La jeune fille de 16 ans présentant un écoulement vaginal – Maladies – Études de cas en soins primaires pédiatriques, 1re éd.

Études de cas en soins primaires pédiatriques, 1ère Ed.

Teral Gerlt

Le travail avec les adolescents est à la fois difficile et gratifiant. Les rencontres de soins de santé avec les adolescents sont souvent des situations dans lesquelles l’agenda du prestataire peut être très différent de celui de l’adolescent. Il y a tellement de choses que les prestataires de soins de santé doivent enseigner aux adolescents sur les comportements et les pratiques de vie sains, et la réception est souvent tiède, au mieux. Le temps, la patience et le respect mutuel sont essentiels pour une communication ouverte.

Objectifs éducatifs

1. Identifier les influences développementales ayant un impact sur les comportements et l’apprentissage des adolescents.

2. Décrire les composantes importantes lors de la communication avec les adolescents.

3. Identifier les facteurs qui augmentent le risque d’infections sexuellement transmissibles (IST).

4. Appliquer les directives des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) concernant la gestion et le traitement des IST.

Leslie Montgomery, une jeune femme blanche de 16 ans, se présente aujourd’hui à votre clinique parce qu’elle veut commencer à prendre des pilules contraceptives. Elle est dans une nouvelle relation depuis 2 mois et veut utiliser quelque chose pour l’empêcher de tomber enceinte « en plus des préservatifs ». Elle est très inquiète à l’idée de devoir passer un examen pelvien car elle n’en a jamais eu auparavant. Une de ses amies lui a dit qu’elle n’était pas obligée de le faire pour commencer à prendre la pilule. Elle mentionne également qu’elle devrait peut-être subir un examen parce qu’elle a un écoulement qui est nouveau et qu’elle n’aime pas.

Comment allez-vous aborder cette adolescente ?

Approche pour recueillir les antécédents sexuels d’une adolescente

Généralement, les adolescents, en particulier les femmes, hésitent à demander des soins de santé pour des préoccupations ou des problèmes liés à la sexualité, à moins qu’ils puissent compter sur un environnement confidentiel pour le faire (Reddy, Fleming, & Swain, 2002). Il est donc important d’établir la confidentialité dès le départ. N’oubliez pas non plus qu’il est essentiel d’adopter une attitude ouverte, respectueuse et sans jugement lorsque vous travaillez avec des adolescents, afin d’obtenir des antécédents sexuels complets et de transmettre efficacement des messages de prévention.

L’établissement des antécédents sexuels doit être intégré à l’anamnèse générale. Le clinicien doit rassurer l’individu sur le fait que poser des questions sur la sexualité est une partie normale de la pratique clinique :  » Je vais vous poser quelques questions que je pose à tous mes patients jeunes-adultes sur leur santé et leurs relations  » (Rakel, 2002, p. 14). Donner des informations appropriées et factuelles qui utilisent la terminologie médico-sexuelle plutôt que l’argot est utile dans la mesure où l’adolescent comprend ce qu’on lui dit.

Il faut aussi poser des questions ouvertes, larges et sans jugement qui permettront à l’adolescent de discuter de ses idées et de ses activités sexuelles. Par exemple, poser la question  » As-tu déjà eu une relation amoureuse avec un garçon ou une fille ?  » permet une description plus inclusive de l’activité sexuelle que la question traditionnelle  » Es-tu sexuellement actif ? « . Des phrases telles que « Explique comment cela s’est passé », « Que s’est-il passé ensuite » ou « Parle-moi d’un rendez-vous typique » permettent d’obtenir des informations plus complètes que les questions fermées.  » Quand tu penses aux personnes vers lesquelles tu es sexuellement attiré, sont-elles des hommes, des femmes, les deux, ni l’un ni l’autre, ou n’es-tu pas encore sûr ?  » est une question utile qui ouvre une conversation pour les jeunes qui luttent avec leur orientation sexuelle (Murphy & Elias, 2006). Les questions qui contiennent  » pourquoi  » peuvent exiger un niveau d’analyse qui dépasse les capacités des jeunes fonctionnant à un niveau de cognition concret.

Phrasez les questions qui peuvent être chargées d’émotion d’une manière qui permet aux clients de savoir que leur expérience n’est peut-être pas exceptionnelle (par exemple,  » Beaucoup de gens ont été abusés sexuellement ou molestés dans leur enfance ; cela vous est-il arrivé ?  » ou  » À quelle fréquence vous masturbez-vous ?  » plutôt que  » Vous masturbez-vous ? « . ).

