L’antigène HRP2 est connu pour persister dans la circulation après un traitement curatif et cela a conduit à la suggestion que les TDR détectant HRP2 ont une spécificité réduite pour détecter une infection palustre active dans les zones de transmission modérée à élevée. D’autre part, la pLDH est métabolisée plus rapidement et, par conséquent, les TDR détectant cette enzyme devraient redevenir négatifs plus rapidement après le traitement du paludisme. Par conséquent, une stratégie tentante pour différencier les infections passées et traitées des infections actuelles consiste à utiliser des TDR combinant la détection de l’HRP2 et de la pan, ou des TDR contenant des bandes de test distinctes pour l’HRP2 et la Pf-pLDH. Bien que cette approche semble initialement raisonnable dans les circonstances où une infection récente a eu lieu, son application générale à la gestion clinique des cas de fièvre est sujette à discussion. Hawkes et al. concluent que le fait d’exiger la positivité des bandes HRP2 et pLDH dans un TDR combiné peut améliorer la spécificité du diagnostic du paludisme à falciparum dans un contexte d’Afrique subsaharienne, en excluant les résultats faussement positifs de HRP2 dus à une antigénémie persistante. Cette conclusion a été obtenue après avoir comparé les résultats des TDR à la microscopie dans un échantillon d’enfants de moins de cinq ans hospitalisés pour une maladie fébrile. Bien que cette suggestion puisse être appropriée pour la sélection d’individus pour des essais cliniques, son extension au diagnostic ou à la gestion clinique est discutable puisque cette conclusion est basée sur l’hypothèse que tous les TDR qui sont HRP2-positifs mais pLDH-négatifs représentent une antigénémie persistante. Cette hypothèse repose sur la prémisse que toutes les infections actuelles produisent des résultats positifs à la fois sur les bandes HRP2 et pLDH des TDR, une affirmation qui n’a pas été testée auparavant de manière systématique pour plusieurs produits TDR.
Pour combler cette lacune, cette étude a analysé les données générées au cours du programme de test des produits de l’OMS-FIND pour les TDR du paludisme en se concentrant spécifiquement sur la réactivité des bandes de test individuelles dans 18 TDR combinés du paludisme qui répondent aux critères d’achat actuellement recommandés par l’OMS. Dix-sept de ces produits utilisaient le PfHPR2 pour la détection de P. falciparum. Au cours des tests de produits WHO-FIND, ces 18 produits ont été capables de détecter de manière cohérente >75% des échantillons de P. falciparum et P. vivax de type sauvage à une dilution de 200 parasites/μL avec de faibles taux de faux positifs ou d’identification incorrecte des espèces. Bien que cette étude se soit concentrée sur la détection de P. falciparum, les TDR sélectionnés pour être inclus dans cette analyse ont été volontairement limités à ceux répondant aux critères de détection de P. falciparum et de P. vivax afin de s’assurer que les bandes de test pan fonctionnent bien lorsqu’elles sont interprétées selon les instructions du fabricant. Cela élimine la possibilité que les résultats observés dans cette étude soient dus à une bande pan dysfonctionnelle.
Les résultats de la présente analyse indiquent qu’il existe une différence de sensibilité entre les bandes de test détectant l’HRP2 et les bandes de test pan-pLDH dans la détection d’une infection active. À faible densité de parasites, on a observé que la bande détectant la HRP2 donnait un résultat positif en l’absence d’une bande pan positive dans plus de 40 % des tests positifs, ce pourcentage étant spécifique au produit. Cette tendance était moins évidente à des densités parasitaires plus élevées où les deux bandes avaient tendance à être positives simultanément. Ce résultat correspond à celui précédemment rapporté pour le produit SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (numéro de catalogue 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Corée du Sud) où la proportion de tests positifs sur les bandes HPRP2 et pLDH a progressivement augmenté avec la densité parasitaire, passant de 6,7 % à <100 parasites/μL à 98,5 % à >1000 parasites/μL . Des schémas similaires ont également été rapportés pour le produit SD Malaria Antigen P.f (numéro de catalogue 05FK90, Standard Diagnostics Inc. Corée du Sud) .
