Notre premier patient est une femme de 32 ans, auparavant en bonne santé, qui s’est présentée avec une histoire de 6 mois de douleur et de gonflement intermittents à la mâchoire gauche. Une échographie des glandes salivaires a exclu tout calcul obstructif. L’orthopantomogramme (OPG) a montré une mauvaise dentition avec plusieurs dents prémolaires et molaires absentes. Plus important encore, il y avait une lésion unique bien définie, corticale et lucide dans le corps de la mandibule gauche entre la prémolaire et la seule molaire restante (Fig. 2). Le scanner qui a suivi a confirmé la présence d’une lésion solitaire expansible de faible densité dans la mandibule gauche, avec un amincissement cortical associé (Fig. 3). Les résultats sanguins du patient ont révélé une hormone parathyroïdienne (PTH) élevée de 12,8 pmol/L (fourchette normale de 1,3 à 7,6 pmol/L) et des taux de calcium et de phosphate corrigés normaux. Les diagnostics différentiels comprennent à la fois des causes odontogènes (kératocyste odontogène primordial, kyste résiduel, améloblastome) et des causes non odontogènes. Dans ce contexte de PTH élevée, une tumeur brune était la cause la plus probable. Afin de confirmer la présence d’un adénome parathyroïdien, une échographie de la parathyroïde et une TEMP/TDM au 99mTc-sestamibi ont été réalisées. L’échographie a révélé un nodule hypoéchogène de 9 mm situé à l’arrière du lobe inférieur gauche de la thyroïde (Fig. 1), et la TEMP/TDM a montré une forte captation résiduelle dans la zone correspondante pour localiser l’adénome parathyroïdien inférieur gauche (Fig. 1). Les résultats biochimiques et d’imagerie ont soutenu le diagnostic d’une tumeur brune dans la mandibule gauche.
Sur l’orthopantomogramme (OPG), il y a une seule lésion bien définie, corticale et lucide dans le corps de la mandibule gauche entre la prémolaire et la seule molaire restante
Le scanner du même patient a montré une lésion de basse densité mandibulaire gauche expansive solitaire avec un amincissement cortical associé
La tumeur brune de la mandibule peut également être bilatérale et provoquer des symptômes des deux côtés. Notre deuxième patient était une dame de 31 ans qui a présenté une douleur bilatérale de la mâchoire et a subi le même parcours d’imagerie, qui a montré des tumeurs brunes mandibulaires bilatérales provenant d’une hyperparathyroïdie sous-jacente (Fig. 4). La caractéristique d’imagerie unique dans ce cas était que les lésions mandibulaires contenaient une calcification en pointillé.
a-c Patiente de 31 ans présentant des douleurs bilatérales de la mâchoire. Le scanner a montré des tumeurs brunes mandibulaires bilatérales. Les lésions contenaient des calcifications en pointillés
Notre patiente suivante était une femme de 40 ans qui avait souffert de rachitisme dans son enfance. Elle a présenté une aggravation de la douleur chronique bilatérale de la hanche au cours des 3 derniers mois. La radiographie pelvienne de cette patiente (Fig. 5) a montré un léger degré d’arthrose dans les deux articulations de la hanche avec un empiètement fémoro-acétabulaire (un mélange d’empiètement en came et en pince). Les sites d’insertion des tendons autour du bassin, en particulier le grand et le petit trochanter et les branches inférieures du pubis, étaient moins bien définis avec une nouvelle formation osseuse correspondant à une enthosopathie. Une IRM plus poussée pour étudier la douleur de la hanche a révélé une lésion fortuite dans l’aileron sacré gauche. Elle était bien définie avec un signal T2 élevé et un signal T1 intermédiaire (Fig. 6). La tomodensitométrie a également montré qu’il s’agissait d’une lésion lucide bien corrigée avec des zones de haute densité parcellaires dans le reste de l’os pelvien, conformément à un rachitisme antérieur (Fig. 7). Les résultats sanguins ont révélé un taux de calcium corrigé légèrement élevé de 2,64 mmol/L (plage normale 2,1-2,6 mmol/L), un taux de phosphate réduit de 0,34 mmol/L (plage normale 0,7-1,45 mmol/L) et un taux de PTH nettement élevé de 31,6 pmol/L. La suspicion d’hyperparathyroïdie primaire a été confirmée par l’échographie et la TEMP/TDM, qui ont montré un adénome parathyroïdien inférieur droit de 15 mm avec une forte captation persistante (Fig. 8). La lésion de l’ala sacrée gauche a été diagnostiquée comme une tumeur brune à la lumière des résultats cliniques et d’imagerie.