Débutez l’entretien en utilisant des questions ouvertes, en donnant le ton pour être le plus acceptant possible. Il est essentiel que vous assuriez à l’adolescent que les informations de la visite resteront confidentielles, sauf si le prestataire pense que l’adolescent peut se faire du mal à lui-même ou à quelqu’un d’autre.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) disposent d’un ensemble pratique de questions à intégrer dans l’historique sexuel (voir encadré 29-1).

Un historique sexuel plus approfondi révèle qu’elle et son partenaire n’utilisent pas toujours des préservatifs parce que son partenaire ne les aime pas. Leur dernier rapport vaginal remonte au week-end dernier, mais elle dit : « Nous avons utilisé des préservatifs cette fois-là. » Son partenaire actuel est un jeune homme de 18 ans qui a abandonné l’école en première année de lycée mais qui travaille. L’âge au premier coït pour Leslie était de 15 ans et consensuel. Elle a eu deux autres partenaires sexuels dans le passé. Elle déclare n’avoir jamais eu de rapports anaux mais avoir eu des rapports oraux et vaginaux avec son partenaire actuel. Elle n’a eu des rapports sexuels qu’avec des hommes et n’a utilisé que des préservatifs comme méthode de contrôle des naissances.

1. Partenaires

– « Avez-vous des rapports sexuels avec des hommes, des femmes ou les deux ? »

– « Au cours des 2 derniers mois, avec combien de partenaires avez-vous eu des rapports sexuels ? »

– « Au cours des 12 derniers mois, avec combien de partenaires avez-vous eu des rapports sexuels ? »

2. Prévention de la grossesse

– « Est-ce que vous ou votre partenaire essayez de tomber enceinte ? »

– Si non, « Que faites-vous pour prévenir la grossesse ? »

3. Protection contre les IST

– « Que faites-vous pour vous protéger des IST et du VIH ? »

4. Pratiques

– « Pour comprendre vos risques en matière d’IST, je dois comprendre le type de relations sexuelles que vous avez eues récemment. »

– « Avez-vous eu des relations sexuelles vaginales, c’est-à-dire des « relations sexuelles avec un pénis dans le vagin » ? »

– Si oui, « Utilisez-vous des préservatifs : jamais, parfois ou toujours ? »

– « Avez-vous eu des rapports sexuels anaux, c’est-à-dire des rapports sexuels avec un pénis dans le rectum/anus ? »

– Si oui, « Utilisez-vous des préservatifs : jamais, parfois ou toujours ?

– « Avez-vous eu des rapports sexuels oraux, c’est-à-dire « bouche sur le pénis/vagin » ? »

– Pour les réponses concernant les préservatifs :

– Si jamais : « Pourquoi n’utilisez-vous pas de préservatifs ? »

– Si parfois : « Dans quelles situations, ou avec qui, n’utilisez-vous pas de préservatifs ? »

– 5. Antécédents d’IST

– « Avez-vous déjà eu une IST ? »

– « L’un de vos partenaires a-t-il eu une IST ? »

Questions supplémentaires pour identifier le risque de VIH et d’hépatite :

– « Avez-vous, ou l’un de vos partenaires, déjà injecté des drogues ? »

– « L’un de vos partenaires a-t-il échangé de l’argent ou des drogues contre des rapports sexuels ? »

– « Y a-t-il autre chose concernant vos pratiques sexuelles que je dois savoir ? »

Source : D’après les Centres de contrôle et de prévention des maladies. (2006b). Maladies sexuellement transmissibles : directives de traitement, conseils de prévention clinique. Atlanta, GA : Département américain de la santé et des services sociaux. Consulté le 17 septembre 2008, sur http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/clinical.htm#clinical2

La ménarche a eu lieu à l’âge de 12 ans ; ses cycles sont habituellement réguliers tous les 28 à 30 jours et durent environ 4 jours. Elle se plaint de crampes sévères pendant les 2 premiers jours avec un flux moyen. Ses dernières règles remontent à environ 2 semaines, bien qu’elle ne tienne pas vraiment compte des dates de ses cycles.

Elle nie tout antécédent de lésions cutanées ou d’éruption, de dysurie, de douleurs abdominales, de dyspareunie ou d’infection sexuellement transmissible. Elle a remarqué un petit spotting à quelques reprises ce dernier mois, surtout après avoir eu des rapports sexuels, et un petit écoulement vaginal blanc depuis quelques semaines.