L’analyse a également révélé que même lorsque les bandes pan et P. falciparum étaient toutes deux positives, l’intensité de la bande pan était généralement inférieure à celle de la bande Pf, quelle que soit la densité parasitaire. À la densité parasitaire inférieure de 200 parasites/μL, 65 % des bandes pan positives avaient une intensité de 1. Cette proportion se réduisait à 16 % lorsque les échantillons contenaient 2 000 ou 5 000 parasites/μL. Ainsi, même lorsque la bande pan est positive, elle est souvent faible. Les tests TDR effectués dans le cadre du programme de test des produits de l’OMS-FIND ont lieu au CDC dans des conditions idéales, ce qui facilite l’identification de ces résultats faiblement positifs. Cependant, les bandes faibles sont souvent difficiles à voir et peuvent être manquées par des agents de santé travaillant dans des conditions d’éclairage réduit ou avec une acuité visuelle réduite. Cela gonflerait la proportion de TDR ayant une bande HRP2 positive et une bande pan négative.
Il existe plusieurs raisons possibles pour les différences observées dans la positivité et l’intensité des bandes HRP2 Pf par rapport aux bandes pan pLDH. Premièrement, l’abondance relative de HRP2 et de pLDH peut différer au sein des parasites. Les échantillons utilisés dans l’étude actuelle présentaient des plages de concentrations larges mais similaires pour les HRP2 et la pLDH et il y avait une corrélation positive significative entre les deux concentrations d’antigènes. Il ne semble donc pas que des différences flagrantes dans la concentration d’antigènes soient la cause de la disparité des performances des bandes de test contre P. falciparum.
La deuxième raison possible est liée aux différences d’avidité de l’antigène pour la liaison des anticorps liés aux lignes de test RDT. Les résultats actuels indiquent qu’il faut environ 4 ng/mL de HRP2 pour obtenir une bande positive de HRP2 dans plus de 95 % des tests, contre plus de 45 ng/mL pour le pan-pLDH. Cette différence de concentration s’aligne sur le fait que l’antigène HRP2 possède de multiples épitopes de liaison en raison de sa structure répétée, par rapport à la pLDH, qui est un épitope unique. Lee et al. ont rapporté que les motifs HPR2 les plus fréquents se trouvaient dans la séquence HRP2 avec une fréquence de 8-25, selon le motif et la séquence spécifique. Cette fréquence s’aligne approximativement sur les différences de concentration seuil observées ici. Ainsi, il semble que la différence d’avidité de liaison des anticorps entre HRP2 et pLDH puisse être une cause des différences de sensibilité des bandes de test respectives. Il est peu probable que l’ordre des bandes sur la bandelette explique la diminution de la performance des bandes du test pan, car pour tous les tests sauf deux inclus dans cette analyse, la bande du test pan est la plus éloignée de l’origine et cette position est avantageuse car le débit auquel l’analyte passe la ligne de réactif de capture est plus lent ; et la concentration effective de l’analyte dans l’échantillon est plus élevée .
