Édition de juillet 2010
Hypertension dans le diabète – Un traitement intensif peut être risqué pour certains patients
Par Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
L’hypertension, définie comme une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg, est le facteur de risque le plus répandu pour les maladies cardiaques et macrovasculaires, car elle est présente chez jusqu’à 70 % des patients ayant subi une première crise cardiaque, un premier accident vasculaire cérébral et une insuffisance cardiaque1. L’hypertension artérielle touche jusqu’à 60 % des diabétiques et augmente considérablement le risque de maladie coronarienne (par exemple, crise cardiaque, insuffisance cardiaque).2 En fait, les personnes souffrant à la fois de diabète et d’hypertension ont un risque deux à quatre fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire que les personnes non diabétiques souffrant d’hypertension.2
Plusieurs essais cliniques de grande envergure ont démontré qu’une baisse de la pression artérielle moyenne réduit la morbidité et la mortalité liées aux maladies cardiovasculaires chez les diabétiques. Les résultats de ces études ont incité les professionnels de santé à fixer des objectifs de pression artérielle pour les patients diabétiques et hypertendus à des niveaux inférieurs (inférieurs ou égaux à 130/70 vs inférieurs ou égaux à 140/80 mmHg) à ceux recommandés pour la population générale.
Cependant, des données récentes suggèrent qu’il pourrait exister un seuil où des efforts intensifs pour abaisser la pression artérielle pourraient en fait augmenter le risque d’événements coronariens chez certains patients.
Recherche antérieure
De multiples études ont examiné les moyens de réduire le risque de maladie cardiaque dans les populations avec et sans diabète. L’UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) a été l’une des premières études à constater une amélioration significative du risque de maladie macrovasculaire et microvasculaire chez les participants dont la pression artérielle moyenne a été réduite à une valeur inférieure ou égale à 144/82 mmHg. Dans l’UKPDS, chaque diminution de 10 mmHg de la pression artérielle systolique moyenne a été associée à une réduction de 12 % du risque de toutes les complications liées au diabète et à une réduction de 11 % du risque d’infarctus du myocarde.3
Dans l’essai Hypertension Optimal Treatment, les chercheurs ont constaté que les participants dont la pression artérielle diastolique cible était inférieure à 80 mmHg obtenaient des résultats optimaux.4 Une vaste méta-analyse réalisée par l’Organisation mondiale de la santé et la Société internationale d’hypertension artérielle a indiqué que la pression artérielle systolique était le facteur prédictif le plus fort de la réduction du taux d’accidents vasculaires cérébraux et de maladies coronariennes5.
Ces études fournissent des preuves qu’une pression artérielle cible inférieure ou égale à 130 à 140/80 mmHg pour les personnes atteintes de diabète réduit les taux de maladies cardiovasculaires.
Qu’est-ce qui est trop bas ?
Historiquement, la pression artérielle diastolique a été considérée comme le meilleur prédicteur du risque de maladie cardiovasculaire chez les personnes atteintes d’hypertension. Mais ce paradigme a commencé à changer il y a environ 40 ans, lorsque la pression artérielle systolique est devenue le prédicteur accepté du risque. Aujourd’hui, certains chercheurs pensent qu’une combinaison de mesures – pression artérielle systolique, pression artérielle diastolique et pression pulsée (l’écart numérique entre la pression artérielle systolique et la pression artérielle diastolique) – peut dresser un tableau plus complet du risque pour une plus grande variété de patients.
Dans un article publié en 1997 dans Circulation, Franklin et al ont écrit qu’en vieillissant, la pression artérielle systolique augmente progressivement tandis que la pression artérielle diastolique commence à diminuer. La baisse de la pression artérielle diastolique est un indicateur de l’augmentation de la rigidité artérielle, tandis que l’augmentation de la pression artérielle systolique est un indicateur de l’augmentation de la résistance vasculaire périphérique et du débit cardiaque global.
