Abstract
Objectif : L’objectif de cette étude était de déterminer la probabilité d’un diagnostic de maladie parodontale compte tenu du plus haut indice de dépistage et d’enregistrement parodontal (PSR) rencontré lors d’un examen de dépistage. Les caractéristiques diagnostiques du PSR chez un grand nombre d’adultes fréquentant la clinique d’une école dentaire ont été déterminées.
Matériels et méthodes : Dans cette étude transversale de 2299 patients adultes fréquentant une clinique d’école dentaire, les scores PSR ont été corrélés aux diagnostics parodontaux basés sur les niveaux d’attachement, et la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive du PSR ont été déterminées.
Résultats : Le score PSR le plus élevé est bien corrélé avec un éventuel diagnostic parodontal et les scores PSR affichent une spécificité élevée en ce qui concerne le diagnostic parodontal. Les patients dont le score PSR est de zéro sont très probablement en bonne santé parodontale et n’ont pas d’antécédents de perte d’attache (dans 93 % des cas) ; les scores PSR inférieurs à 3 indiquent très probablement une gingivite induite par la plaque dentaire (79 % des cas), et un score PSR de 4 indique généralement une parodontite chronique (81 % des cas).
Conclusions : Bien qu’ils ne soient pas destinés au diagnostic, les scores PSR peuvent être utilisés pour prédire le diagnostic parodontal. Cela s’applique également aux scores du CPITN car le système de notation est le même, et les caractéristiques diagnostiques connues du CPITN sont similaires aux caractéristiques diagnostiques du PSR observées dans cette étude.
Mots clés : Épidémiologie ; Gingivite ; Parodontite chronique
Abréviationsn
AAP : American Academy of Periodontology ; CPITN : Community Index of Periodontal Treatment Needs ; NHANES : National Health and Nutrition Examination Survey ; PSR : Periodontal Screening and Recording Index.
Introduction
Le diagnostic de la maladie parodontale implique souvent un examen parodontal complet comprenant le sondage de toute la bouche et la mesure des niveaux d’attache. Comme ces examens demandent beaucoup de temps et nécessitent souvent une assistante dentaire pour la tenue des dossiers,les études épidémiologiques utilisent souvent l’indice parodontal communautaire des besoins de traitement (CPITN) tel que défini par Ainamo et al , pour estimer les maladies parodontales et les besoins de traitement. Pour les mêmes raisons, il semble que les dentistes généralistes aient tendance à ne pas effectuer d’examens parodontaux complets, et il a été suggéré que les dentistes généralistes utilisent le CPITN pour faciliter l’identification des maladies parodontales. Suite à cette suggestion, l’American Dental Association et l’American Academy of Periodontology ont développé le Periodontal Screening and Recording Index (PSR) pour améliorer la détection des maladies parodontales et la collaboration entre les dentistes généralistes et les parodontistes. Le PSR est dérivé du CPITN, utilise la même sonde spécialisée et le même système de notation, et implique le sondage de toutes les dents. Des scores sont attribués à chaque sextant en fonction du site présentant la plus grande profondeur de sondage, le tartre et le saignement gingival. Il a été suggéré que pour les patients n’ayant aucune maladie parodontale ou une maladie parodontale légère (scores de 0 à 2), les scores PSR peuvent suffire comme enregistrement parodontal, alors que les scores PSR de 3 (profondeur de sondage la plus élevée de 5,5 mm) dans deux sextants ou plus, ou un score PSR de 4 (profondeur de sondage supérieure à 5.
Même si les systèmes PSR et CPITN peuvent être utiles à des fins de dépistage, les scores ne sont pas diagnostiques car aucun des deux systèmes ne mesure les niveaux d’attachement cliniques. A notre connaissance, il n’existe aucune étude qui mette en corrélation les scores PSR et CPITN avec les diagnostics parodontaux basés sur les niveaux d’attachement. Afin de corriger cette lacune, nous avons déterminé dans cette étude transversale d’adultes fréquentant une grande clinique dentaire généraliste la corrélation entre le score PSR le plus élevé et le diagnostic parodontal. Outre les probabilités de diagnostic de chaque score PSR, nous avons également déterminé la prévalence, les valeurs prédictives, la sensibilité, la spécificité et la fiabilité du système PSR, les données existantes étant limitées. Les conclusions de cette étude devraient permettre aux cliniciens de prédire la probabilité de certaines maladies parodontales en se basant uniquement sur les scores PSR, et permettre des estimations de la prévalence des maladies parodontales à partir d’études épidémiologiques qui rapportent les scores PSR et CPITN.
