Avec ou sans assistance par fibre optique, l’intubation nasale reste une technique précieuse dans certaines situations d’urgence des voies aériennes, malgré son déclin global d’utilisation. Elle est optimale chez les patients qui ne sont pas gravement hypoxiques et chez qui il existe une pathologie orale évidente rendant l’intubation et la ventilation par la bouche problématiques.
Lorsque la bouche est hors limites, l’intubation nasale peut être une technique précieuse pour obtenir une voie aérienne d’urgence.
Avec ou sans assistance par fibre optique, l’intubation nasale reste une technique précieuse dans certaines situations de voies aériennes d’urgence, malgré son déclin global d’utilisation. Elle est optimale chez les patients qui ne sont pas gravement hypoxiques et chez lesquels il existe une pathologie orale évidente rendant l’intubation et la ventilation par la bouche problématiques. Dans ces situations, lorsque la bouche est inaccessible, l’intubation éveillée doit se faire par le nez ou par le cou. Les exemples incluent un angioedème sévère de la langue et des obstructions mécaniques à l’ouverture de la bouche dues à une fixation mandibulaire ou à une autre pathologie orale. J’ai également utilisé cette technique chez des patients présentant une contracture fixe du cou et une ouverture limitée de la bouche. Dans les situations de pathologie laryngo-trachéale intrinsèque (c’est-à-dire une tumeur, etc.), l’intubation nasale ne doit être réalisée qu’avec une assistance par fibre optique.
La procédure est relativement contre-indiquée chez les patients coagulopathes en raison du risque d’hémorragie, et plus difficile en cas de mauvaise excursion aérienne (asthme, BPCO, etc.). S’il y a une perturbation évidente de la face moyenne, du nasopharynx ou du palais, la voie nasale ne doit pas être utilisée.
Vue d’ensemble de la technique d’intubation nasale
La technique recommandée par l’auteur est la suivante :
1) Vaporiser l’anesthésique dans la narine (5-10cc de lidocaïne topique à 4% avec de l’oxymétazoline ou de la néosynéphrine, soit via un flacon jetable pour un seul patient, soit via un atomiseur à pompe jetable ou une seringue.
2) Insérer la trompette nasale lubrifiée avec une gelée de lidocaïne à 2%.
3) Pulvériser le spray anesthésique à travers la trompette et retirer la trompette.
4) Insérer le tube trachéal « trigger » à environ 14-16 cm, en gardant l’extrémité proximale du tube dirigée vers le mamelon controlatéral du patient (cela aide à diriger l’extrémité du tube vers la ligne médiane). Des bruits de respiration forts doivent être audibles à travers le tube. Ceci vérifie l’emplacement au-dessus de l’entrée du larynx.
5) Vaporisez l’anesthésique une fois de plus dans le tube. Le patient toussera et bouclera.
6) Passez le tube trachéal dans les cordes pendant l’inhalation.
7) Confirmez le placement, donnez un sédatif et administrez des relaxants musculaires au besoin.
La séquence globale est STSTS : Spray, Trompette, Spray, Tube, Spray.
Topicalisation et adjuvants pharmacologiques
Bien que la cocaïne topique fonctionne efficacement comme vasoconstricteur et anesthésique topique, une combinaison de lidocaïne topique à 4 % (solution liquide) et d’oxymétazoline ou de phényléphrine est tout aussi efficace. L’oxymétazoline (Afrin) ou la phényléphrine (Neosynephrine) se présentent sous la forme de petits flacons en plastique à presser qui conviennent à un seul patient. La solution de lidocaïne (5-10cc de 4%) peut être ajoutée au flacon pulvérisateur soit en enlevant le bouchon, soit en injectant la solution par le trou de l’embout pulvérisateur avec une aiguille de petit calibre. L’utilisation excessive du spray de lidocaïne à 10 % a été associée à une toxicité de la lidocaïne et à des vomissements. Le spray à 10 % n’est plus disponible aux États-Unis. Une étude récente a montré que des niveaux toxiques de lidocaïne ne se produisaient pas même en utilisant jusqu’à 30 ou 40 cc de lidocaïne à 4 %, mais il s’agissait de patients obèses, et ces volumes ne sont pas nécessaires. Selon l’expérience de l’auteur, 10 cc de 4% ou 20 cc de 2% sont plus que suffisants. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) fabrique un atomiseur jetable ainsi que des tubes et des seringues pliables utiles pour l’anesthésie du pharynx postérieur. Un autre moyen d’anesthésier la bouche, le larynx et la trachée consiste à utiliser un nébuliseur à gland, en utilisant de la lidocaïne à 2% ou 4%.
