Méthodes
Overview
Un modèle analytique décisionnel probabiliste a été construit. Une revue systématique a été menée pour mettre à jour la méta-analyse la plus complète dans ce domaine,10 et des méthodes statistiques bayésiennes ont été utilisées pour synthétiser les preuves d’efficacité de 22 essais contrôlés randomisés.11 Le modèle a été développé comme une analyse de décision complète,12 13 où les composants individuels de la modélisation de la décision ont été traités simultanément et évalués en utilisant une simulation de Monte Carlo par chaîne de Markov mise en œuvre dans le logiciel spécialisé WinBUGS.14
Les QALY ont été utilisés comme mesure du résultat de santé. La structure du modèle d’analyse décisionnelle et ses hypothèses sous-jacentes ont été élaborées en discussion avec un groupe de conseillers cliniques, tous des cardiologues consultants expérimentés du Royaume-Uni. Le modèle a considéré les coûts du point de vue du NHS, en utilisant les prix de 2003-4, avec des coûts et des avantages actualisés à 3,5 % par an.15 Les détails de l’examen systématique actualisé et de la synthèse des preuves sont présentés dans un document complémentaire à celui-ci.11 Les détails techniques complets de toutes les méthodes peuvent être trouvés dans un rapport technique (disponible à http://heart.bmj.com/supplemental).
Structure du modèle
Le modèle de décision comprenait deux éléments principaux : un arbre de décision qui capturait les événements et les coûts à court terme associés à la gestion de l’IAM en utilisant soit la thrombolyse, soit l’angioplastie primaire jusqu’à 6 mois après un épisode initial d’IAM ; et un modèle de Markov à long terme,16 qui extrapolait l’analyse à un horizon temporel à vie en utilisant un cycle annuel. La figure 1 présente un schéma de la structure du modèle. De plus amples informations sur le modèle et une représentation schématique détaillée sont fournies dans le rapport technique.17
Les taux d’événements avec thrombolyse (appelés taux d’événements « de base ») ont été multipliés par les odds ratios (OR) regroupés estimés à partir de la synthèse des preuves pour quantifier l’effet absolu de l’angioplastie primaire. La possibilité de devoir subir une nouvelle revascularisation a également été modélisée. Le modèle à court terme a été utilisé pour déterminer, pour chaque traitement, les coûts encourus pendant les 6 premiers mois suivant le traitement. En outre, il a permis d’établir les proportions de patients qui sont entrés dans les différents états de santé du modèle d’extrapolation à long terme : décès, vivant sans autre événement (état de cardiopathie ischémique (IHD)), infarctus du myocarde (MI) non fatal répété et accident vasculaire cérébral (AVC) non fatal. L’extrapolation à long terme a fourni une estimation des coûts et des QALY sur toute la durée de vie, conditionnellement à la survie au cours des 6 premiers mois.
Intrants du modèle
Efficacité clinique
Le tableau 1 présente les intrants d’efficacité clinique utilisés pour informer le modèle de coût-efficacité. La synthèse bayésienne des preuves a été utilisée pour informer les mesures d’efficacité clinique pour le modèle à court terme, sur la base d’une moyenne de tous les essais sur la streptokinase et la fibrine spécifique11. Les résultats ont été estimés en fonction du délai supplémentaire associé à l’angioplastie primaire par rapport à la thrombolyse, défini comme la différence moyenne entre le temps jusqu’au ballonnet dans l’angioplastie primaire et le temps jusqu’à l’aiguille dans la thrombolyse (moyenne (SE) 54,3 (2,2) minutes).
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L’analyse du scénario de base établit le rapport coût-efficacité de l’angioplastie primaire en supposant que le patient moyen est traité comme dans les essais randomisés inclus dans la méta-analyse, et dans des centres disposant de l’infrastructure nécessaire. En conséquence, le délai lié à l’angioplastie appliqué dans l’analyse du scénario de base est basé sur le chiffre moyen rapporté dans les essais (54,3 minutes). Une série d’analyses de sensibilité a également été entreprise pour explorer l’impact de la variation de l’estimation du délai sur les résultats du rapport coût-efficacité. Des analyses distinctes ont été effectuées pour des délais de 30, 60 et 90 minutes. Le tableau 1 montre également les odds ratios groupés appliqués à ces différents délais.
Le tableau 2 résume les principales variables d’entrée et sources appliquées dans le modèle de coût-efficacité. Les différentes composantes sont décrites ci-dessous.