Matériels et méthodes
Cette étude était une étude rétrospective des dossiers de 3426 individus qui se sont enregistrés comme patients au Western University of Health Sciences Dental Center entre septembre 2010 et avril 2013. Les dossiers ont été exclus de cette étude pour les raisons suivantes : le patient n’était pas en mesure de donner son consentement pour l’examen, le traitement et l’utilisation des dossiers pour la recherche ; le patient n’a pas reçu d’examen buccal complet comprenant un PSR et un diagnostic parodontal ; le patient était édenté, ce qui a entraîné l’absence de scores PSR et de diagnostic parodontal.
Après avoir appliqué les critères d’exclusion, 2299 dossiers de patients ont été examinés pour déterminer la corrélation PSR-diagnostic parodontal. Les informations démographiques, les antécédents médicaux et les résultats dentaires ont également été récupérés pour vérifier si la population de patients de la clinique de l’école dentaire était représentative de la communauté dans son ensemble. L’étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’Université occidentale des sciences de la santé (IRB#12/IRB/019) et a été menée en totale conformité avec les principes éthiques décrits dans la Déclaration d’Helsinki.
Cadre
Le centre dentaire est une clinique de l’école dentaire qui a été conçue pour imiter un grand cabinet de groupe de dentisterie générale, et annoncée comme telle attirant des patients ayant des besoins de dentisterie générale. Des paires d’étudiants en troisième et quatrième année de médecine dentaire fournissaient des soins de base aux patients, comme dans le cas d’une paire assistant dentaire-dentiste associé, et un dentiste généraliste agréé gérait et supervisait six paires d’étudiants. Pour l’examen et le diagnostic, les étudiants examinaient un patient et attribuaient un diagnostic, qui était ensuite vérifié par un dentiste superviseur. Dans le cadre de l’obtention des privilèges cliniques, les étudiants et les dentistes ont été étalonnés sur la réalisation des évaluations PSR et des examens parodontaux à l’aide de diaporamas et de clips vidéo par un parodontiste (TB). Les dentistes, les étudiants et les parodontistes ont également été étalonnés par TB pour utiliser la même quantité de force de sondage (20g) en utilisant une échelle de lettres (Escali, Minneapolis, Wisconsin) dans le cadre de l’étalonnage initial, et de manière aléatoire par la suite.Pour assurer un étalonnage continu, le parodontiste TB a également étalonné de manière aléatoire les étudiants dentaires et les dentistes individuellement tout au long des années de cette étude sur des patients vivants, et a vérifié tous les dossiers des patients pour la cohérence du diagnostic.
Procédure d’examen et diagnostic parodontal
Les patients potentiels étaient initialement vus pour un examen de dépistage afin de déterminer si leurs besoins de traitement pouvaient être satisfaits au centre dentaire, et ce dépistage comprenait une première évaluation PSR. S’ils étaient acceptés pour un traitement, les patients étaient examinés pour un examen buccal complet comprenant une deuxième évaluation PSR et un diagnostic parodontal basé sur le niveau d’attachement comme indiqué dans le tableau supplémentaire S1, et suivant en grande partie les définitions actuelles de la maladie parodontale telles que décrites dans l’International Workshop Classification of Periodontal Disease de 1999. Les deux PSR ont été utilisés pour déterminer la fiabilité inter-examinateur des mesures PSR, et le score PSR le plus élevé a déterminé l’examen complet en corrélation avec le diagnostic parodontal effectué par le parodontiste TB.
Le parodontiste TB a déterminé le diagnostic parodontal en mesurant les niveaux d’attachement indépendamment de l’équipe dentiste général/étudiant soit lors du rendez-vous d’examen, soit lors d’un rendez-vous ultérieur quelques semaines après l’examen. Les diagnostics établis par l’équipe de dentistes généralistes/étudiants et les parodontistes ont été utilisés pour déterminer la fiabilité diagnostique inter-examinateurs.
Analyse statistique
Pour évaluer la fiabilité inter-examinateurs, nous avons déterminé le kappa en corrélant les catégories de l’American Academy of Periodontology Disease (AAP) attribuées indépendamment par l’équipe de dentistes/étudiants et le parodontiste, et en corrélant les scores PSR mesurés pendant l’examen de dépistage et pendant l’examen complet ultérieur.
En outre, des tableaux de contingence pour divers diagnostics de maladies parodontales et scores PSR ont été construits pour déterminer la probabilité de diagnostic, les courbes récepteur-opérateur, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives. Pour la tabulation des données, nous avons utilisé Microsoft Excel 2010 (Redmond, WA), et nous avons analysé les données à l’aide de GraphPad Prism 6.02 (LaJolla, CA).