Elle a des antécédents médicaux personnels négatifs. Ses antécédents familiaux sont positifs pour l’hypertension (père) et le diabète de type 2 (grand-mère maternelle).

Les antécédents sociaux de Leslie sont positifs pour la consommation « occasionnelle » d’alcool lors de fêtes, qu’elle décrit comme trois à quatre verres une fois par mois. Elle admet fumer socialement lors de soirées, mais nie toute autre consommation de drogue. Elle se décrit comme une « bonne » étudiante avec une moyenne de B. Elle a l’intention d’aller à l’université, mais n’est pas sûre de son avenir. Elle prévoit d’aller à l’université mais n’est pas sûre de sa spécialisation.

Quelles sont vos préoccupations après avoir obtenu cette histoire ?

Voir les facteurs de risque d’IST listés dans l’encadré 29-2.

Leslie présente un risque à la fois de grossesse et d’IST en raison de l’utilisation irrégulière du préservatif et du fait qu’elle a eu trois partenaires sexuels au cours de la dernière année. Elle a des pertes vaginales, qui pourraient être liées à une IST. Elle consomme également de l’alcool et du tabac.

Quels sont vos diagnostics de travail avant votre examen physique ?

Vous commencez par les diagnostics de travail suivants :

– Besoin de contraception

– Élimination de la grossesse

– Élimination des IST

– Tache vaginale sanglante et pertes d’étiologie inconnue

– Consommation d’alcool et de tabac

Quel type d’examen physique feriez-vous ?

Conformément aux recommandations actuelles des « Guidelines for Early Detection of Cervical Cancer » de l’American Cancer Society, qui stipulent que le dépistage doit commencer environ 3 ans après le premier rapport sexuel (Saslow et al., 2002), elle n’a pas besoin d’un test de Pap aujourd’hui. Cependant, elle a besoin d’un examen pelvien et d’un examen des IST.

Quels résultats cliniques recherchez-vous ?

Les trois infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes chez les adolescentes sont la chlamydia, la gonorrhée et la syphilis. La chlamydia est la plus fréquente d’entre elles. Chez 30 à 70 % des femmes, la chlamydiose est asymptomatique, mais les symptômes habituels, s’ils apparaissent, sont les suivants : pertes vaginales qui peuvent être claires à blanches ou jaunes ; pertes vaginales sanglantes ; dysurie et/ou pyurie ; cervicite mucopurulente avec œdème, érythème et hypertrophie ; douleurs abdominales légères ; syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (douleur du quadrant supérieur droit) ; ou sensation de corps étranger dans les yeux avec conjonctivite.

– Adolescent de moins de 15 ans

– Adolescent sexuellement actif, notamment avec deux partenaires ou plus en 6 mois, une fréquence élevée de rapports sexuels, ou un taux élevé de nouveaux partenaires

– Consommation de drogues ou d’alcool, ou d’autres comportements à haut risque

– Grossesse ou avortement

– Homosexuel

– Victime d’abus, de viol ou d’inceste

– Incarcéré, fugueur, sans-abri, ou dans un foyer de groupe ou une maison de détention

– Clients des cliniques d’infections sexuellement transmissibles (IST) ou avec toute autre IST ou antécédents d’IST

– Manque de disponibilité familiale ; faible niveau de soutien et de suivi parental

– Croyances sur les comportements normatifs parmi les pairs

– Comportements inappropriés en matière de soins de santé (ex.g., ne pas chercher à obtenir des soins médicaux, ne pas respecter le régime de traitement, ne pas reconnaître les symptômes, retarder la notification aux partenaires, ne pas utiliser de contraceptif de barrière)

Sources : Dans Gerlt, T. J., Kollar, L. M., &Starr, N. B. (2009). Gynecologic conditions. Dans C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 933). Philadelphie, WB Saunders ; données de Biro, F. M., & Rosenthal, S. L. (1995). Les MST chez les adolescents : diagnostic, questions de développement et prévention. Journal of Pediatric Health Care, 9, 256-262 ; Bonny, A. E., & Biro, F. M. (1998). Reconnaître et traiter les MST chez les adolescentes. Contemporary Pediatrics, 15, 119-143 ; Shrier, L. A. (2005). Bacterial sexually transmitted infections : gonorrhea, chlamydia, pelvic inflammatory disease, and syphilis. Dans S. J. Emans, M. R. Laufer, & D. P. Goldstein (Eds.), Pediatric and adolescent gynecology (5th ed., pp. 565-614). Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins.

