INTRODUCTION
Selon la littérature, environ 5 % à 15 % des patients atteints de transposition des grandes artères ont leurs artères coronaires issues du même sinus aortique (CASS). La difficulté que cela entraîne lorsqu’on essaie de transférer les artères coronaires sur la néoaorte sans les déformer signifie qu’une telle anatomie est associée à des risques chirurgicaux accrus.1-5 La technique de transfert doit être individualisée en fonction de la disposition vasculaire et de la relation entre la section initiale des artères coronaires et les grands vaisseaux. Les artères coronaires issues du même sinus aortique peuvent avoir un seul ostium (souvent appelé « artère coronaire unique ») ou 2 ostiums indépendants. Généralement, elles naissent du sinus 2 (postérieur droit). Il est fréquent que le trajet épicardique emprunté soit inhabituel, et l’artère coronaire gauche peut avoir une trajectoire intramurale, ce qui augmente le risque de lui causer des lésions.4 Dans les CASS issus d’un ostium unique, les artères coronaires ont un tronc commun et passent toutes les 3 du même côté de l’aorte ; normalement, aucune d’entre elles ne passe entre les racines de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Cela signifie qu’elles peuvent toutes être transférées en un seul bouton en utilisant la technique de la trappe avec d’excellents résultats.6
La chirurgie de transfert chez les patients avec 2 artères coronaires séparées qui naissent d’un seul sinus est plus compliquée car l’une des artères traverse entre l’aorte et l’artère pulmonaire, généralement avec une trajectoire intramurale. Ainsi, les artères coronaires passent de part et d’autre de la racine de l’artère pulmonaire et empêchent la rotation chirurgicale du bouton coronaire pour sa réimplantation dans le néoarto. Les patients présentant cette anatomie ont un taux de mortalité plus élevé.4 Dans certaines occasions, si la distance entre les ostia est suffisante, les artères coronaires peuvent être séparées de façon à pouvoir être réimplantées indépendamment selon la technique habituelle.7 Dans d’autres cas, la technique du lambeau aortocoronaire offre d’excellents résultats, même chez les patients chez qui le trajet de l’artère coronaire gauche est intramural.6,8,9
MÉTHODES
Depuis 2001, 3 patients présentant une transposition des grandes artères plus un CASS montrant des artères coronaires séparées ont été opérés à l’unité de chirurgie cardiovasculaire de l’hôpital Reina Sofía de Cordoue. Le tableau 1 présente leurs données pré et postopératoires. Le premier patient a subi la réimplantation indépendante de chaque artère coronaire selon la technique normale. Chez les deuxième et troisième patients, la technique du lambeau aortocoronaire a été suivie.
Pour réaliser le lambeau aortocoronaire, l’origine des artères coronaires a été disséquée en un seul bouton large, en évitant tout dommage à l’artère coronaire gauche suivant une trajectoire intramurale. Ceci a nécessité la désinsertion de la commissure postérieure de la valve aortique. Si l’ostium de l’artère coronaire intramurale présente une sténose, celle-ci doit être corrigée en réséquant un coin de tissu de la paroi de l’aorte qui forme le bord de l’orifice, selon la technique de Mee7. La partie supérieure du bouton coronaire a été suturée à la zone antérieure de la racine néoaortique, sans rotation des artères coronaires, et la face antérieure de la connexion a été reconstruite avec du péricarde (Figure 1).
Figure 1. Technique chirurgicale utilisée chez le patient 3. A : préparation du bouton coronaire à suturer au bord supérieur de la néoaorte sans rotation ni déplacement des artères coronaires. On peut voir la zone de désinsertion de la commissure aortique, ainsi que l’amplification de l’ostium de l’artère coronaire gauche. B : aspect du lambeau aorto-coronaire (flèche) après avoir réalisé la connexion avec le péricarde du patient, et sa relation avec la racine de l’artère pulmonaire. AD indique l’artère descendante antérieure ; Ao, aorte ; Cx, artère circonflexe ; Pa, artère pulmonaire ; RC, artère coronaire droite.
RESULTATS
Dans le premier patient, qui avait un seul ostium pour le DA-Cx et un autre pour le CD (2LCx-R), chaque ostium a été transféré indépendamment de la néoaorte. Le patient a souffert d’une dysfonction ventriculaire ischémique sévère, qui a empêché la déconnexion de la circulation extracorporelle, même si la revascularisation de l’artère coronaire gauche a été tentée en utilisant un pontage mammaire.
