Gestion de l’hypertension chez les patients diabétiques

Effet de différentes classes d’antihypertenseurs sur les composantes du syndrome métabolique

Diurétiques thiazidiques

Plusieurs études ont suggéré une association entre l’utilisation des thiazidiques et le développement d’une intolérance au glucose et d’un diabète. Dans l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), le groupe randomisé à la chlorthalidone présentait une proportion plus élevée de patients ayant développé un diabète que ceux randomisés à l’amlodipine ou au lisinopril . Dans l’étude Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), il n’y a pas eu d’augmentation statistiquement significative du taux de diabète en comparant la chlorthalidone au placebo après 3 ans, mais dans un suivi ultérieur de 14,3 ans, 13 % des patients ayant reçu la chlorthalidone contre 8,7 % de ceux ayant reçu le placebo (P < 0,0001) ont développé un diabète. Dans une vaste étude portant sur des hommes et des femmes hypertendus, après ajustement en fonction de l’IMC, ceux qui prenaient des diurétiques thiazidiques présentaient un risque accru de développer un diabète par rapport à ceux qui n’en prenaient pas. Nous avons étudié 2 624 patients qui ont commencé à prendre des diurétiques thiazidiques. L’augmentation des valeurs de la glycémie à jeun (GJ) était associée à l’augmentation de l’IMC de départ et il y avait une association positive entre un nouveau diagnostic de diabète après l’initiation du traitement aux thiazidiques et l’augmentation de l’IMC qui allait de 2,7 % dans le premier quartile de l’IMC à 6,5 % dans le quartile le plus lourd. Des études ont également trouvé une association entre la glycémie et la dose de thiazide . Une analyse de neuf études utilisant une dose relativement faible (12,5 mg) d’hydrochlorothiazide en monothérapie a révélé que les augmentations de la glycémie n’étaient pas cliniquement ni statistiquement différentes des niveaux de base. Il est intéressant de noter que, dans la plupart de ces études, il y avait peu de relation entre les effets sur la tension artérielle et la dose de diurétique. Une association entre l’hypokaliémie et l’intolérance au glucose, même chez les sujets euglycémiques, a été décrite. Chez les patients sous diurétiques thiazidiques, l’hypokaliémie a été associée à une augmentation de la glycémie qui s’est améliorée après le remplacement du potassium.

Les diurétiques thiazidiques peuvent altérer le métabolisme du glucose en diminuant la sensibilité périphérique à l’insuline, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion d’insuline . Nos résultats suggèrent que la probabilité de développer un nouveau diabète après l’initiation des thiazides est associée à l’augmentation de l’IMC . Cette association est confirmée par nos travaux antérieurs (DS). Chez 139 patients randomisés pour recevoir 50 mg d’hydrochlorothiazide pendant 2 mois, on a observé une augmentation de la variation des taux d’insuline sérique par rapport à la ligne de base en raison de l’augmentation de l’indice de masse corporelle .

Les diurétiques peuvent également affecter le métabolisme des lipides. En général, on a signalé que les diurétiques à forte dose augmentent le cholestérol total sérique d’environ 4 % et le cholestérol LDL sérique de 10 % . Dans l’étude ALLHAT, le groupe randomisé avec la chlorthalidone présentait à 2 ans un taux de cholestérol total plus élevé d’environ 3 mg/dL (~1,5 %) que les groupes randomisés avec l’amlodipine ou le lisinopril (P<.001 pour les deux) ; cette différence s’est atténuée à 4 ans pour l’amlodipine, mais pas pour le lisinopril . Dans l’étude SHEP, on a observé une augmentation faible mais significative du cholestérol total (P<.01) et une diminution du cholestérol HDL (P<.01) en comparant la chlorthalidone au placebo après 3 ans. Dans une autre étude, on a observé une augmentation de 10 % (P<,05) des triglycérides à jeun par rapport aux valeurs initiales après 16 semaines de traitement par l’hydrochlorothiazide par rapport aux personnes traitées par le valsartan . Dans une étude transversale menée au Brésil, les patients hypertendus traités par un diurétique en monothérapie présentaient un profil lipidique plus athérogène (augmentation du cholestérol total et du LDL-cholestérol et de l’apolipoprotéine B) que les patients recevant un traitement combiné à base de diurétiques, ce qui suggère que le traitement non diurétique a eu un effet atténuant sur le profil lipidique. Le mécanisme de la dyslipidémie induite par les diurétiques peut être lié à une production hépatique accrue, en partie médiée par une réduction de la sensibilité à l’insuline.