Résultats
La calibration des différents prestataires concernant le diagnostic parodontal était presque idéale, comme déterminé par la corrélation des diagnostics effectués par le parodontiste et les équipes dentiste général/étudiant. La concordance entre les examinateurs était très bonne (les examinateurs étaient d’accord à 95 % sur les diagnostics, le kappa était de 0,936 avec une erreur standard de 0,012 ; le coefficient de Pearson était de 0,968 (intervalle de confiance de 95 % de 0,962 à 0,972). En cas de désaccord, les catégories AAP attribuées ne différaient que d’une catégorie la plupart du temps. Par conséquent, nous avons conclu qu’il y avait peu de désaccord entre le parodontiste et les équipes calibrées de dentistes généralistes/étudiants, et que le processus de diagnostic était extrêmement fiable.
La calibration des différents prestataires concernant la notation des PSR a été réussie car les PSR déterminés par différents prestataires lors de rendez-vous distincts ne différaient pas en moyenne entre les rendez-vous (tableau 1). La concordance inter-examinateurs entre les scores PSR était bonne (les examinateurs étaient d’accord sur 76% des observations, kappa=0.643 avec une erreur standard de 0.017 ; le coefficient r de Pearson était de 0.8002 (intervalle de confiance à 95% de 0.7796 à 0.8190)). En cas de désaccord, les scores PSR ne différaient généralement que d’une note, et la concordance augmentait avec les scores PSR (tableau 1). Sur la base de nos données PSR et des données de profondeur de sondage ultérieures, nous avons estimé que le risque de manquer une poche plus profonde que 5 mm lors d’un dépistage PSR était de 0,9%
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
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Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
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Les scores PSR élevés étaient les plus fréquents, puisqu’un tiers environ de nos sujets présentaient des scores PSR de 4 lors de l’examen complet, et un autre tiers avait un score PSR le plus élevé de 3 (Figure 1). Seuls 4% des patients présentaient une absence de saignement gingival, une absence de poche supérieure à 3,5 mm et n’avaient aucun calcul à aucun endroit.
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
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Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
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Pour déterminer le potentiel prédictif du PSR, nous avons corrélé le PSR et les catégories de maladies de l’AAP, et trouvé une corrélation significative des scores PSR avec la maladie parodontale (R2=0,43, p<0,0001), et les scores PSR un prédicteur assez précis de la catégorie de maladie de l’AAP. (Aire sous la courbe récepteur-opérateur=0,73, p<0,0001). Il a également été constaté que si les patients sont regroupés en fonction de leur score PSR le plus élevé, l’absence de maladie parodontale, la présence de gingivite et de parodontite chronique sont significativement différentes dans chaque groupe (figure 2, analyse du chi carré, p<0,0001). Nous avons également déterminé les probabilités qu’un sujet ait une certaine maladie parodontale étant donné le score PSR le plus élevé trouvé lors de l’examen complet. En outre, nous avons répertorié les caractéristiques diagnostiques du PSR pour chaque affection (tableau supplémentaire S2, tableau 3).
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
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Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
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Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
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Bien que le PSR n’ait pas été conçu pour être utilisé pour le diagnostic des maladies parodontales, des corrélations significatives ont été trouvées entre le PSR et le diagnostic des maladies parodontales. Cela a été constaté dans une population de patients d’une clinique d’école dentaire qui est plus âgée que l’individu moyen des États-Unis, a des niveaux légèrement plus élevés de parodontite chronique (53% contre 47%) et a des niveaux de maladies systémiques connues pour affecter la maladie parodontale à un niveau similaire ou légèrement inférieur à la moyenne nationale . Puisque les patients de cette étude présentent un niveau de maladie similaire à la moyenne nationale, nous pensons que les résultats de cette étude devraient être applicables aux patients moyens.
Discussion
La prévalence d’un score PSR le plus élevé de 4 est de 34% chez les patients de notre clinique, ce qui est inférieur à ce qui a été rapporté pour les travailleurs agricoles grecs par Diamanti-Kipioti et al. (47%) , et supérieur à ce qui a été rapporté pour le personnel militaire américain par Covington et al. (17%) . Étant donné que les niveaux de perte d’attachement augmentent avec l’âge, et que les sujets de Covington ont un âge moyen beaucoup plus bas (33,3 ans) que notre population de patients (45,3 ans), nous supposons que les sujets de Covington ont moins de perte d’attachement que nos sujets. Puisque la perte d’attachement est associée à un score PSR élevé dans notre étude, nous nous attendrions à des scores PSR plus faibles chez les patients plus jeunes. Dans notre population de patients, les patients ayant un score PSR de 4 sont rares avant 35 ans et la parodontite ne devient prévalente qu’après 40 ans (Tableau supplémentaire S3). L’âge moyen des ouvriers agricoles est similaire à celui de notre population de patients, mais présente également une prévalence d’édentation plus élevée (7,4 %) que notre population de patients (1,2 %), et semble présenter des niveaux de parodontite beaucoup plus élevés, puisque 93 % des sujets présentaient une perte d’attache supérieure à 1 mm. Par conséquent, le pourcentage de sujets ayant un score PSR de 4 dans une étude donnée est directement corrélé à l’âge des sujets de l’étude et à la prévalence de la perte d’attache dans cette étude.