Dans les 2 autres patients, qui présentaient un ostium commun pour le CD-Cx et une sortie intramurale du DA (2L-CxR), les artères coronaires ont été transférées en utilisant un lambeau aortocoronaire. Les deux patients ont bien progressé. Un patient qui a présenté une fermeture du défaut ventriculaire-septal a nécessité l’implantation d’un stimulateur cardiaque épicardique DDD définitif par thoracotomie gauche en raison d’un bloc auriculo-ventriculaire postopératoire persistant. Les échocardiogrammes postopératoires et de suivi de ces deux patients ont montré une fonction biventriculaire normale et un flux normal au niveau de la connexion aortocoronaire (figure 2). Aucune surveillance angiographique n’a été effectuée.
Figure 2. Image échographique (transœsophagienne) de la connexion aortocoronaire entre la racine aortique et l’artère pulmonaire (flèche) chez le patient 3. L’analyse Doppler pulsé a montré un flux systolique normal provenant de l’aorte dans le volet aortocoronaire.
DISCUSSION
La principale cause de décès précoce chez les patients ayant subi un switch artériel est l’ischémie myocardique due aux problèmes techniques rencontrés lors de la réimplantation coronaire. L’origine des artères coronaires dans un seul sinus aortique est un facteur de risque important, malgré le développement de techniques conçues pour traiter de tels cas. De plus, les artères coronaires de ces patients empruntent souvent des voies épicardiques inhabituelles et ont des trajectoires intramurales, ce qui rend leur transfert encore plus risqué. Bien que dans le passé, certains auteurs aient recommandé de traiter ces patients par une correction physiologique (atrial switch),10 il est maintenant admis que tous les schémas d’artères coronaires peuvent être transférés avec un risque acceptable si la bonne technique est utilisée.11 Néanmoins, une méta-analyse de Pasquali et al.4 montre que l’existence d’une « artère coronaire unique » (odds ratio = 2,9) et, surtout d’une « artère coronaire intramurale » (OR=6,5) ont persisté comme facteurs de risque au cours des deux dernières décennies. Le terme « artère coronaire intramurale » inclut tout schéma dans lequel les artères coronaires se croisent entre les gros vaisseaux, ce que nous avons appelé ici le CASS.
De nombreuses techniques ont été décrites pour la réimplantation des artères coronaires chez les patients atteints de CASS. Chez les patients chez qui les trajets initiaux des artères coronaires ne se situent pas de part et d’autre de la racine de l’artère pulmonaire (lorsqu’il y a un seul ostium), la technique de la trappe donne d’excellents résultats.6 Certains auteurs recommandent l’utilisation de patchs péricardiques dans la réimplantation des artères coronaires avec un seul ostium.12 Lorsqu’il y a 2 artères coronaires indépendantes, l’une (normalement la gauche) passe entre l’aorte et l’artère pulmonaire et a généralement une trajectoire intramurale ; les artères passent donc de part et d’autre de la racine de l’artère pulmonaire. Dans de tels cas, 2 techniques de transfert peuvent être utilisées13 :
– Séparer les artères coronaires et les transférer indépendamment, en suivant la technique normale
– Maintenir la disposition des artères coronaires, obtenir un seul bouton et créer une connexion para-aortique soit directement8, soit en utilisant un patch péricardique (Quaegebeur JM, communication personnelle, 1992)
Le problème principal de la séparation des boutons coronaires est le manque de tissu pour suturer sans laisser de sténose de l’ostium. Bien que certains auteurs rapportent de bons résultats,7 d’autres ont rapporté de fréquentes complications coronaires, comme le montre le premier de nos 3 patients.6
L’utilisation d’un lambeau aortocoronaire permet d’éviter la rotation du bouton aortique qui comprend l’origine des 2 artères coronaires, et donc de réduire le risque de leur distorsion. Cependant, le risque de comprimer la connexion aortocoronaire entre l’aorte et l’artère pulmonaire existe. Ce risque est faible si les artères pulmonaires sont suffisamment mobilisées, mais il peut être nécessaire de déplacer l’anastamose pulmonaire distale vers l’artère pulmonaire droite ou gauche. Une autre cause de préoccupation avec cette technique est la possibilité de rétraction ou de dégénérescence du patch péricardique obstruant le flux coronaire.
Différentes techniques ont été décrites pour maintenir les artères coronaires in situ, impliquant un tunnel intrapulmonaire avec du péricarde reliant les ostia coronaires à une « fenêtre aorto-pulmonaire « 14 ou via des lambeaux de paroi aortique qui créent une connexion aorto-coronaire dans la racine néopulmonaire.15-17 Cependant, l’expérience de ces techniques est limitée.
Les résultats obtenus avec les patients actuels traités par la technique du lambeau aorto-coronaire étaient satisfaisants, alors que le patient qui a subi un transfert indépendant des artères coronaires est décédé en raison d’une ischémie myocardique. Ainsi, nous pensons qu’il est plus sûr de transférer des artères coronaires séparées qui naissent d’un seul sinus via l’utilisation d’un seul bouton, sauf dans des cas exceptionnels où la distance entre les ostia coronaires est suffisante.