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Utilisation des ressources et coûts pendant la période à court terme (6 mois)
Les ressources prises en compte comprennent celles associées aux interventions initiales (ex, les coûts d’acquisition des médicaments, les coûts des procédures et la durée d’hospitalisation associée) et les événements ultérieurs survenant au cours des 6 mois suivants, tels que les revascularisations supplémentaires et les événements cliniques majeurs (soit un nouvel infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral). Pour l’analyse du scénario de base, nous avons utilisé les statistiques nationales sur la durée moyenne d’hospitalisation des patients ayant subi un IAM, basées sur les statistiques sur les épisodes hospitaliers (Hospital Episode Statistics)18 . Par conséquent, en l’absence de données fiables permettant de quantifier l’impact potentiel de l’angioplastie primaire sur la durée de l’hospitalisation initiale, nous avons appliqué une approche prudente en supposant que l’angioplastie primaire n’a aucun impact sur la durée de l’hospitalisation (c’est-à-dire que nous avons supposé une durée moyenne de séjour de 10 jours pour chaque stratégie). Une analyse de sensibilité distincte a également été réalisée17 en utilisant les estimations d’un échantillon de 80 patients de l’hôpital Hammersmith et Charing Cross, afin d’évaluer les implications d’une durée de séjour plus courte avec l’angioplastie primaire qu’avec la thrombolyse (Morgan K, communication personnelle, 2005).
Nous avons également appliqué une hypothèse prudente concernant l’utilisation des ressources et les coûts pour tous les consommables et les médicaments d’appoint utilisés avec l’angioplastie primaire. L’analyse du scénario de base supposait que tous les patients recevant une angioplastie primaire recevraient une angiographie, des antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa (GPA) et des stents adjuvants au cours de la procédure initiale, même si, en réalité, l’utilisation de ces traitements adjuvants est susceptible de varier entre les différents hôpitaux. Pour refléter leur utilisation dans les essais, le coût unitaire des stents métalliques nus a été utilisé. Les coûts des médicaments ont été tirés du British National Formulary19, sur la base des posologies autorisées. Les autres coûts unitaires ont été obtenus à partir des coûts de référence du NHS20 et de la littérature publiée.21 22
Taux et coûts des événements à long terme
Les implications à long terme de deux événements à court terme (« pronostiques ») ont été modélisées sur le long terme : les infarctus du myocarde non mortels et les accidents vasculaires cérébraux non mortels. En l’absence de preuves d’essais à long terme sur le pronostic de ces patients après une angioplastie primaire ou une thrombolyse, les données des registres britanniques ont été utilisées pour calculer les taux d’événements à long terme et les coûts associés. Cette « modélisation par extrapolation » partait du principe qu’il n’y avait pas de différence d’effet thérapeutique entre la thrombolyse et l’angioplastie au-delà de 6 mois. Le Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 a été utilisé pour estimer l’utilisation des ressources et les probabilités de transition pour le modèle à long terme. Le NHAR a été choisi parce que des données de suivi étendues avaient été recueillies (suivi de 5 ans) et fournissaient des informations détaillées sur la fréquence et le moment des événements récurrents ainsi que sur l’utilisation des ressources. Les probabilités de transition ont été calculées à partir des données du NHAR en utilisant des techniques d’analyse de survie. Bien que la mortalité non cardiaque ait été enregistrée dans le NHAR, la probabilité de mortalité non cardiaque a été basée sur les tables de survie du Royaume-Uni en raison du faible nombre de ces événements.2
Ajustement de la qualité
Pour estimer les QALYs, il est nécessaire d’ajuster la qualité de la période pendant laquelle le patient moyen est en vie dans le modèle en utilisant un score d’utilité ou de préférence approprié. En l’absence de données d’utilité provenant des essais et du NHAR, des estimations externes de données d’utilité ont été recherchées afin de différencier l’état de santé des patients selon les différents états du modèle. Une revue de la littérature a été entreprise pour obtenir des estimations d’utilité pour les différents états de santé à long terme. Un score d’utilité unique pour les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral a été appliqué, qui a été pondéré par la probabilité que cet événement soit invalidant ou non.24
Méthodes analytiques
Le modèle a été exécuté de manière probabiliste et l’incertitude des mesures individuelles a été entièrement caractérisée en utilisant les distributions de probabilité résumées dans le tableau 2. Les résultats du modèle sont présentés de deux manières. Premièrement, les coûts moyens sur la durée de vie et les QALY des deux stratégies sont rapportés et leur rentabilité est présentée à l’aide de ratios coût-efficacité différentiels (ICER).28 Deuxièmement, l’incertitude de la décision est présentée comme la probabilité que chaque intervention soit considérée comme la plus rentable pour un seuil de rentabilité donné.
Les analyses suivantes sont entreprises. Premièrement, l’impact sur les résultats du rapport coût-efficacité d’une gamme de délais alternatifs (30, 60 et 90 minutes) est exploré. Deuxièmement, l’hypothèse de base d’une durée égale des séjours initiaux à l’hôpital pour les deux traitements est relâchée et l’impact des différentes durées de séjour initial à l’hôpital (5,8 jours (SE 1,6) pour l’angioplastie primaire ; 12,1 (SE 2,9) pour la thrombolyse) (Morgan K, communication personnelle, 2005) est évalué. Troisièmement, les implications des coûts plus élevés pour l’angioplastie primaire en raison de la nécessité d’investir dans de nouvelles infrastructures dans les hôpitaux sans installations existantes sont explorées.