Un article paru dans le numéro de cette semaine du British Medical Journal remet en question une pratique courante : le traitement de l’hypertension artérielle légère.
Les auteurs soutiennent que l’abaissement du seuil médicamenteux de l’hypertension artérielle a exposé des millions de personnes à faible risque dans le monde entier à un traitement médicamenteux aux bénéfices incertains, avec un coût énorme pour le système de santé : 32 milliards de dollars par an rien qu’aux États-Unis.
C’est une prise de position provocante mais réfléchie sur une question importante. Mais cela ne veut pas dire que vous devez abandonner vos médicaments hypotenseurs. Examinons les preuves et ce que tout cela signifie pour les personnes souffrant d’une légère hypertension artérielle.
Mais d’abord, qu’est-ce que la pression artérielle, et jusqu’à quel point est-elle trop élevée ?
Hypertension
Une pression artérielle constamment élevée est appelée hypertension, et les médicaments utilisés pour faire baisser la pression artérielle sont appelés anti-hypertenseurs.
Il ne fait aucun doute que l’hypertension est un facteur de risque majeur pour des maladies comme les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux. Et il existe de bonnes preuves que les médicaments anti-hypertenseurs sont efficaces – ils réduisent non seulement la pression artérielle mais (plus important encore) beaucoup d’entre eux réduisent également la survenue d’accidents vasculaires cérébraux, de crises cardiaques et parfois de décès.
Comme la pression de l’air dans un pneu, la pression artérielle peut être mesurée numériquement. Contrairement à un pneu, la pression sanguine oscille de haut en bas à chaque battement et relaxation du cœur. Les deux chiffres d’une lecture de la pression sanguine indiquent les niveaux maximum et minimum entre lesquels elle oscille à chaque battement.
Alors qu’une pression artérielle « normale » selon les manuels serait d’environ 120/80, les lectures varient beaucoup d’une personne à l’autre, et changent même de minute en minute chez un même individu. La nature inconstante de la pression artérielle signifie que nous avons besoin de beaucoup de lectures (de préférence pendant la vie normale plutôt que dans le bureau d’un médecin) pour obtenir une moyenne fiable chez une personne donnée.
Il est étonnamment difficile de répondre à la question de savoir exactement quelle plage de pression artérielle est acceptablement normale. Les seuils d’hypertension étaient autrefois plus indulgents, mais depuis quelques années, plusieurs directives internationales (dont celle de l’Australie) utilisent un seuil supérieur à 140/90 pour définir l’hypertension.
La controverse
Nous avons la certitude que plusieurs médicaments antihypertenseurs réduisent le risque pour les personnes souffrant d’hypertension modérée ou sévère (supérieure à 160/100), et même pour les personnes ayant une pression artérielle normale mais présentant un risque élevé en raison d’une crise cardiaque passée.
Ce qui est controversé, c’est de savoir si les médicaments sont bénéfiques pour les personnes souffrant d’hypertension légère (140-159/90-99) qui n’ont pas eu de crise cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral. Cette catégorie comprend beaucoup de personnes – peut-être plus d’un million d’Australiens.
L’argument central du nouvel article est que, lorsque tous les résultats disponibles des essais d’antihypertenseurs chez les personnes souffrant d’hypertension légère sont rassemblés, ils ne prouvent pas que ces traitements sauvent des vies ou préviennent les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux.
Parce que la plupart des essais précédents d’antihypertenseurs ont étudié des personnes ayant une pression artérielle moyenne plus élevée, il a été difficile pour les analystes de trouver des données sur le traitement de personnes souffrant seulement d’hypertension légère.
Mais l’absence de preuve de bénéfice ne signifie pas que nous sommes sûrs que le traitement de l’hypertension légère est inutile. Cela signifie simplement que nous ne savons pas.
En fait, les données laissaient entrevoir, de manière imprécise, une possible réduction des décès et des accidents vasculaires cérébraux grâce au traitement de l’hypertension légère. Bien que cette impression n’était pas « statistiquement significative » – elle pourrait tout à fait plausiblement avoir été une illusion statistique. De tels résultats fortuits se produisent facilement lorsque vous mesurez un résultat peu commun chez trop peu de personnes.
