Formulaire de procuration médicale de l’Oregon

Le formulaire de procuration médicale de l’Oregon est un document qui est conçu pour fournir à un mandant, la documentation nécessaire pour qu’il puisse transférer les pouvoirs de ses soins de santé à quelqu’un d’autre, mieux connu sous le nom d’agent ou de mandataire en fait. Ce document, dans la mesure où il s’agit d’un document légal qui est censé protéger le mandant, s’il n’est pas bien composé, pourrait affecter de manière significative les biens financiers et immobiliers du mandant et la manière dont ils pourraient être affectés au moment où la distribution commence. Il est donc très important que le mandant fasse confiance à l’agent qu’il choisit et qu’il soit certain de discuter des options du mandant avec l’agent avant de remplir le document.

Ce document exige que tous les signataires soient présents pour signer le document en présence d’un notaire agréé. Le mandant a le droit de révoquer ce document à sa discrétion, à condition que l’avis soit fourni par écrit et soit livré ou signifié au(x) mandataire(s).

1 – Téléchargez le modèle pour émettre une directive de soins de santé avancée dans l’Oregon ici

Vous pouvez trouver la paperasse pour développer et exécuter une directive de soins de santé dans cet état peut être enregistré sur votre machine directement à partir de cette page. Vous pouvez choisir entre deux versions de fichier : Adobe PDF et MS Word. Vous pouvez accéder à l’un ou l’autre type de fichier, ou aux deux, en cliquant sur le bouton correspondant juste en dessous du titre de cette page. Certaines informations peuvent être remplies à l’écran avec un programme d’édition compatible, mais en fin de compte, le mandant agissant (le patient) devra faire connaître activement ses souhaits en paraphant directement certaines options.

2 – Le patient doit être clairement identifié

Le patient qui émet ce document sera considéré comme le mandant dans la relation mandant-mandataire. Il doit avoir une compréhension claire du type d’autorité délivrée ici. En raison de la nature sensible de ce document, la même personne que nous avons nommée dans « I. A propos de moi », doit être la même partie signataire qui émet ce document. Nous commencerons à identifier le patient en indiquant son nom légal complet sur la ligne vide intitulée « Nom » dans le premier article de ce document. Remarque : Le nom que vous indiquez ici doit être présenté exactement comme il apparaît sur les cartes d’identité du patient (c’est-à-dire les cartes d’assurance, le permis de conduire) et sur ses papiers auprès des institutions de soins médicaux.

Souvent, un établissement médical aura besoin de plus que le simple nom d’un patient pour vérifier son identité. Ainsi, nous devons fournir quelques informations supplémentaires pour définir cette entité principale. Utilisez la ligne vide intitulée « Date de naissance » pour indiquer le mois, le jour civil à deux chiffres et l’année civile à quatre chiffres de la date de naissance du patient.Les quatre espaces vides suivants serviront à reporter l’adresse du patient telle qu’elle figure sur sa carte d’identité. Utilisez l’espace  » Adresse de la rue  » pour inscrire le numéro du bâtiment, le nom/numéro de la rue ou de la route et tout numéro d’appartement applicable figurant sur la carte d’identité du patient comme faisant partie de son adresse.Les lignes  » Ville « ,  » État  » et  » Code postal  » ont été réservées pour le reste de l’adresse du patient à déclarer. Assurez-vous que ces informations sont exactes.Le reste de cette section demandera de documenter l’adresse  » E-Mail  » et le(s)  » Numéro(s) de téléphone  » du patient. Notez qu’un espace séparé a été prévu pour le numéro de téléphone  » domicile « , le numéro de téléphone  » travail  » et le numéro de téléphone  » portable  » du patient. Il est recommandé de vérifier deux fois vos références car ces informations doivent être à jour et exactes.

3 – Nommez officiellement chaque représentant des soins de santé censé détenir l’autorité principale

Le représentant des soins de santé vers lequel les médecins devront se tourner lorsque le patient aura été frappé d’incapacité ou rendu incapable d’agir ou de communiquer de manière efficace doit être présenté dans la section « II. Mon représentant pour les soins de santé ». Le premier espace vide (intitulé « Nom ») a été réservé pour le nom complet de cette personne. Il est impératif pour le fonctionnement de ce document que ce nom soit enregistré exactement comme il apparaît sur les cartes d’identité du mandataire (c’est-à-dire passeport, permis de conduire).