La radiographie pelvienne a montré un léger degré d’arthrose dans les deux articulations de la hanche avec un empiètement fémoro-acétabulaire (empiètement en came et en pince)
a, b L’IRM du même patient a montré une lésion incidente dans l’ala-bien défini sacré gauche avec un signal T2 élevé et T1 intermédiaire
Le scanner du patient a montré une lésion lucide bien corticale avec des zones de haute densité parcellaire dans le reste de l’os pelvien en accord avec un rachitisme antérieur
a, b L’échographie et la TEMP/TDM ont montré un adénome parathyroïdien inférieur droit de 15 mm avec une forte captation résiduelle
En dehors de douleurs chroniques et/ou d’un gonflement dur, le patient avec une tumeur brune pouvait également présenter des fractures pathologiques aiguës. Un homme de 57 ans s’est présenté avec une douleur d’apparition soudaine dans la partie supérieure de la jambe gauche, sans antécédents de traumatisme. La radiographie du bassin du patient a montré une fracture déplacée de la diaphyse fémorale gauche avec des lésions lytiques associées au site de la fracture (Fig. 9). De plus, la radiographie du thorax a montré une expansion sclérotique des côtes latérales gauches (Fig. 10). Le diagnostic de travail initial était une fracture pathologique due à une maladie métastatique avec d’autres métastases osseuses dans les côtes. En conséquence, un scanner de la tête et du corps a été réalisé pour rechercher une tumeur maligne primaire. De plus, la prostate a été examinée pour la possibilité d’un cancer de la prostate. Le CT a montré de multiples lésions expansibles mixtes lytiques/sclérotiques dans le calvarium, l’antre maxillaire droit, les côtes et les crêtes iliaques bilatéralement (Fig. 11). Aucune anomalie thoracique, intra-abdominale ou prostatique n’a été trouvée. Les résultats sanguins du patient ont montré un antigène spécifique de la prostate (PSA) normal, mais une PTH nettement élevée de 182 pmol/L, un calcium corrigé légèrement élevé de 2,9 mmol/L et un phosphate réduit de 0,68 mmol/L. Ces résultats rendent la malignité moins probable que les autres maladies. Ces résultats font de la malignité la cause la moins probable et suggèrent que l’hyperparathyroïdie primaire est la cause la plus probable des lésions osseuses. L’hyperparathyroïdie primaire a été confirmée lorsque l’échographie et la TEMP au 99mTc-sestamibi (avant l’avènement de la TEMP/TDM) ont montré un adénome parathyroïdien inférieur gauche de 2,5 cm (figure 12).
Le patient s’est présenté avec une douleur à la jambe supérieure gauche sans antécédents de traumatisme. La radiographie pelvienne a montré une fracture déplacée de la diaphyse fémorale gauche avec des lésions lytiques associées
La radiographie de poitrine du même patient a montré une expansion sclérotique des côtes latérales gauches
Le scanner a montré de multiples lésions expansibles mixtes lytiques/sclérotiques dans le calvarium, l’antre maxillaire droit, les côtes et les crêtes iliaques bilatéralement
a, b L’échographie et la TEMP au 99mTc-sestamibi ont montré un adénome parathyroïdien inférieur gauche de 2,5 cm
Dans le cas ci-dessus, les multiples tumeurs brunes étaient mixtes lytiques/sclérotiques, et certaines des lésions présentaient un rebord scléreux. Il est important de souligner que les lésions peuvent également être lytiques ou un mélange des deux. Le patient suivant, un homme de 69 ans, atteint d’hyperparathyroïdie primaire connue et en attente d’une parathyroïdectomie, s’est présenté après une chute. La radiographie pelvienne a montré une fracture du col du fémur sous-capital gauche avec une zone lytique à la face inférieure de la tête fémorale (Fig. 13). Une inspection minutieuse de l’articulation de la hanche droite a montré des zones lytiques supplémentaires dans l’acétabulum droit et l’ilium, qui ont également été délimitées sur le CT ultérieur (Fig. 13). La radiographie du thorax du patient a montré une lésion lytique/sclérotique expansive dans la face latérale de la clavicule gauche (Fig. 14). Les multiples tumeurs brunes dans ce cas n’étaient pas seulement des lésions principalement lytiques, mais également mixtes dans la clavicule gauche.