La gonorrhée (GC) est aussi habituellement asymptomatique chez les femmes. Les signes et symptômes typiques d’une infection par GC sont la dysurie ; l’urétrite ; des pertes vaginales épaisses, vertes et abondantes ; une cervicite ; des saignements ; une dyspareunie ; un abcès de la glande de Skene ou de Bartholin ; ou une pharyngite exsudative.

La syphilis est moins fréquente. La forme primaire se présente généralement sous la forme d’une papule unique indolore avec un écoulement séreux sur une base lisse avec des bords surélevés. La localisation du chancre peut être vaginale, anale ou orale. Dans la syphilis secondaire, l’éruption classique en forme de sou de cuivre se manifeste, généralement sur la paume des mains et la plante des pieds. Il peut également y avoir des lésions cutanéo-muqueuses et une lymphadénopathie régionale indolore.

La taille et le poids, l’indice de masse corporelle (IMC), la tension artérielle, la thyroïde, le cœur, les poumons, les seins, les examens abdominaux et pelviens font partie de l’évaluation nécessaire avant de commencer une contraception hormonale et pour écarter les IST.

L’examen physique général de Leslie révèle : une taille de 5′ 3″ ; un poids de 112 livres ; un IMC de 19,8 (25 %) ; une tension artérielle de 116/68. Sa thyroïde est lisse, sans hypertrophie. Son rythme cardiaque est régulier, sans murmure, frottement ou clic. Les poumons sont clairs à l’auscultation. Les seins ne sont pas tendres, stade 4 de Tanner, sans masses. Son abdomen est mou, non tendu, sans masse, et sans organomégalie.

Examen pelvien : Votre examen révèle des organes génitaux externes sans lésions, Bartholin, urètre et Skene négatifs ; stade de Tanner 4. Son vagin est rose avec une rugosité normale et des pertes minimes claires à blanches. Son col apparaît nullipare et rose avec un mucus épais et clair à l’orifice.

Examen bimanuel : Vous effectuez un examen bimanuel et trouvez que son utérus est antéversé, ferme, lisse, non tendu et non élargi ; ses annexes ne présentent pas de masses ou de sensibilité ; et le col de l’utérus est ferme, sans sensibilité au mouvement cervical.

Quelles études de laboratoire demanderiez-vous ?

Pour décider des études à commander, le prestataire doit savoir quels organismes rechercher et connaître la différence et la précision des tests.

Epidémiologie

Les infections sexuellement transmissibles sont considérées comme une épidémie aux États-Unis à l’heure actuelle. Leurs taux les plus élevés se trouvent chez les adolescents ; près de la moitié des 19 millions de nouveaux cas annuels se produisent chez les adolescents (CDC, 2007). Les jeunes adultes âgés de 15 à 24 ans et les jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans présentent les taux les plus élevés de N. gonorrhoeae et de C. trachomatis (CDC, 2006a). Les jeunes dans les établissements de détention, les homosexuels masculins, les utilisateurs de drogues injectables et les minorités, en particulier les Afro-Américains, sont tous à haut risque.

Certains facteurs qui contribuent à cette épidémie chez les adolescents comprennent l’âge de plus en plus précoce et la fréquence de l’activité sexuelle, l’utilisation inconsistante de dispositifs de contraception et de protection, les caractéristiques physiologiques qui prédisposent les adolescents à l’infection, le manque d’accès et d’utilisation des soins de santé par les adolescents, et les influences sociétales. L’utilisation et la disponibilité accrues de tests de dépistage précis pour les maladies, en particulier la chlamydia, est un autre facteur qui peut contribuer à l’augmentation du nombre d’IST déclarées.

Chlamydia Trachomatis et dépistage

L’infection à chlamydia est l’IST bactérienne la plus fréquemment déclarée, avec un taux de 347,8 cas pour 100 000 déclarés en 2006, soit une augmentation de 5,6 % par rapport à 2005 (CDC, 2007). Les adolescentes présentent le pourcentage le plus élevé de ces cas. Les jeunes femmes de 15 à 19 ans représentent 37 % des infections à chlamydia, et celles de 20 à 24 ans, 36 %. En raison de l’incidence accrue chez les adolescentes, toutes les jeunes femmes sexuellement actives de cette tranche d’âge devraient subir un dépistage au moins une fois par an, car la chlamydia est souvent asymptomatique. Une chlamydia non traitée peut évoluer vers une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ; jusqu’à 40 % des femmes dont l’infection n’est pas traitée développent une MIP, et 20 % d’entre elles peuvent perdre leur fertilité (CDC, 2007).