Naturellement, toute entité en charge des soins de santé du patient voudra connaître la « relation » que le représentant élu des soins de santé entretient avec le patient lorsque ce document est employé. Cette question est bien traitée en indiquant simplement la nature de la relation du mandataire de soins de santé avec le mandant/patient sur le deuxième espace vide de cette section.L’adresse complète du représentant des soins de santé doit également être documentée dans la deuxième section. Utilisez les espaces portant les étiquettes  » Adresse de la rue « ,  » Ville « ,  » État  » et  » Code postal  » pour produire cette information. Naturellement, nous devrons nous assurer que ces informations sont identiques à celles des cartes d’identité du mandataire.

Rapportons l’adresse « E-Mail » du représentant des soins de santé sur la ligne blanche suivante. Dans de nombreux cas, cela peut être la façon dont les informations médicales concernant le Patient sont dispensées, alors assurez-vous qu’il s’agit d’une adresse sécurisée et bien tenue à jour.

En général, le premier point de contact entre un établissement de soins de santé et le représentant des soins de santé, lorsque le patient souffre d’un événement médical traumatique, se fera par un appel téléphonique. Lorsque cela se produit, on peut considérer qu’il est crucial que le représentant des soins de santé soit joignable de manière assez immédiate. Inscrivez son numéro de téléphone à « domicile », son numéro de téléphone au « travail » (y compris les extensions ou instructions pertinentes) et son numéro de téléphone « cellulaire » sur les trois lignes vierges sous la rubrique « Numéro(s) de téléphone » de cette section.

Parfois, un représentant des soins de santé n’est tout simplement pas joignable, disponible ou disposé à répondre aux attentes du patient en ce qui concerne ces directives. Ainsi, une sage précaution contre une telle possibilité est d’avoir un représentant alternatif des soins de santé mis en place pour s’assurer que les préférences et les attentes du patient sont comprises et sauvegardées. Localisez le point « A.) Premier représentant suppléant des soins de santé » puis, inscrivez le nom complet du représentant suppléant des soins de santé qui doit être contacté en remplacement du représentant des soins de santé que vous avez nommé ci-dessus.Déclarez la  » relation  » que le premier représentant suppléant des soins de santé entretient avec le patient dans l’espace vide adjacent à son nom.Utilisez les quatre espaces vides suivants pour documenter l’adresse complète du premier représentant suppléant des soins de santé.Enfin, fournissez l’adresse « électronique » et le(s) « numéro(s) de téléphone » du premier représentant suppléant des soins de santé en utilisant l’espace prévu à la rubrique « A.). Premier représentant suppléant des soins de santé ».Une rubrique supplémentaire, « B.) Deuxième représentant suppléant des soins de santé », a été incluse pour qu’une deuxième personne puisse être nommée avec le pouvoir de prendre les décisions médicales et de prendre les mesures que le patient voudrait voir prises en son nom si le représentant des soins de santé et le premier représentant suppléant des soins de santé sont tous deux indisponibles ou incapables de remplir leurs rôles. Cette section comporte des zones distinctes où vous pouvez inscrire le « Nom » du deuxième représentant suppléant, son « Lien » avec le patient, son « Adresse », sa « Ville », son « État », son « Code postal », son « Adresse électronique » et son « Numéro(s) de téléphone ». Si le patient n’a pas nommé une telle entité, vous pouvez la laisser vide bien qu’il faille garder à l’esprit que beaucoup considèrent qu’il est sage d’avoir une telle entité documentée et formellement nommée avec pouvoir.

4 – Définissez le niveau d’autorité délivré ici

Le patient qui a l’intention d’accorder le droit de le représenter à un représentant des soins de santé devra revoir la section « III. Instructions à mon représentant en soins de santé ». Cette zone donnera au patient l’occasion de signaler rapidement et de manière décisive le degré d’autorité que le représentant de soins de santé pourra exercer en son nom. Le patient doit parapher l’un des énoncés de cette section avant de poursuivre.

Si le patient s’attend à ce que le représentant des soins de santé suive ses directives exactement comme elles ont été données (et littéralement), il doit parapher la ligne vide intitulée « Dans la mesure appropriée. »

Si le patient souhaite que le représentant pour les soins de santé utilise ses directives comme des « lignes directrices » lorsqu’il est appelé à prendre une décision médicale en son nom, alors le patient doit parapher l’espace vide joint aux mots « Mes directives sont des lignes directrices… »Si le patient souhaite livrer un récit plus descriptif du niveau d’autorité que doit détenir le représentant de soins de santé, alors il doit parapher la ligne vierge intitulée  » Autres instructions.  » Une fois que cela est fait les instructions, il ou elle ont peut être entré directement sur la ligne vierge prévue ou il peut être fourni par le biais d’une pièce jointe qui est daté et signé par le patient.

