16 ou lorsqu’une reconstruction du transit intestinal par anastomose colorectale est nécessaire, empêchant l’intestin grêle de pénétrer dans le pelvis.17

Même si 62% des TPE que nous avons réalisés étaient supralévatoriens, nous n’avons reconstruit le transit intestinal que dans la moitié d’entre eux, laissant un moignon anorectal abandonné et agrafé dans les autres. Ceci a été la principale cause de réopérations tardives dans la série, en raison de problèmes de déhiscence, de suppuration continue et de fistulisation, et par conséquent, compléter l’excision anorectale semble plus conseillé en cas de non-reconstruction, comme le mentionnent également d’autres auteurs18.

Aujourd’hui, le schéma de morbidité-mortalité du TPE est similaire à celui d’autres chirurgies majeures ; cependant, la nature défigurante de l’intervention et la nécessité d’un processus de réhabilitation prolongé donnent une plus grande importance à l’évaluation de la qualité de vie qui en résulte. À cet égard, deux études19,20 indiquent que la qualité de vie des patients ayant une survie prolongée sans maladie et subissant un TPE pour un TAP ne diffère pas de celle des patients traités par une résection rectale standard ou de ceux qui n’ont pas eu besoin d’une déviation urinaire.

En résumé, le TPE est une procédure potentiellement curative pour les néoplasmes pelviens viscéraux avancés avec un profil de morbidité-mortalité actuellement acceptable. Une sélection adéquate des patients et une approche multidisciplinaire sont cruciales pour améliorer les résultats.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.

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