Pour les adolescentes sexuellement actives présentant une possible chlamydia, de nombreuses cliniques de planning familial utilisent des frottis immunofluorescents directs. Les tests d’hybridation des acides nucléiques (sondes ADN) et les tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN) sont des alternatives acceptables pour les adolescents, en particulier dans les populations à forte prévalence. Seuls les TAAN peuvent être réalisés à l’aide d’un écouvillon cervical ou d’urine et constituent donc la méthode de test préférable pour les adolescents (CDC, 2006a). Il est toutefois important de noter que si l’on soupçonne la présence de chlamydia chez les jeunes enfants, une culture est la seule méthode acceptable pour diagnostiquer cet agent. La chlamydia chez les jeunes enfants peut être associée à des abus sexuels et doit être correctement identifiée. Par conséquent, les résultats de la culture, et non la détection de l’ADN, doivent être utilisés.

Gonorrhée et tests

La gonorrhée est causée par Neisseria gonorrhoeae, un diplocoque gram-négatif non mobile. On la trouve souvent en même temps que la chlamydia ou d’autres IST. En 2006, le taux de gonorrhée était de 120,9 cas pour 100 000 habitants, soit une augmentation de 5,5 % par rapport à 2005 et une augmentation pour la deuxième année consécutive (CDC, 2007). Le taux le plus élevé chez les adolescents se situe dans le groupe des 15 à 19 ans. Il y a plus de cas signalés de GC chez les Afro-Américains que chez les Blancs (18:1). L’infection est souvent asymptomatique, jusqu’à 80 % des jeunes femmes infectées par le GC ne signalant aucun symptôme (Stamm & McGregor, 2001). Une GC non traitée peut également évoluer vers une salpingite, avec la question de la stérilité comme issue possible.

Le test définitif de la gonorrhée chez la femme est une culture sur milieu sélectif avec détermination de la résistance à la pénicilline. Des sondes ADN et des TAAN sont également disponibles pour le dépistage de la CG (Spigarelli & Biro, 2004). Les TAAN sont plus fiables avec les tests sur écouvillon cervical qu’avec les tests urinaires pour le GC (Shrier, 2005) ; les colorations de gram des pertes vaginales ou des sécrétions cervicales ne sont pas recommandées (CDC, 2006a).

Syphilis et dépistage

La syphilis, causée par Treponema pallidum, est un spirochète mobile dont le taux de prévalence était de 3,3 cas pour 100 000 en 2006, soit une augmentation de 13,8 % par rapport à 2005. Bien que la majorité de cette augmentation (11,8 %) concerne les hommes et principalement les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), le taux chez les femmes a augmenté pour la deuxième année consécutive (de 0,9 pour 100 000 à 1,0 en 2006). De plus, le taux de syphilis congénitale, après avoir baissé de 12% de 2004 à 2005 pour atteindre 8,2 pour 100 000 naissances vivantes, est remonté à 8,5 en 2006 (CDC, 2007).

Pour tester la syphilis, la visualisation directe par microscopie à fond noir ou par immunofluorescence directe (DFA) donne des résultats définitifs. Plusieurs tests sérologiques non néonataux, notamment le test VDRL (Venereal Disease Research Laboratories), le test RPR (rapid plasma reagin) et le test automatisé de la réagine, sont en corrélation avec l’activité de la maladie. Comme ils diminuent après le traitement, ils sont utilisés pour surveiller la progression de la maladie. Les tests tréponémiques tels que l’absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents (FTA-ABS) et le test de microhémagglutination pour Treponema pallidum (MHA-TP) sont de confirmation, mais une fois positifs, ils le restent généralement pendant des années (CDC, 2006a).

VIH et dépistage

Le VIH est une autre infection sexuellement transmissible qui peut survenir chez les personnes qui ont des rapports sexuels non protégés. Aux États-Unis, les adolescents sont souvent à risque en raison de leurs comportements sexuels. Bien que l’enquête sur les comportements à risque des jeunes (Youth Risk Behavior Survey) de 2007 indique une diminution du nombre de personnes ayant déjà eu des rapports sexuels, cette diminution s’est stabilisée. L’utilisation du préservatif s’est également stabilisée à environ 61,5 % (CDC, 2008). Ainsi, les adolescents sont toujours exposés au risque de cette maladie grave.