5 – Un enregistrement des préférences du patient en matière de soins de fin de vie doit être fourni

La section suivante, intitulée « IV. Directives concernant mes soins de fin de vie « , commencera par présenter quelques informations et définitions très précieuses. Le patient doit lire cette section jusqu’à ce qu’il la comprenne, puis passer à l’article intitulé  » A. Déclaration concernant les soins de fin de vie « . Si le patient ne souhaite pas recevoir les procédures de maintien en vie nécessaires pour empêcher la mort, il doit parapher la ligne blanche juste avant le paragraphe commençant par « Je ne veux pas que ma vie soit prolongée… ». Si le mandant souhaite expliquer davantage en nommant des scénarios spécifiques où le maintien en vie devrait être empêché, alors vous pouvez soit utiliser l’espace disponible pour les énumérer, soit fournir un tel rapport dans une pièce jointe.

La section suivante, « B. Instructions supplémentaires concernant les soins de fin de vie » présentera également certains choix visant à documenter les préférences du mandant lorsqu’il est un patient incapable proche de la fin de sa vie. Dans  » I.) Près de la mort « , le patient devra parapher le premier, le deuxième ou le troisième énoncé pour indiquer ses sentiments à l’égard de l’alimentation par sonde (nourriture en suspension liquide par une sonde) lorsque tout ce qu’un tel traitement aura comme résultat est de prolonger le moment de la mort. Il ou elle doit parapher la première déclaration « …pour recevoir une alimentation par sonde », la deuxième déclaration si l’alimentation par sonde ne doit se faire que selon les recommandations du médecin, ou la troisième déclaration s’il ou elle ne souhaite pas être alimenté par sonde.

Une autre question qui devrait être traitée à la fin de la vie d’une personne est le maintien en vie. Les trois énoncés suivants offrent un choix concernant la façon dont l’option du maintien en vie devrait être traitée. Si le patient souhaite que sa vie soit prolongée même si cela signifie qu’il sera purement dépendant de la machinerie pour vivre, alors le patient doit parapher l’énoncé « Je veux toute autre forme de maintien en vie… ». S’il souhaite uniquement que le maintien en vie soit administré à la discrétion du prestataire de soins de santé chargé de ses soins, alors le patient doit parapher la déclaration « Je veux un maintien en vie… ». Si le patient est en fin de vie et qu’il souhaite être autorisé à mourir naturellement, il doit alors parapher la ligne vierge attachée à la mention « Je ne veux pas de soutien vital. »Lorsque le Patient est confronté à une inconscience permanente, les médecins demanderont une consultation sur ses sentiments concernant la vie dans cet état. Dans « II.) Inconscience permanente « , le patient se verra présenter quelques déclarations ; la première série de trois tentera de définir ce qu’il ressent à l’idée de recevoir les nutriments nécessaires pour vivre par le biais d’un tube lorsqu’il est inconscient en permanence (incapable de se réveiller). Le patient doit parapher le premier énoncé s’il souhaite recevoir des nutriments par sonde, parapher le deuxième énoncé s’il souhaite uniquement recevoir une alimentation par sonde lorsqu’il est inconscient, conformément aux recommandations de son prestataire de soins actuel. Si le patient ne souhaite pas prolonger sa vie en recevant des nutriments artificiellement (lorsqu’il est inconscient en permanence), il doit alors parapher la dernière déclaration.La prochaine zone de cette section nécessitera que le patient définisse ses sentiments concernant le maintien de la vie lorsqu’il est rendu inconscient de façon permanente. Ici, le patient doit parapher la première déclaration pour autoriser le maintien en vie, la deuxième déclaration pour permettre au médecin traitant de prendre la décision, ou la troisième déclaration s’il ne souhaite pas recevoir de maintien en vie s’il est diagnostiqué comme étant définitivement inconscient.

6 – Les directives du patient concernant la maladie progressive avancée devraient être incluses

Puis, dans le « III.) Maladie progressive avancée », le patient doit documenter ses préférences s’il est rendu définitivement incapable de communiquer (c’est-à-dire inconscience, incapacité) ou de rester conscient, s’il est en fin de vie et s’il est au stade avancé d’une maladie terminale. La première série d’énoncés de cette section aidera le patient à décider s’il doit ou non être alimenté par sonde lorsqu’il est confronté à ce scénario. S’il souhaite être alimenté par une sonde en cas de besoin, le patient doit parapher la première déclaration. Si le patient préfère que le fournisseur de soins de santé prenne cette décision, il doit parapher la deuxième déclaration. Si, en revanche, le patient ne souhaite pas recevoir de nutriments de manière artificielle (par une sonde), alors il doit parapher la troisième déclaration.