Une topicalisation correcte est essentielle non seulement pour le confort du patient, mais aussi pour assurer un placement correct. Sans une topicalisation correcte, le patient aura des haut-le-cœur, toussera et avalera le tube, l’empêchant de pénétrer dans la trachée.
La sédation consciente pour l’intubation, utilisant une combinaison de fentanyl et de midazolam, peut être appropriée et améliorer le confort du patient, selon la situation. Chez le patient trop agité pour permettre la procédure, de petites aliquotes de kétamine (10 mg IV, répétées jusqu’à 40-50 mg au total, bien que l’on puisse en administrer davantage si nécessaire) avec du midazolam fonctionne magiquement bien pour faciliter la procédure.
Pour minimiser le risque d’hypoxie, délivrer de l’oxygène à l’aide d’une canule nasale par la narine controlatérale ou par la bouche.
Insertion de la trompette nasale
Le biseau de la trompette nasale doit être orienté face aux turbinats (latéralement), afin que le bord d’attaque se déplace le long du septum et ne heurte pas les turbinats. Le septum est médial et les turbinats latéraux. Une trompette insérée du côté gauche peut suivre sa courbure dans le nez (courbure tournée vers le bas), tandis que l’insertion du côté droit doit commencer avec la courbure de la trompette à l’envers (courbure initialement tournée vers le haut). Le plancher du nasopharynx est droit vers l’arrière (c’est-à-dire à 90 degrés par rapport au visage, et non vers le haut) . La trompette ajoute une anesthésie supplémentaire au pharynx postérieur et à l’hypopharynx, elle est beaucoup plus souple que le tube trachéal et présente un trajet patent vers le larynx. Si la trompette ne passe pas facilement, il faut utiliser l’autre côté. Une légère pression, en maintenant le bord d’attaque de la trompette vers le bas et vers le septum, est la meilleure façon de terminer la mise en place. L’utilisation de trompettes de diamètre croissant ne dilate pas la narine et ne fait qu’augmenter le saignement. La trompette doit être complètement avancée et maintenue en place pendant une minute.
Ce régime de spray nasal et de trompette en caoutchouc n’anesthésie pas le larynx, il est donc recommandé de répéter la pulvérisation de la solution anesthésique à travers la trompette. Le patient se cabrera et toussera, ce qui aura pour effet de répandre l’anesthésique au-dessus et au-dessous des cordes vocales. Après que la solution ait été pulvérisée à travers la trompette, elle peut être retirée.