En général, le VIH est diagnostiqué par des tests d’anticorps contre le VIH-1, bien que certains tests combinés détectent également des anticorps contre le VIH-2. La première étape du diagnostic de cette maladie est l’utilisation d’un test de dépistage sensible, soit le test immunoenzymatique (EIA), soit le test rapide plus récent. Ce dernier test a permis aux cliniciens de poser un diagnostic présomptif très précis de l’infection par le VIH-1 en une demi-heure. Les tests de dépistage réactifs doivent ensuite être confirmés par un test complémentaire tel que le Western blot (WB) ou un test d’immunofluorescence (IFA) (CDC, 2006a).

Les 50 États exigent que la plupart des IST soient déclarées ; cependant, les règles de déclaration obligatoire varient d’un État à l’autre. Les 50 États permettent aux adolescents d’être évalués et de recevoir un traitement confidentiel pour les IST, mais la prise en charge des enfants de moins de 13 ans nécessite une coordination entre le prestataire pédiatrique et les autorités de protection de l’enfance.

Tests de laboratoire pour Leslie

Le montage humide des sécrétions vaginales a été vérifié immédiatement après la fin de l’examen pelvien. Les résultats, qui comprenaient une solution saline pour l’examen microscopique à la recherche de globules blancs (WBC), de cellules de l’indice, de trichomonades et de bactéries et l’hydroxyde de potassium (KOH) à 10 % pour le test du whiff et l’examen microscopique à la recherche de levures (hyphes ramifiés et spores), étaient tous négatifs. Vous avez également vérifié un échantillon d’urine pour la grossesse et le résultat était négatif.

Des échantillons ont également été envoyés au laboratoire.

Chlamydia : TAAN sur écouvillon cervical

Gonorrhée : TAAN sur écouvillon cervical

Leslie a refusé les analyses sanguines recommandées pour une réaction plasmatique rapide (RPR) pour la syphilis et un test immunoenzymatique (EIA) pour le VIH.

Faire le diagnostic

Quelle est votre évaluation ?

Premièrement, Leslie a un besoin de contraception, qu’elle a exprimé et qui ressort de son histoire sexuelle. Deuxièmement, elle a également une possible infection sexuellement transmissible qui, si elle est diagnostiquée, nécessite un traitement.

Prise en charge

Quel sera votre plan, compte tenu des deux diagnostics que vous avez posés ?

Vous décrivez mentalement votre plan comme suit :

– Besoin de contraception.

– Éducation du patient sur les pilules contraceptives orales (PCO).

– Éducation du patient sur l’utilisation du préservatif.

– Fournir une ordonnance pour les PCO.

– Éliminer une infection sexuellement transmissible : chlamydia, gonorrhée, syphilis ou VIH.

– Attendre les résultats de laboratoire.

– Éducation et conseil du patient sur les rapports sexuels protégés.

Counseling de l’adolescent

Les perspectives de l’adolescent sur les activités sexuelles qui lui conviennent peuvent ne pas correspondre à celles du clinicien de soins primaires. Les adolescents et les jeunes adultes sont confrontés à la représentation de la sexualité par les médias à un moment où ils utilisent des modèles pour leurs propres comportements. Les normes culturelles de la famille et de la communauté, ainsi que les pressions du groupe de pairs, peuvent affecter les attitudes et les croyances sur la sexualité et les comportements sexuels qu’ils développent (American Academy of Pediatrics , 2001 ; Brown & Brown, 2006). Toutes ces influences doivent être prises en compte et abordées lors du conseil à l’adolescent.

L’utilisation des réponses données par l’adolescent dans l’histoire sexuelle aidera à guider le conseil et l’éducation fournis à l’adolescent individuel. La confiance, l’honnêteté, le respect mutuel, une attitude ouverte sans jugement et la confidentialité sont extrêmement importants pour l’adolescent (Burgis & Bacon, 2003). Il faut parfois plusieurs visites pour que la relation de confiance se développe avant que l’adolescent ne soit prêt à divulguer des pensées et des comportements plus privés. Le travail du clinicien est d’assurer l’adolescent de la nature confidentielle de la relation et de fournir des opportunités pour que la confiance se développe.