L’impact des résultats de l’étude ALLHAT sur les recommandations cliniques est controversé. D’une part, il y a les anomalies métaboliques associées à la chlorthalidone mentionnées ci-dessus. D’autre part, le fait que les patients randomisés à la chlorthalidone ont eu des résultats cliniques pratiquement identiques à ceux du lisinopril et de l’amlodipine en ce qui concerne le résultat primaire : la survenue de maladies coronariennes et d’infarctus du myocarde non mortels. En ce qui concerne les résultats secondaires, la chlorthalidone était supérieure à l’amlodipine dans la prévention de l’insuffisance cardiaque et, par rapport au lisinopril, la chlorthalidone était supérieure comme moyen d’abaisser la pression artérielle et de prévenir les accidents vasculaires cérébraux, ainsi que de prévenir les maladies cardiovasculaires combinées et peut-être l’insuffisance cardiaque. À l’heure actuelle, nous pensons que les diurétiques thiazidiques (en particulier la chlorthalidone) sont des agents alternatifs de premier choix chez les patients non diabétiques présentant un syndrome métabolique, mais qu’ils doivent être utilisés avec précaution chez les patients ayant un IMC élevé. Dans les cas où les patients deviennent diabétiques après l’initiation des diurétiques thiazidiques, nous recommandons d’utiliser une autre classe d’antihypertenseurs plutôt que de traiter les conséquences métaboliques des diurétiques thiazidiques avec des médicaments pour diabétiques. Chez les diabétiques, les diurétiques thiazidiques peuvent également être utilisés. Cependant, dans les cas où l’initiation de ces agents entraîne une aggravation du contrôle glycémique, là encore, nous recommandons l’utilisation d’agents alternatifs.

β-bloquants

La place des β-bloquants dans le traitement de l’hypertension est controversée. Ceci est en partie basé sur la constatation que ces agents sont moins efficaces pour réduire l’incidence des accidents vasculaires cérébraux , des infarctus du myocarde et des décès que les autres antihypertenseurs . Ces résultats sont compliqués par la diversité des β-bloquants qui ont des propriétés pharmacologiques variables. Les mécanismes d’action et les effets physiopathologiques varient considérablement entre les β-bloquants non sélectifs, sélectifs et vasodilatateurs. A cette variation s’ajoutent les effets d’agents tels que le carvédilol qui ont à la fois des propriétés de β-bloqueur non sélectif et de α1-bloqueur.

Dans plusieurs études sur les β-bloqueurs non sélectifs ou β1-sélectifs, on a constaté une diminution significative de la sensibilité à l’insuline chez les patients hypertendus. Cette diminution de la sensibilité à l’insuline peut avoir un effet délétère sur le contrôle glycémique chez les patients hypertendus ou chez ceux atteints de diabète sucré de type 2. Chez les patients atteints du syndrome métabolique, les diminutions de la sensibilité à l’insuline peuvent être initialement compensées par une augmentation de la sécrétion d’insuline par les cellules β pancréatiques. Cependant, après un certain temps, les cellules β ne sont plus en mesure de répondre aux demandes croissantes d’insuline et une augmentation de la glycémie, et potentiellement un diabète déclaré, peut en résulter.

Dans l’étude ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), les hypertendus traités par β-bloquants avaient un risque accru de 28% de développer un diabète de type 2 par rapport aux patients ne prenant aucun médicament . Dans l’étude INVEST, les hypertendus randomisés pour un traitement à base de vérapamil avaient une incidence de diabète de type 2 inférieure de 15 % à celle des sujets du groupe aténolol . D’autres études ont trouvé des résultats similaires en comparant les β-bloquants aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) .