La constatation de Khocht selon laquelle les scores PSR de 3 et 4 sont les scores PSR les plus courants a également été observée dans notre étude, et les scores PSR de 0 étaient assez rares. Comme on pouvait s’y attendre à partir des données de la NHANES et de l’analyse de la prévalence des maladies parodontales dans notre population de patients, les scores PSR de 3 et 4 devraient être fréquents étant donné que près de 95 % des adultes ont une maladie parodontale et présentent une inflammation gingivale .
Les caractéristiques opérationnelles que nous avons déterminées pour le PSR sont assez similaires à celles déterminées pour le CPITN pleine bouche par Bassani et al . L’aire de la courbe opérateur récepteur pour le CPITN pleine bouche était de 0,69 contre 0,73 pour le PSR, et la différence ne semble pas être cliniquement pertinente car les deux scores sont bien corrélés avec la sévérité de la maladie parodontale. La sensibilité pour la maladie parodontale avec perte d’attache de 3 mm était de 58% dans leur étude, alors qu’ici elle est de 54% pour toute forme de parodontite chronique ou toute perte d’attache interproximale. La spécificité était de 81% dans leur étude, contre 90% dans la présente étude. La valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative étaient beaucoup plus élevées dans cette étude, très probablement parce que les sujets brésiliens présentaient un niveau de parodontite beaucoup plus élevé. Il semble que les valeurs prédictives du PSR s’améliorent si la prévalence de la parodontite est faible dans une population donnée.
Une faiblesse potentielle de cette étude est l’utilisation d’étudiants en médecine dentaire pour obtenir les PSR. Les étudiants en médecine dentaire et les médecins généralistes ont tendance à utiliser des forces de sondage plus élevées que les parodontistes , ce qui pourrait augmenter la prévalence des scores PSR élevés par rapport au diagnostic du parodontiste. Pour contrer cet effet, tous les examinateurs ont été calibrés de manière approfondie et avec succès comme décrit ci-dessus. Une faiblesse inhérente à la méthode de calibration employée est que la fiabilité inter-examinateur entre le parodontiste TB et les autres parodontistes n’était pas connue puisqu’aucun autre parodontiste n’était disponible sur place au cours de cette étude. Depuis la conclusion de l’étude, nous avons pu tester la fiabilité diagnostique du parodontiste TB avec un autre parodontiste, et avons noté des mesures de fiabilité similaires à celles trouvées entre les paires étudiant/dentiste et le parodontiste TB.
Une préoccupation de Khocht et al…, selon laquelle le PSR pourrait sous-diagnostiquer les conditions parodontales a été confirmée dans cette étude, car il y a 0,9 % de chances de manquer une poche de plus de 5 mm étant donné la reproductibilité relativement faible du PSR, même s’il est réalisé par des étudiants en médecine dentaire calibrés et contrôlés par des dentistes calibrés. Il est également possible que le PSR ne détecte pas la parodontite chez les patients ayant subi un traitement parodontal réussi, car il ne mesure pas les niveaux d’attache clinique. Cependant, dans cette population de patients où peu de patients ( <1%) ont reçu un traitement parodontal réussi et durable, le PSR est un bon outil de dépistage de l’absence de maladie parodontale (97%), et la sensibilité est égale ou supérieure à celle des outils de dépistage médical courants tels que les mammographies (79% pour le cancer du sein ) ou la coloscopie (95% pour les cancers colorectaux ).
Conclusion
Compte tenu de son potentiel prédictif élevé (81-93% pour la parodontite chronique, la gingivite et la santé parodontale), le PSR est un instrument de dépistage utile chez les patients ayant une santé systémique moyenne et n’ayant jamais subi de traitement parodontal significatif. Il a également été conclu que le PSR peut être utilisé comme instrument de dépistage pour les soins parodontaux à long terme des patients sans perte d’attache, validant ainsi les recommandations de l’American Dental Association .
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