Cette incertitude est un terrain propice à la controverse. Les auteurs sceptiques du nouvel article estiment que, le traitement de l’hypertension légère n’ayant pas fait ses preuves et étant coûteux, et les médicaments pouvant provoquer des effets secondaires, nous devrions être beaucoup plus prudents dans leur prescription en cas d’hypertension légère.
D’autre part, les partisans du traitement de l’hypertension légère estiment que trop peu de personnes souffrant d’hypertension légère ont été étudiées, pendant une période trop courte, pour exclure un bénéfice. Compte tenu des avantages avérés des antihypertenseurs dans d’autres groupes de personnes, ils disent qu’il pourrait être contraire à l’éthique d’étudier davantage cette question et que nous devrions continuer à traiter les personnes souffrant d’hypertension légère.
C’est un débat très similaire à la récente fureur autour de la prescription de statines (pilules hypocholestérolémiantes). Les statines sauvent des vies chez les patients à haut risque, mais sauvent-elles des vies chez les personnes à faible risque ? Certains disent oui, d’autres non. Alors que des batailles éclatent dans les journaux et autres médias, les médecins et leurs patients sont laissés dans la confusion.
Ajoutant à la confusion, les directives incohérentes que les médecins sont encouragés à suivre. Face à une personne d’âge moyen ayant une tension artérielle de 155/95 et ne présentant aucun autre facteur de risque, une directive australienne majeure nous encourage, nous médecins généralistes, à prescrire des anti-hypertenseurs, tandis qu’une autre nous dissuade de le faire. (Les deux directives sont approuvées par la Fondation australienne du cœur.)
Ce que nous pouvons tous faire
D’abord, nous pouvons tous essayer d’avoir un mode de vie sain : faire de l’exercice, et éviter de fumer et d’abuser de l’alcool et du sel. Ces mesures abaissent la pression artérielle, mais sont également bonnes pour chacun d’entre nous, quelle que soit notre pression artérielle.
Deuxièmement, si vous souffrez d’hypertension, essayez de vous engager avec votre médecin dans une prise de décision partagée. Avec un peu de chance, votre médecin reconnaîtra ce que nous savons et ne savons pas sur ce sujet.
Avec votre médecin, considérez le risque de crise cardiaque ou d’AVC auquel vous êtes exposé. Si vous avez déjà eu l’un de ces événements, alors vous êtes à très haut risque, et les anti-hypertenseurs seront probablement recommandés avec confiance.
Dans le cas contraire, des outils en ligne sont disponibles pour estimer votre « risque absolu ». Ces outils se basent non seulement sur votre tension artérielle, mais aussi sur d’autres facteurs importants comme l’âge, le sexe, le tabagisme, le diabète et le cholestérol. Une hypertension légère seule peut ne pas vous faire courir un grand risque, mais elle peut être plus importante lorsqu’elle est associée à d’autres problèmes.
Si les médicaments contre l’hypertension légère offrent une certaine protection (encore théorique), ils sont d’autant plus susceptibles de le faire que votre risque est élevé. Si, par exemple, un traitement permettait d’éviter un quart de certains événements désagréables possibles, mais que votre risque d’un tel événement n’était que de 4% sur cinq ans, alors votre chance que le traitement prévienne cet événement n’est que de 1% sur ces cinq ans.
Personnellement, j’opterais pour un traitement de l’hypertension légère si mon risque global était élevé, mais probablement pas s’il était faible. Mais vous pourriez prendre une décision différente de la mienne. Et ce n’est pas grave – nous avons tous des valeurs et des préférences différentes.
Enfin, il y a des choses que l’on peut faire au niveau de la population qui peuvent aider la pression artérielle et le risque. Certains auteurs suggèrent de moins se préoccuper des visites chez le médecin et des mesures, et de mettre tout simplement toutes les personnes âgées de plus de 55 ans sous une « polypill » contenant plusieurs médicaments à faible dose. Mais cette stratégie n’a pas fait ses preuves et implique un grand nombre de prises de pilules.
Moins radicales et, espérons-le, plus acceptables, sont les mesures politiques visant à réduire les effets du tabac, de l’alcool et du sel sur la santé, et à encourager l’activité physique. Des mesures telles que la réduction des inégalités sociétales, l’encouragement des transports actifs et l’accès à des aliments sains pourraient être plus efficaces que les visites chez le médecin et les pilules.