Plusieurs actions des β-bloquants peuvent affecter la sensibilité à l’insuline et le contrôle glycémique. Les β-bloquants bloquent les récepteurs β2 pancréatiques, entraînant une inhibition de la sécrétion d’insuline qui se traduit par une altération du métabolisme du glucose entraînant une hyperglycémie . Cet effet est plus prononcé avec les β-bloquants non sélectifs, mais peut également être observé avec des doses plus élevées de β-bloquants sélectifs . Les β-bloquants ont été associés à une prise de poids conduisant au syndrome métabolique en raison de la prise de poids elle-même ainsi que de l’altération de la sensibilité à l’insuline liée à l’obésité . L’insuline favorise la vasodilatation, ce qui entraîne une augmentation du flux sanguin dans les muscles squelettiques. Lors d’un traitement par des β-bloquants non sélectifs, l’activité α1 non contrée provoque une vasoconstriction qui entraîne une diminution du flux sanguin dans les muscles. Cela peut entraîner une diminution de l’absorption de glucose stimulée par l’insuline et une résistance à l’insuline. Dans les états d’insulinorésistance tels que le diabète de type 2 et l’obésité, la vasodilatation endothélium-dépendante médiée par l’insuline est altérée, ce qui peut également entraîner une insulinorésistance. Dans le syndrome métabolique, l’interaction de l’obésité et de l’hyperglycémie avec les β-bloquants peut conduire à une vasoconstriction squelettique plus sévère entraînant une aggravation de l’insulinorésistance.

Les nouveaux β-bloquants qui provoquent une vasodilatation semblent ne pas avoir les effets délétères sur la sensibilité à l’insuline et le métabolisme du glucose décrits ci-dessus. Le carvédilol, comme indiqué ci-dessus, un β-bloquant non sélectif ayant des propriétés α1-bloquantes s’est avéré améliorer la sensibilité à l’insuline. Chez 72 patients hypertendus sans diabète, le carvédilol comparé au métoprolol a entraîné une augmentation de 14 % de la sensibilité à l’insuline alors que le métoprolol a entraîné une diminution . Une étude comparant le carvédilol à l’aténolol a donné des résultats similaires . Dans deux essais comparant le carvédilol au métoprolol, l’étude Glycemic Effects in Diabetes Mellitus : Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives (GEMINI) et Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET), le groupe carvédilol a présenté une diminution de la résistance à l’insuline et de l’HbA1c, tandis que le groupe métoprolol a présenté une augmentation de l’HbA1c et aucune modification de la résistance à l’insuline par rapport aux valeurs initiales (GEMINI), ainsi qu’une amélioration des taux de survie et d’hospitalisations pour cause de maladie cardiovasculaire (COMET). Dans l’étude GEMINI, bien que la pression artérielle ait été similaire entre les groupes, la progression vers la microalbuminurie était moins fréquente avec le carvédilol qu’avec le métoprolol. Ceci pourrait refléter un effet antioxydant spécifique au carvédilol. Les résultats de GEMINI suggèrent également que l’utilisation de β-bloquants vasodilatateurs n’entraîne pas nécessairement une prise de poids. Outre le carvédilol, les β-bloquants vasodilatateurs disponibles aux États-Unis sont le labétalol et le nébivolol.

Les effets des β-bloquants sur le métabolisme lipidique sont modestes, mais varient également en fonction du type de β-bloquant. Les β-bloquants non sélectifs augmentent les triglycérides sériques et ont tendance à diminuer le cholestérol HDL, tandis que les β1-bloquants cardiosélectifs et les β-bloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque ont des effets qualitativement similaires mais moins prononcés. Ces effets peuvent être, au moins en partie, médiés par la prise de poids. Dans l’étude Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) reduction, le cholestérol HDL- a diminué davantage et est resté plus bas pendant les 2 premières années de l’étude chez les personnes traitées par l’aténolol, un bloqueur β1-sélectif, par rapport à celles randomisées pour le losartan . Dans une étude comparant l’aténolol au métoprolol, le traitement a augmenté les triglycérides sériques de 21 % et 29 %, respectivement, par rapport au placebo, et a diminué le cholestérol HDL d’environ 7 % . Dans une étude récente comparant les effets du carvédilol et du métoprolol sur les lipides sériques chez des patients diabétiques hypertendus, les deux médicaments ont diminué le cholestérol HDL et augmenté les triglycérides . En comparant les deux médicaments, il n’y a pas eu de différence dans les niveaux de cholestérol HDL, mais le carvédilol a entraîné des niveaux statistiquement significatifs plus bas de cholestérol total, de triglycérides et de cholestérol non-HDL.

Sur la base de ce qui précède, il semble logique chez les patients atteints du syndrome métabolique, qui nécessitent un β-bloqueur, de les traiter avec l’un des nouveaux agents vasodilatateurs qui ont des effets métaboliques neutres ou bénéfiques. Cela dit, à l’heure actuelle, il existe peu d’études qui comparent directement les différents types de β-bloquants sur des résultats cliniques durs, notamment la mortalité totale. S’ajoute à cette incertitude le fait que les nouveaux β-bloquants sont beaucoup plus chers que les agents plus anciens tels que l’aténolol et le métoprolol.