Insertion et passage de la sonde nasale
La sonde trachéale (aussi grande qu’elle sera tolérée, idéalement au moins un ID de 7 mm), lubrifiée avec une petite quantité de gelée hydrosoluble, doit être placée dans la narine comme la trompette, de manière à éviter que le bord d’attaque ne heurte les turbinats. La lubrification de la sonde trachéale elle-même ne doit pas utiliser de gelée de lidocaïne, car la FDA a mis en garde contre son dessèchement et son obstruction par la sonde trachéale. Lorsque le tube trachéal est inséré dans la narine, la courbure du tube étant orientée vers le bas, le biseau d’un tube standard est orienté vers la gauche. Par conséquent, l’insertion du tube dans la narine gauche du patient suit la courbure du tube, et le bord d’attaque du tube passera correctement le long du septum. Si la narine droite est utilisée, l’insertion initiale du tube doit se faire avec la courbure à l’envers (courbure tournée vers le haut), jusqu’à ce que le nasopharynx soit passé (environ 3-4 pouces), à ce moment-là le tube peut être retourné avec sa courbure dans la direction standard. Le trajet d’une sonde trachéale placée par voie nasale doit effectuer deux déviations antérieures, la première tournant vers le bas à partir du nasopharynx, et la seconde sortant du pharynx postérieur dans le larynx. En raison de ces déviations, l’auteur préfère utiliser un tube à gâchette, ou tube à embout directionnel (fabriqué sous les noms de marque « Endotrol » par Nellcor, Pleasanton CA et aussi tube « Easycurve Articulating » par Parker Medical, Englewood CO) . Le Parker présente un deuxième avantage par rapport aux autres tubes, en plus de son duromètre plus souple et de sa gâchette ; le biseau symétrique en pointe de ski du tube minimise le traumatisme des cornets nasaux et permet une insertion plus simple dans le nasopharynx.
Un autre accessoire utile pour l’intubation nasale est le Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), fixé à la base du tube trachéal . Ce petit sifflet en plastique accentue le bruit du mouvement de l’air dans le tube. Il faut cependant veiller à ce que le sifflet BAAM ne soit pas fixé trop fermement au connecteur de 15 mm du tube trachéal, car il faudra le déconnecter après le passage du tube.
Si, après la mise en place et le retrait du sifflet, le tube trachéal ne parvient pas facilement à faire le coude du nasopharynx vers le pharynx, une pression douce et régulière doit être appliquée, dirigée légèrement vers le milieu (en restant sur le septum), avec la partie proximale du tube maintenue droite (en s’assurant que l’extrémité se dirige le long du plancher du nasopharynx, perpendiculairement au visage). Lorsque le tube est avancé vers le larynx, l’extrémité arrière du tube trachéal doit être orientée vers le mamelon controlatéral du patient. Cela permet de diriger l’extrémité vers la ligne médiane, sinon l’extrémité du tube se logera dans le récessus piriforme ipsilatéral .
À environ 14-16 centimètres de profondeur, ce qui est évident par les marques du tube trachéal, il devrait y avoir un fort mouvement d’air dans le tube. La solution anesthésique à travers le tube à ce point ajoute une anesthésie laryngée supplémentaire et suscite la toux. Lorsque le patient inspire, le passage à travers les cordes vocales et dans le larynx se fait rapidement. Un passage trachéal réussi induira des réflexes laryngés (toux), une perte de phonation et un mouvement d’air à travers le tube. Si ce n’est pas déjà fait, il peut être nécessaire de retenir les bras du patient car le passage du tube peut provoquer des mouvements des bras, la rotation de la tête et d’autres efforts pour retirer le tube. Le tube doit être soigneusement maintenu en place puis fixé avec du ruban adhésif, les repères du tube étant de 26 cm à la narine pour les femmes et de 28 cm pour les hommes.
Si le tube pénètre à plusieurs reprises dans l’œsophage, l’ajustement du positionnement de la tête, la torsion du tube ou la manipulation du larynx peuvent aider à diriger le tube vers l’avant dans la trachée.
Le meilleur moyen de diriger l’extrémité du tube vers l’avant dans la trachée est d’effectuer la procédure avec un tube à gâchette dès le début. Une traction douce sur la gâchette en plastique dirigera l’extrémité vers l’avant. L’utilisation de ce tube améliore nettement le taux de réussite du premier passage de l’intubation nasale. La traction sur la gâchette doit être effectuée en douceur. Une force excessive entravera l’avancement et fera que l’extrémité du tube ira dans la valvule ou s’accrochera aux anneaux trachéaux.
Le Dr Levitan enseigne la médecine d’urgence au Jefferson Medical College et à l’Univ. du Maryland et participe à l’organisation d’un cours mensuel sur la gestion des voies aériennes impliquant des cadavres spécialement préparés : jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway
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