Les adolescents doivent savoir qu’ils ont des choix de comportements sexuels qui ont des résultats différents. Les adolescents doivent être informés que l’abstinence est la stratégie la plus efficace pour prévenir la grossesse, les IST et le VIH/SIDA (American Academy of Family Physicians , 2006 ; AAP, 2001 ; American College of Obstetricians and Gynecologists , 2005). C’est un choix de rester abstinent et un choix de devenir sexuellement actif, et non pas quelque chose qui arrive, et ce choix s’accompagne de responsabilités. Une communication ouverte et le respect de soi et du partenaire conduiront à des choix qui incluent la protection contre les IST et la grossesse.

Counseling et développement

Le conseil aux adolescents exige que le clinicien fasse des ajustements basés sur le stade de développement psychosocial de l’adolescent (Burgis & Bacon, 2003 ; Clark, 2003) parce que tous les adolescents ne sont pas au même niveau de développement. Piaget a démontré que les jeunes adolescents, âgés de 12 à 14 ans, sont des penseurs concrets et n’ont pas la capacité de comprendre la pensée abstraite de « et si ». Lorsqu’il conseille des jeunes de cet âge, le prestataire de soins doit utiliser un langage caractérisé par des termes concrets simples. Des images, des questions directes et des déclarations aideront à faciliter leur compréhension. Les adolescents intermédiaires comme Leslie, âgés de 15 à 17 ans, commencent à comprendre les concepts abstraits mais régressent souvent vers la pensée concrète dans les situations stressantes. Le clinicien doit adapter son approche à l’adolescent en conséquence, en l’aidant à identifier les incohérences du raisonnement et à guider le traitement de la pensée de l’adolescent jusqu’aux conséquences logiques de ses choix et de ses comportements. Les adolescents tardifs, âgés de 18 à 21 ans, ont généralement une pensée abstraite plus fermement établie et sont orientés vers l’avenir. Cependant, cette capacité variera, comme pour la population adulte générale.

Conseils en matière de contraception et de rapports sexuels protégés

Les cliniciens qui fournissent des conseils en matière de contraception et de rapports sexuels protégés aux adolescents doivent comprendre que l’utilisation réussie de toute méthode nécessite un processus complexe de connaissances, de compétences décisionnelles et de comportements publics. Il est également important d’utiliser une formulation non sexiste lors des discussions sur les rapports sexuels protégés et la contraception et de ne pas présumer de l’hétérosexualité. Pour utiliser des contraceptifs/barrières protectrices avec succès, un individu doit maîtriser les éléments suivants (Gerlt, Blosser, &Dunn, 2009):

– Connaissances pour la contraception : La plupart des adolescents doivent apprendre à connaître une méthode de barrière pour la contraception, comme les préservatifs masculins ou féminins, pour prévenir une IST, ainsi qu’une variété de méthodes hormonales à des fins contraceptives.

– Capacité à planifier l’avenir : Les adolescents doivent admettre à eux-mêmes qu’ils auront des rapports sexuels à l’avenir et qu’ils ont la capacité et les ressources nécessaires pour utiliser une méthode contraceptive de manière cohérente et correcte. De plus, ils doivent être prêts à utiliser la méthode de protection choisie de façon constante, et pas seulement quand cela leur convient.

– Volonté d’acquérir publiquement les méthodes contraceptives/barrières nécessaires : Les adolescents qui veulent réussir à utiliser des méthodes contraceptives/barrières avec succès devront être publics dans leurs demandes de contraceptifs et/ou de dispositifs de protection ; par exemple, acheter des préservatifs dans une pharmacie locale ou demander des services à la clinique locale, à l’établissement de santé scolaire ou au cabinet privé. Cette étape n’est pas facile pour de nombreux adolescents et peut nécessiter des répétitions.

– Aptitudes à la communication : Les adolescents doivent être capables de communiquer avec une ou plusieurs autres personnes telles que leur partenaire, un prestataire de soins, un pharmacien ou un vendeur au sujet de leurs besoins individuels en matière de contraception/barrière protectrice. La capacité d’exprimer leurs sentiments sur l’activité sexuelle, la façon dont elle les affecte et la réflexion derrière leurs décisions d’être sexuellement actifs est également une compétence de communication nécessaire.

L’après-midi suivant, vous recevez un rapport de laboratoire par fax : Le TAAN de Leslie est positif pour la chlamydia mais négatif pour le GC.

Quel est votre plan maintenant ?

Vous devez envisager comment contacter Leslie pour assurer sa confidentialité. Allez-vous traiter son partenaire également ? Si non, à qui allez-vous le référer ? Devez-vous faire un rapport aux responsables de la santé publique, ou votre laboratoire s’en chargera-t-il ? De nombreux systèmes de santé ont des directives ou des protocoles pour vous aider à répondre à ces questions.