Inhibiteurs de l’ECA et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine

Il y a plus de 20 ans, il a été démontré que le captopril, un inhibiteur de l’ECA, avait des effets bénéfiques sur le métabolisme du glucose et la résistance à l’insuline, notamment par rapport aux thiazides . Les inhibiteurs de l’ECA et les ARA peuvent exercer des effets bénéfiques sur le contrôle de la glycémie par le biais de divers mécanismes liés à l’inhibition de l’angiotensine II. L’angiotensine II active le système nerveux sympathique, ce qui entraîne une diminution de la sécrétion d’insuline et de l’absorption périphérique de glucose. L’angiotensine II altère également le flux sanguin pancréatique et renforce la résistance à l’insuline, tandis que les inhibiteurs de l’ECA améliorent directement la sensibilité à l’insuline principalement dans les muscles squelettiques .

L’ampleur de l’effet bénéfique des inhibiteurs de l’ECA sur le métabolisme du glucose est démontrée par des essais cliniques tels que l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), qui a démontré un taux réduit de nouveaux cas de diabète sucré chez les patients prenant l’inhibiteur de l’ECA ramipril . L’angiotensine II joue un rôle central dans le métabolisme du glucose, en plus de son effet sur le système nerveux sympathique et la libération d’aldostérone, qui comprend l’activation des voies mitogènes stimulées par l’insuline qui favorisent la prolifération des muscles lisses vasculaires (MAPK), mais la suppression des voies impliquées dans le transport du glucose (PI-3K) . L’oxyde nitrique synthase pourrait jouer un rôle clé dans la médiation des effets de l’angiotensine, tout comme le stress oxydatif. Dans un modèle animal d’athérosclérose (le lapin hyperlipidémique héréditaire de Watanabe), l’association de l’éplérénone, un antagoniste de l’aldostérone, et de l’énalapril, un inhibiteur de l’ECA, a eu des effets protecteurs additifs sur la fonction endothéliale et les changements athérosclérotiques. Chez les patients présentant une athérosclérose avérée, le ramipril a réduit la protéine C-réactive hautement sensible. Cette « diaphonie » entre la croissance vasculaire et les voies métaboliques pourrait expliquer bon nombre des anomalies du syndrome métabolique. Chez les patients souffrant de vasculopathie liée à une allogreffe cardiaque, les inhibiteurs de l’ECA semblent être associés à une réduction de la plaque .

Bien que de nombreuses études examinées ci-dessus aient regroupé les inhibiteurs de l’ECA et les ARA comme ayant généralement des mécanismes d’action similaires, il existe des différences à la fois entre les inhibiteurs de l’ECA et entre les inhibiteurs de l’ECA et les ARA. Les inhibiteurs de l’ECA, l’énalapril et le périndopril, ont été comparés chez des patients normotendus atteints d’une maladie coronarienne ; aucun des deux agents n’a abaissé la tension artérielle, mais le périndopril était supérieur en termes d’activités antioxydantes, antithrombotiques et profibrinolytiques. Chez les patients légèrement hypertendus, le zofénopril (un inhibiteur de l’ECA contenant des groupes sulfhydryles) a réduit le cholestérol LDL, le LDL oxydé et le peroxyde, et a augmenté la dilatation médiée par le flux (un marqueur de la fonction endothéliale) par rapport au ramipril (un inhibiteur de l’ECA contenant des groupes carboxyliques) et à l’aténolol. La pression artérielle était comparable dans les trois groupes .