De nombreuses études ont été menées pour évaluer la performance des TDR spécifiques du paludisme dans différents contextes . Cependant, peu d’entre elles ont directement comparé les TDR détectant la HRP2 à ceux détectant la pLDH, et ont examiné les raisons potentielles des différences entre les deux types de tests. Une étude longitudinale en Ouganda a identifié que les TDR détectant la HRP2 fournissent une meilleure détection des parasites à de faibles densités par rapport aux TDR détectant la pLDH, mais ont une spécificité plus faible en raison de la clairance plus lente de l’antigénémie HRP2 de la circulation sanguine . Des différences de performance ont également été observées entre des régions ayant des intensités de transmission différentes, et cette différence a été attribuée à la capacité supérieure des TDR détectant l’HRP2 par rapport aux TDR détectant la pLDH pour détecter les parasitémies sub-patentes . Ces résultats, bien qu’obtenus en comparant différents TDR qui détectent tous deux P. falciparum, semblent pertinents pour les tests combinés avec des anticorps contre ces deux antigènes. Il serait possible de faire la distinction entre une antigénémie persistante à HRP2 et une parasitémie viable à falciparum dans un échantillon sanguin donné en comparant les résultats d’un TDR à base de HRP2 avec un TDR distinct, tout aussi performant, contenant une bande de pLDH à falciparum, mais ce n’est pas une proposition viable pour une utilisation sur le terrain.
Donc, le problème reste de savoir comment gérer cliniquement un patient fébrile avec des antécédents de traitement antipaludique récent qui retourne une bande HRP2 positive, mais une bande pLDH négative sur un TDR combiné. Cela peut résulter d’une antigénémie persistante ou d’une réinfection ou recrudescence du paludisme (échec du traitement). L’échec du traitement peut résulter d’une résistance au médicament ou d’une exposition inadéquate au médicament en raison d’une posologie sous-optimale, d’une mauvaise observance, de vomissements, d’une pharmacocinétique inhabituelle chez un individu ou de médicaments de qualité inférieure. Il est important de déterminer à partir des antécédents du patient s’il a vomi le traitement précédent ou s’il n’a pas terminé le traitement complet. Ces cas doivent être traités à nouveau avec la thérapie combinée à base d’artémisinine (ACT) recommandée en première intention dans la région.
Si l’histoire du patient révèle qu’il a suivi le traitement complet et correctement dosé, la possibilité d’un véritable échec thérapeutique ne peut être exclue qu’en référant le patient à un établissement disposant d’une microscopie de bonne qualité. L’orientation du patient peut être nécessaire de toute façon pour obtenir un traitement de deuxième intention. Chez certains patients, il n’est pas toujours possible de distinguer la recrudescence de la réinfection, bien que l’absence de disparition de la fièvre et de la parasitémie (au microscope) ou leur réapparition dans les quatre semaines suivant le traitement soient considérées comme des échecs du traitement avec les ACT actuellement recommandées. Dans ces cas, le traitement de seconde ligne recommandé est un autre ACT connu pour être efficace dans la région. En plus des conseils ci-dessus, dans tous les cas, le prestataire de santé doit toujours envisager d’autres diagnostics et suivre de près une réponse clinique.
La réapparition de la fièvre et de la parasitémie plus de quatre semaines après le traitement peut être due soit à une recrudescence, soit à une nouvelle infection. La distinction ne peut être faite que par le génotypage des parasites de l’infection initiale et de l’infection récurrente. Le génotypage des parasites n’étant pas utilisé en routine dans la prise en charge des patients, alors tous les échecs présumés du traitement après quatre semaines de traitement initial doivent être considérés comme de nouvelles infections et être traités avec l’ACT de première intention.
En définitive, les résultats de cette étude montrent clairement que dans le cadre d’une infection palustre active (non traitée), il est fréquent que les tests combinés HRP2/pan-pLDH renvoient une bande positive HRP2 combinée à une bande négative pan-pLDH à de faibles densités parasitaires, et lorsque les deux bandes sont positives, souvent la bande pan est faible même à des densités de 2 000 parasites/μL. Il serait donc dangereux d’interpréter la présence d’une bande HRP2 en l’absence d’une bande pan comme étant uniquement due à une antigénémie persistante dans un contexte clinique. Ce n’est que lorsque la sensibilité de la bande pan détectant la pLDH sera améliorée pour avoir une réactivité comparable à celle de la bande HRP2 pour la détection de P. falciparum qu’une antigénémie persistante pourra être attribuée avec confiance comme la cause des résultats de TDR HRP2-positifs et pan-négatifs.