Le formulaire d’ordre de ne pas réanimer (DNR ou DNAR) de Caroline du Nord sert aux résidents qui souhaitent ordonner au personnel médical de ne pas leur administrer de RCP en cas d’arrêt cardiaque ou respiratoire. Conformément à la loi sur le droit de mourir d’une mort naturelle (article 23), une déclaration visant à interdire le recours à la réanimation cardio-pulmonaire ou à d’autres mesures de maintien en vie peut être faite par toute personne souffrant d’un état irréversible, ou qui devient inconsciente de façon permanente ou souffre d’une perte substantielle de ses capacités cognitives. Ce type de déclaration, ou directive avancée, doit être signé en présence de deux (2) témoins et notarié.
Pour s’assurer que les désirs d’un patient sont correctement respectés, un médecin peut émettre une ordonnance de non-réanimation ou un formulaire d’ordonnance médicale de l’étendue du traitement (MOST). Une fois émis, ces formulaires sont conservés avec le dossier médical du patient, généralement imprimés sur du papier de couleur vive. Le formulaire MOST couvre l’ordonnance NPR en plus d’une variété d’autres traitements de fin de vie et informe tout le personnel médical de la façon de respecter les souhaits du patient. Ce formulaire ne remplace pas une déclaration, il traduit plutôt les souhaits du patient en un ordre médical qui restera avec le patient en cas de transfert d’un établissement à un autre. Si le patient est incapable ou autrement affaibli, son décideur médical autorisé peut signer le formulaire MOST en son nom.
Lois – § 90-321 et § 90-322
Doit signer – Le patient (ou un représentant) et le médecin traitant doivent signer (pour un formulaire MOST) ; le patient et deux (2) témoins doivent signer, avec notarisation (pour une déclaration).
Version espagnole (Español) – Adobe PDF
Étape 1 – Télécharger le formulaire MOST de Caroline du Nord.
Étape 2 – Saisir le nom de famille, le prénom et l’initiale du second prénom du patient, ainsi que la date d’entrée en vigueur du formulaire.
Étape 3 – La section A concerne l’ordonnance de non-réanimation. Cochez la case appropriée pour indiquer si le patient souhaite ou non recevoir la réanimation cardio-pulmonaire.
Étape 4 – Dans la section B, sélectionnez une (1) des trois (3) options pour savoir quel type d’interventions médicales doit être autorisé si le patient respire et/ou a un pouls.
Étape 5 – Ensuite, vous devrez indiquer quel type d’antibiotiques et de liquides et de nutrition administrés médicalement sera autorisé dans le traitement, en écrivant toute instruction supplémentaire dans le ou les espaces vides. En dessous, cochez la ou les cases appropriées pour indiquer avec qui le contenu de ce formulaire a été discuté.
Étape 6 – Indiquez le nom, la signature, la date et le numéro de téléphone du médecin traitant.
Étape 7 – Inscrivez le nom du patient ou de son représentant et fournissez sa signature. A côté de ces champs, écrivez le lien du représentant avec le patient (écrivez « self » s’il s’agit du patient).
Etape 8 – En haut de la deuxième page, vous devez fournir les coordonnées suivantes :
- Nom du représentant du patient
- Relation du représentant avec le patient
- Numéros de téléphone et de cellulaire du représentant
- Nom du professionnel de la santé qui prépare le formulaire
- Titre du préparateur
- . titre
- Numéro de téléphone du préparateur
- Date de préparation du formulaire
Étape 9 – Le formulaire MOST sera révisé périodiquement et lorsque le patient passe d’un établissement à un autre. À chaque révision, la date, l’examinateur, le lieu et les signatures du médecin et du patient (ou de son représentant) doivent être indiqués. Sous la rubrique » Résultat de la révision « , il sera indiqué si le formulaire sera annulé, remplacé ou s’il n’y aura aucun changement.
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