Les ARA ne semblent pas être actifs sur ces voies. De plus, il peut y avoir des différences entre les ARA. Le telmisartan, par exemple, semble activer les voies PPAR-γ sensibilisant à l’insuline, avec un bénéfice dans les études précliniques et cliniques . Des études menées chez des patients hypertendus non diabétiques ont montré une amélioration de la sensibilité à l’insuline, mesurée par la technique d’évaluation du modèle d’homéostasie (HOMA), lorsque le telmisartan était utilisé seul ; Cet effet a été atténué lorsque le médicament a été utilisé en association avec la nisoldipine, un inhibiteur calcique de type dihydropyridine. Cet effet bénéfique s’est produit sans modification des valeurs sériques de la cytokine dérivée du tissu adipeux, l’adiponectine. Des résultats similaires sur la sensibilité à l’insuline, également évaluée par HOMA, ont été rapportés dans une étude de patients diabétiques de type 2 hypertendus. D’autres chercheurs ont constaté que le telmisartan était associé à une diminution de l’inflammation vasculaire, à une réduction de la graisse viscérale et à une augmentation de l’adiponectine, tandis que d’autres ont signalé que le telmisartan, comparé au candésartan, réduisait la glycémie à jeun et le poids corporel et augmentait l’adiponectine. La pression artérielle diastolique a été réduite de façon comparable dans les deux groupes de traitement par rapport au groupe témoin. Le losartan, un autre ARA, a un effet uricosurique qui peut être bénéfique dans le risque cardiovasculaire .

Un développement récent dans cette approche de traitement comprend les inhibiteurs de la rénine, qui améliorent la pression artérielle mais n’ont pas été étudiés pour leurs effets métaboliques , bien que des données récentes suggèrent une amélioration (réduction) de la progression de l’athérosclérose avec l’aliskerine .

Bloqueurs des canaux calciques

Les bloqueurs des canaux calciques (BCC) peuvent entraver la libération d’insuline, mais cet effet sur le métabolisme du glucose semble être équilibré par leur action visant à augmenter l’absorption périphérique du glucose . Il a été démontré que les inhibiteurs calciques n’ont pas d’effet négatif significatif sur le métabolisme, ou un léger effet négatif. Certaines études à court terme ont même suggéré un léger effet positif sur le métabolisme du glucose et de l’insuline. Dans une étude, les CCB à longue durée d’action ont été signalés comme n’ayant pas d’effet métabolique significatif , tandis qu’une étude précoce comparant la nifédipine à courte durée d’action à l’aténolol a montré une amélioration du glucose postprandial (suggérant une action améliorée de l’insuline puisque les concentrations concurrentes d’insuline n’ont pas été affectées) et des valeurs de triglycérides, ainsi qu’une augmentation des valeurs HDL, avec le premier agent .

Les CCB dihydropyridines (c’est-à-dire, nifédipine) n’ont pas d’effet antiprotéinurique, contrairement à la benzothiazépine diltiazem et à la phénylalkylamine vérapamil, et ne ralentissent pas la progression de la néphropathie diabétique . Cela peut avoir une importance particulière chez ces patients à haut risque. Dans une étude portant sur 12 550 hypertendus non diabétiques, les sujets prenant des β-bloquants, mais pas ceux prenant des thiazides, des inhibiteurs de l’ECA ou des inhibiteurs calciques, présentaient un risque accru de développer un diabète . Dans une étude portant sur 16176 patients coronariens souffrant d’hypertension, le traitement à base d’inhibiteurs calciques (vérapamil SR) était moins susceptible d’entraîner le développement d’un diabète sucré nouvellement diagnostiqué que le traitement à base de β-bloquants (aténolol) . Dans cette étude, l’ajout du trandolapril, un inhibiteur de l’ECA, au vérapamil SR a diminué le risque de diabète sucré et l’ajout de l’hydrochlorothiazide à l’aténolol a augmenté le risque. Chez des patients hypertendus souffrant d’une maladie rénale chronique (stade non défini, mais créatinine de base ~1,6), traités soit par le telmisartan soit par l’amlodipine, la créatinine, la protéinurie, l’IL-6, la MMP-9 et le cholestérol total ont tous diminué, tandis que la clairance de la créatinine urinaire sur 24 heures s’est améliorée avec le telmisartan mais pas avec l’amlodipine, malgré une réduction comparable de la pression artérielle. Dans un autre essai, le traitement par l’ARA valsartan a été associé à une plus grande réduction des nouveaux cas de diabète par rapport à l’amlodipine .

Les AAC semblent avoir des effets anti-inflammatoires systémiques qui peuvent être additifs avec d’autres agents antihypertenseurs ; il peut également y avoir une amélioration (réduction) des niveaux de cholestérol LDL oxydé .