Dans une petite étude d’observation réalisée par Osher et Stern et publiée dans le numéro de février 2008 de Diabetes Care, les chercheurs ont constaté que le traitement des patients pour une pression artérielle systolique ciblée inférieure à 130 mmHg entraînait une baisse concomitante de la pression diastolique à une valeur inférieure ou égale à 70 mmHg chez plus de la moitié des participants (146/257). Les patients dont la pression diastolique était la plus basse avaient une prévalence presque deux fois plus élevée de cardiopathie ischémique préexistante. Une faible pression diastolique était également associée à un âge plus avancé.
Osher et Stern ont commenté que dans des essais récents tels que l’essai Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, des régimes médicamenteux multiples ont aidé un nombre important de participants à atteindre des objectifs de pression artérielle systolique inférieurs à 130 mmHg. Les pressions artérielles diastoliques moyennes ont été réduites en conséquence, la pression artérielle diastolique moyenne passant du milieu des années 80 à 74 mmHg. Selon ces auteurs, si la pression artérielle diastolique moyenne était de 74 mmHg, un nombre considérable de participants à cette étude a dû se situer à un ou deux écarts types au-dessus et au-dessous de cette moyenne. Par conséquent, certains participants ont probablement atteint des niveaux de pression artérielle diastolique de 50 à 60 mmHg, une fourchette qui a des conséquences potentiellement dangereuses.
L’hypotension diastolique est un facteur de risque d’augmentation des événements coronariens, en particulier chez les personnes âgées. Une pression diastolique basse réduit la perfusion, c’est-à-dire le transfert du sang artériel à travers la microvasculature vers les tissus de l’organisme, ce qui peut entraîner des lésions ou une défaillance des gros organes. Une baisse diastolique excessive peut donc être dangereuse pour certains patients, comme le montrent les données recueillies dans le cadre de l’étude Framingham Heart Study et de l’étude internationale Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Ces études ont révélé que le risque de maladie coronarienne et d’infarctus du myocarde augmentait chez les patients dont la pression diastolique était plus basse. L’étude de Framingham a montré que le risque d’événements coronariens augmentait avec la baisse de la pression diastolique, quel que soit le niveau de pression systolique supérieur à 120 mmHg.6 Les chercheurs de l’étude INVEST ont constaté que le risque de première survenue d’un infarctus du myocarde non mortel était plus élevé chez les patients dont la pression diastolique était inférieure à 70 mmHg.7
Futures recommandations
Les résultats de ces études déboucheront probablement sur une recommandation visant à individualiser le traitement et les objectifs de la pression artérielle chez les patients diabétiques. Les patients adultes plus âgés atteints de diabète et/ou les patients atteints de diabète et de maladie cardiaque sont les candidats les plus susceptibles de développer une faible pression artérielle diastolique avec plusieurs médicaments antihypertenseurs. Les considérations relatives à l’âge, à la pression artérielle diastolique, à la pression pulsée et aux maladies cardiaques préexistantes peuvent donc inciter les prestataires de soins de santé à viser des réductions plus modérées de la pression artérielle pour réduire le risque d’événements cardiaques chez ces patients.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, est une diététicienne exerçant dans le nord de l’Arizona.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Statistiques sur les maladies cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux – mise à jour 2009 : un rapport du Comité des statistiques de l’American Heart Association et du Sous-comité des statistiques sur les accidents vasculaires cérébraux. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. association américaine du diabète. Gestion de l’hypertension artérielle chez les adultes atteints de diabète. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Contrôle rigoureux de la pression artérielle et risque de complications macrovasculaires et microvasculaires dans le diabète de type 2… : UKPDS 38. Groupe d’étude prospectif britannique sur le diabète. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Évaluation du risque et bénéfice du traitement chez les patients hypertendus traités intensivement de l’étude HOT (hypertension Optimal Treatment). J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F ; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effets de différents régimes d’abaissement de la pression artérielle sur les événements cardiovasculaires majeurs : Résultats d’aperçus prospectifs d’essais randomisés. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease ? The Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogme contesté : L’abaissement agressif de la pression artérielle chez les patients hypertendus atteints de maladie coronarienne peut-il être dangereux ? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.