Selon les directives du CDC (CDC, 2006a), le traitement d’une infection à chlamydia non compliquée comprend :

– Azithromycine 1 g par voie orale en une seule dose OU doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.

– Orientez les partenaires vers un traitement. Il est recommandé de traiter le dernier partenaire et tout partenaire exposé dans les 60 jours précédant l’apparition des symptômes.

– Recommander au client de s’abstenir de rapports sexuels pendant une semaine après le traitement à dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement de 7 jours. La cliente doit également s’abstenir jusqu’à ce que son partenaire ait terminé le traitement.

– Effectuer un nouveau dépistage 3 à 4 mois après le test positif car une prévalence élevée d’infection à C. trachomatis est constatée chez les femmes ayant eu une infection à chlamydia au cours des mois précédents. La réinfection est généralement la cause de l’infection et élève le risque de salpingite.

Pour les mesures générales de traitement des IST, voir l’encadré 29-3.

Après avoir contacté Leslie, elle veut venir au dispensaire pour prendre sa dose unique d’azithromycine et parler davantage de ce nouveau problème. Lorsque vous la voyez le lendemain, elle est très contrariée d’avoir une IST et ne sait pas comment en parler avec son petit ami. Comment cela s’est-il produit ? L’a-t-il donné à elle ou à lui ? L’a-t-il trompée ? Est-ce que cela la rendra incapable d’avoir des bébés ?

Comment allez-vous répondre à ses questions ?

Vous répondez aux nombreuses questions de Leslie et la rassurez en lui disant qu’avec le traitement, son risque de séquelles à long terme est minime ; cependant, avec une réinfection, le risque augmenterait. Vous l’aidez à résoudre le problème en parlant avec son partenaire de l’infection à chlamydia et à planifier son évaluation et son traitement. Une fois de plus, vous passez en revue avec Leslie les directives pour pratiquer des rapports sexuels protégés à l’avenir et faites un jeu de rôle sur les compétences de négociation qu’elle peut utiliser avec son partenaire.

– Demandez au patient de s’abstenir de rapports sexuels jusqu’à ce que le patient et son partenaire soient guéris (traitement terminé et symptômes résolus). Les conséquences des infections sexuellement transmissibles (IST) non traitées doivent être expliquées.

– Effectuer des tests pour d’autres IST, y compris l’hépatite B, le virus de l’immunodéficience humaine, la vaginose bactérienne et le trichomonas.

– Notifier, examiner et traiter tous les partenaires du patient pour toute IST identifiée ou suspectée.

– Signaler les IST au département de santé de l’État. Le signalement aux autorités compétentes est important pour identifier les personnes à risque, reconnaître les nouvelles souches et évaluer l’étendue de l’infection dans la communauté et l’effet des efforts de prévention.

– Fournir une évaluation régulière de la santé sexuelle, y compris le test de Papanicolaou (pap), l’examen vaginal et le dépistage des IST.

– Donner les vaccins contre l’hépatite B et le VPH si ce n’est pas déjà fait.

– Discuter des pratiques sexuelles sûres, y compris l’abstinence et l’utilisation de préservatifs.

– Éduquer et conseiller sur les complications et la transmission des IST, ainsi que sur les conséquences périnatales.

Source : D’après Gerlt, T. J., Kollar, L. M., &Starr, N. B. (2009). Les conditions gynécologiques. Dans C. E. Burns, A. M. Dunn, M. A. Brady, N. B. Starr, & C. Blosser (Eds.), Pediatric primary care (4th ed., p. 936). Philadelphie : WB Saunders.

Quand allez-vous revoir Leslie ?

Vous prévoyez de la revoir dans 3 à 4 mois pour un nouveau TAAN, pour voir comment elle s’en sort avec ses OCP, et pour faire le point de manière générale. Le fait de garder un contact fréquent avec l’adolescente permet d’établir une relation et de renforcer votre éducation et vos conseils.

Points clés du cas

1. Comprendre le niveau de développement de votre patient est essentiel à l’excellence des soins.

2. Une communication ouverte, honnête et sans jugement est cruciale lorsque vous travaillez avec des adolescents.

3. Comprendre les facteurs de risque des IST et pourquoi les adolescents sont intrinsèquement à risque par nature est important pour leurs soins.

4. Savoir où trouver des informations, des directives et des ressources fondées sur des preuves (par ex, CDC, AAP, votre système de santé, etc.) simplifiera votre travail.

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