Maladie veino-occlusive hépatique–Syndrome de toxicité hépatique après une greffe de moelle osseuse

La maladie veino-occlusive hépatique (MVO) est la complication la plus fréquente, mettant en jeu le pronostic vital, de la toxicité liée au régime préparatoire d’une greffe de moelle osseuse (GMO). La fréquence de la maladie veino-occlusive varie considérablement, de 1 à 2 % dans les centres effectuant des greffes de moelle osseuse pédiatriques pour la thalassémie à plus de 50 % dans certains centres effectuant des greffes de moelle osseuse pour des tumeurs hématologiques malignes. Le terme  » syndrome de toxicité hépatique  » est une définition clinicopathologique qui englobe l’ensemble de l’histopathologie au sein des veinules hépatiques et des sinusoïdes et hépatocytes environnants. Ces anomalies histologiques sont statistiquement associées à un syndrome clinique d’ictère, d’ascite et d’hépatomégalie douloureuse se développant tôt après la transplantation. Les nouvelles modalités qui peuvent aider à la précision sont la biopsie hépatique transveineuse avec détermination du gradient entre les pressions veineuses hépatiques calée et libre, et la mesure des composants de la coagulation sanguine, en particulier les niveaux de protéine C. Les analyses des facteurs de risque cliniques pour la DAV sont confondues par l’absence d’une hiérarchie claire du risque lors de la comparaison de populations de patients hétérogènes, par les méthodes de sélection des patients et le choix des contrôles, et par le fait que l’analyse soit univariée ou multivariée. Des analyses prospectives multivariées indiquent que le risque de développer une toxicité hépatique est indépendamment corrélé à l’intensité du traitement de conditionnement, à l’hépatite virale avant la transplantation, à l’utilisation d’un traitement antimicrobien à base d’acyclovir, d’amphotéricine ou de vancomycine (reflétant la fièvre), et aux greffes de moelle allogène non appariées ou non apparentées. Ces analyses, ainsi que les données morphologiques et biochimiques, soutiennent l’hypothèse selon laquelle la VOD est causée par une lésion cytoréductrice des hépatocytes et de l’endothélium dans la zone trois de l’acinus hépatique, et à son tour fortement influencée par des facteurs qui induisent la libération du facteur de nécrose tumorale-alpha (TNF-alpha) conduisant à une amélioration ou à une activation de la coagulation avec obstruction des sinusoïdes et des veinules hépatiques. Les mesures pharmacocinétiques du busulfan en tant qu’agent de conditionnement démontrent une corrélation entre les taux élevés de busulfan à l’état d’équilibre et la toxicité hépatique et suggèrent que des concentrations plasmatiques de busulfan plus sûres et/ou plus efficaces peuvent être obtenues en procédant à des ajustements de dose individuels et en modifiant le calendrier d’administration. Le traitement conservateur des cas graves de VOD, y compris l’utilisation de shunts péritonéo-pleuraux pour soulager l’ascite, n’est pas satisfaisant. Les résultats des études prophylactiques visant à prévenir le VOD par l’héparine ou la prostaglandine E1 indiquent des différences considérables en termes de toxicité et d’efficacité. L’utilisation de la pentoxifylline, un inhibiteur du TNF-alpha, s’est également avérée prometteuse pour réduire la DAV. Un modèle statistique qui prédit les patients susceptibles d’avoir une issue défavorable du VOD a été utilisé pour sélectionner les patients prémorbides pour de nouvelles modalités thérapeutiques prometteuses, telles que l’activateur du plasminogène tissulaire recombinant.