α-Antagonistes

La prazosine, en utilisant des données sur le glucose et l’insuline à jeun et postprandiales, s’est avérée améliorer la sensibilité à l’insuline chez les patients atteints d’hypertension essentielle . Pollare, et al. ont également rapporté que la prazosine améliorait directement la sensibilité à l’insuline. On a également signalé que la prazosine améliorait la cinétique des HDL. La térazosine ne semble pas avoir d’effet sur la tolérance au glucose ou la sensibilité à l’insuline, bien que les hommes souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate et traités par la térazosine présentent des valeurs lipidiques améliorées. Aucune donnée n’est disponible pour la tamsulosine.

La doxazosine a amélioré le métabolisme du glucose et des lipides chez les patients diabétiques et chez les patients présentant une intolérance au glucose . Il a également été rapporté qu’elle améliorait la résistance à l’insuline, et augmentait la taille des particules de LDL . La doxazosine a également été décrite comme agissant en synergie avec l’acarbose chez les patients présentant une intolérance au glucose. Lorsque la doxazosine a été ajoutée aux traitements existants chez des patients souffrant d’une hypertension insuffisamment traitée et d’une altération du métabolisme du glucose, le contrôle de la pression artérielle a été amélioré dans plus d’un tiers des cas, avec une amélioration concomitante des paramètres glycémiques et lipidiques et une réduction du risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique. Un bénéfice métabolique similaire a été observé lorsque la doxazosine a été comparée au bendrofluazide chez les patients hypertendus et lorsque la doxazosine a été comparée à l’aténolol. La doxazosine a également réduit les concentrations sériques de cholestérol LDL oxydé (une fraction lipidique plus athérogène) chez les hypertendus. L’urapidil n’a pas d’effet majeur sur le métabolisme du glucose, mais affecte favorablement un autre marqueur de risque cardiovasculaire, le fibrinogène .

Agonistes α à action centrale

La clonidine, qui agit en se liant aux récepteurs α-2-adrénergiques et imidazolines centraux, semble être métaboliquement neutre en termes d’effets sur le glucose et l’insuline ; les agonistes imidazolines développés plus récemment n’ont pas été largement étudiés de ce point de vue . Cependant, on a récemment signalé que la rilménidine avait des effets sur la pression artérielle, les lipides et le glucose similaires à ceux du lisinopril chez les femmes hypertendues présentant un syndrome métabolique .

Les effets métaboliques des antihypertenseurs sont résumés dans le tableau.

Les recommandations thérapeutiques actuelles pour le contrôle de la pression artérielle chez les patients diabétiques sont basées sur ces considérations d’équilibre des effets métaboliques, tensionnels, rénaux, neurologiques (vertiges) et électrolytiques. Le traitement initial doit comprendre des inhibiteurs du SRA (inhibiteurs de l’ECA ou ARA), suivis d’un inhibiteur calcique ou d’un diurétique de type thiazidique en deuxième intention. Les données actuelles suggèrent que les effets métaboliques délétères qui peuvent en résulter ne l’emportent pas sur le bénéfice de la réduction de la pression artérielle , bien que la récente étude ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) ait souligné que l’association du bénazépril, un inhibiteur de l’ECA, avec l’amlodipine, par rapport au bénazépril avec l’hydrochlorothiazide, a entraîné un bénéfice en termes de réduction des événements cardiovasculaires tels que les événements cliniques aigus et les revascularisations ; la pression artérielle était comparable entre les deux groupes .

Les changements de mode de vie (perte de poids, exercice physique, réduction de la consommation d’alcool, arrêt du tabac,) ne doivent pas être ignorés. Le contrôle du glucose, bien que louable sur le plan conceptuel, peut être problématique (voir ailleurs). La surveillance du potassium doit se poursuivre, et il peut être nécessaire de limiter les aliments contenant du potassium et l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les agents combinés, lorsqu’ils sont disponibles, pourraient améliorer l’observance. Les α-bloquants, bien que puissants en termes de pression artérielle et d’effets sur la prostate, peuvent contribuer aux vertiges orthostatiques et doivent être limités ou évités. Il ne faut pas oublier que la microalbuminurie est un marqueur de néphropathie diabétique précoce ainsi qu’un facteur de risque de maladie cardiovasculaire microvasculaire et macrovasculaire et qu’elle doit être surveillée, tout en déployant des efforts pour l’atténuer. Ces recommandations générales sont résumées dans les lignes directrices actuelles de l’American Diabetes Association (ADA). La figure représente une stratégie de traitement dérivée des directives de l’ADA (143) et d’autres directives (2).