a, b Le patient s’est présenté après une chute. La radiographie pelvienne a montré une fracture du col du fémur subcapital gauche avec une zone lytique dans la face inférieure de la tête fémorale. Le scanner coronal a montré de multiples zones lytiques
La radiographie de poitrine du même patient a montré une lésion mixte lytique/sclérotique expansive dans la face latérale de la clavicule gauche
Le cas suivant souligne l’importance de ne pas faire de suppositions immédiates que les lésions osseuses chez les patients atteints d’hyperparathyroïdie sont toujours des tumeurs brunes. Ce patient masculin de 54 ans, qui était un coureur assidu, a présenté une douleur chronique au genou gauche. Le cliché de son genou gauche a montré une lésion lytique multiloculée dans la métaphyse tibiale proximale, près de la surface corticale. Il n’y avait pas de brèche corticale associée ni de réaction périostée (Fig. 15). Ses résultats sanguins ont montré une PTH élevée de 8,3 pmol/L et un calcium corrigé légèrement élevé de 2,61 mmol/L et un niveau de phosphate normal. Les diagnostics de travail initiaux comprenaient une tumeur à cellules géantes, un dépôt métastatique, un chondrosarcome et une tumeur de Brown associée à une hyperparathyroïdie. Pour aider à exclure d’autres lésions osseuses, une scintigraphie osseuse du corps entier a été réalisée et a mis en évidence une lésion unique avec une absorption élevée dans la métaphyse du tibia gauche (Fig. 16). L’IRM suivante a montré une lésion multiloculée avec des signaux T2 et STIR (Short-Tau Inversion Recovery) élevés. Il s’agissait principalement d’un signal T1 faible, mais il était composé de zones parcellaires légèrement hyperintenses, ce qui suggérait une hémorragie intralésionnelle (Fig. 17). Aucun liquide ou niveau de liquide n’était présent. Compte tenu des caractéristiques d’imagerie, une biopsie ciblée de la lésion a été réalisée et a confirmé histologiquement un chondrosarcome de grade 1. Ce cas illustre l’importance de considérer d’autres diagnostics différentiels, y compris les tumeurs osseuses malignes, dans le contexte de l’hyperparathyroïdie.
a, b Le cliché uni de son genou gauche a montré une lésion lytique multiloculée dans la métaphyse tibiale proximale près de la surface corticale
La scintigraphie osseuse du corps entier a démontré une lésion unique avec une prise de vue élevée dans la métaphyse du tibia gauche
a-c L’IRM a montré une lésion multiloculée avec des signaux T2, et STIR (Short-Tau Inversion Recovery) élevés. La lésion est principalement de faible T1 avec des zones parcellaires légèrement hyperintenses, ce qui suggère une hémorragie intralésionnelle. Absence de liquide/de taux de fluides
Les deux derniers cas étaient des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et recevant une hémodialyse à long terme. Les patients de cette catégorie présentent une hyperparathyroïdie secondaire en raison de leur maladie rénale chronique. L’imagerie CT de ces patients a montré des lésions bilatérales mixtes lytiques/sclérotiques expansibles asymptomatiques au niveau des côtes et une lésion lytique dans la tête humérale gauche (Fig. 18). Ces lésions sont des tumeurs brunes et leur incidence est plus faible par rapport à l’association avec l’hyperparathyroïdie primaire . En outre, les épines vertébrales subissent une résorption osseuse qui se traduit par des corps vertébraux lucides au centre et des plaques terminales sclérosées produisant l’épine dorsale caractéristique (Fig. 18). Les lésions osseuses peuvent également affecter la région orofaciale et entraîner un gonflement du visage ou de la cavité buccale. La tomographie et/ou l’IRM seraient utiles pour le diagnostic et la prise en charge .
a-c Patients présentant une hyperparathyroïdie secondaire due à une insuffisance rénale chronique. La tomodensitométrie a montré des lésions bilatérales mixtes lytiques/sclérotiques expansives asymptomatiques au niveau des côtes, une lésion lytique au niveau de la tête humérale gauche et de l’épine rugger-jersey
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