Maintenant, le patient devra définir ses sentiments pour permettre l’administration d’une aide à la vie s’il est au stade avancé d’une maladie mortelle et s’il est soit inconscient en permanence, soit complètement incapable de communiquer. S’il souhaite que le prestataire de soins de santé administre le maintien en vie lorsque cela est nécessaire pour que sa vie soit prolongée, le patient doit parapher la première déclaration. Le patient peut souhaiter que le prestataire de soins prenne cette décision. Si c’est le cas, le patient doit parapher la deuxième déclaration. Si le maintien en vie ne doit pas être administré dans un tel scénario, alors le patient doit parapher la déclaration  » Je ne veux pas de maintien en vie « .Dans certains cas, le patient peut souffrir énormément.  » IV.) Souffrance extraordinaire  » nécessitera les directives du patient lorsqu’il a subi un événement médical fatal où le maintien en vie ne sera pas bénéfique à son état médical et causera une  » douleur permanente et sévère « . » Si le patient souhaite recevoir ses nutriments par une sonde (si cela est nécessaire pour rester hydraté et bien nourri), il doit alors apposer ses initiales sur la ligne vierge précédant  » Je veux recevoir une alimentation par sonde  » dans cette section. Si cette décision doit être laissée au fournisseur de soins de santé, les initiales du patient doivent figurer sur la deuxième ligne vierge. Si aucune alimentation par sonde ne sera autorisée dans un tel scénario, alors le patient doit parapher la dernière déclaration.La question du maintien en vie sera une préoccupation lorsque le patient est confronté à des  » souffrances extraordinaires « , qu’il est frappé d’incapacité et qu’il est proche de la fin de sa vie. Si le patient souhaite recevoir toutes les procédures de maintien en vie qui peuvent être appliquées dans cette situation, il doit parapher la première déclaration. Si le patient souhaite qu’une telle décision soit placée entre les mains du prestataire de soins de santé, la deuxième déclaration devra être paraphée par le patient. Si le mandant ne souhaite pas que le maintien en vie soit employé dans ce scénario, il devra alors parapher la troisième déclaration.

7 – Des instructions supplémentaires peuvent être jointes à ces documents

Le patient peut avoir des contraintes, des dispositions, des instructions, des préférences ou des décisions supplémentaires appliquées dans divers scénarios qui n’ont pas été traités ci-dessus. Par exemple, il peut avoir à respecter sa religion, son système de croyances ou ses valeurs éthiques concernant certains traitements. Conformément à la section « C.) Instructions supplémentaires », ces directives doivent être incluses dans une pièce jointe. Toute pièce jointe de ce type « …servira de directives pour les prestataires de soins de santé… » et peut être formulée de manière aussi spécifique que le souhaite le patient.

8 – Les actions du patient et du ou des représentants de soins de santé sont requises L’exécution de ce document

Ce n’est qu’après avoir rempli ce formulaire et fourni toutes les pièces jointes que le mandant (ou le patient) doit porter son attention sur le cinquième article « V. Ma signature. » Ici, le patient rédigera officiellement les informations énumérées ci-dessus comme ses souhaits. Pour ce faire, il doit signer la ligne « Ma signature » et indiquer la date de signature sur la ligne « Date » devant un notaire ou deux témoins. Une fois que le patient a signé et daté ce document, il doit être remis soit au notaire public, soit aux témoins présents.

La section intitulée « A.) Notaire » a été incluse strictement pour le processus de notarisation que seul un notaire public peut mener. Il vérifiera plusieurs faits (lieu, date, parties présentes) et fournira ses lettres de créance (signature, titre, date d’expiration de la commission et cachet). Si aucun notaire n’est présent, alors les deux témoins prendront le contrôle de ce document.Si la signature du Patient est observée par deux Témoins, alors chacun doit lire la déclaration dans la déclaration « B.) Déclaration du témoin ». Une fois cela fait, chaque témoin doit écrire son nom en lettres moulées sur la ligne « Nom du témoin n° 1 » ou sur la ligne « Nom du témoin n° 2 ». Il doit apposer sa signature sur la ligne « Signature » appropriée et inscrire la date de la signature sur la ligne « Date ».

Chaque représentant des soins de santé nommé dans le présent document doit montrer qu’il reconnaît et accepte le rôle de représentant des soins de santé en fournissant son « Nom imprimé », sa « Signature » et sa « Date » de signature dans les zones appropriées. La première zone de signature dans « VII. Acceptation par mon représentant en matière de soins de santé » se trouve sous la rubrique « Représentant en matière de soins de santé ».

Les deux rubriques suivantes « Premier (1er) représentant en matière de soins de santé suppléant » et « Deuxième (2e) représentant en matière de soins de santé suppléant » sont destinées aux agents suppléants nommés dans ce document. Chacun doit identifier sa désignation puis fournir les éléments requis (« Nom imprimé », « Signature » et « Date »).