Conseil génétique (évaluation du risque de cancer, CRA)
Le conseil génétique est le processus qui consiste à aider les gens à comprendre les implications médicales, psychologiques et familiales des contributions génétiques à la maladie et à s’y adapter. Ce processus intègre : (I) l’interprétation des antécédents familiaux et médicaux pour évaluer le risque d’apparition ou de récurrence de la maladie ; et (II) l’éducation sur l’hérédité, les tests, la gestion, la prévention, les ressources et la recherche, et le conseil pour promouvoir des choix éclairés et l’adaptation au risque ou à la condition (21).
L’ARC est un domaine spécialisé du conseil génétique et fait partie intégrante des soins et de la prévention du cancer dans un système de santé moderne. Le CRA est le processus d’obtention des antécédents familiaux, des antécédents médicaux et chirurgicaux détaillés, de l’évaluation psychosociale, du conseil sur les risques, de l’éducation concernant les mesures préventives et l’histoire naturelle de la maladie, de la discussion sur les tests génétiques et du consentement éclairé. Les lignes directrices relatives à l’offre de CRA sont documentées par des prises de position des principales organisations de soins de santé telles que le National Comprehensive Cancer Network (NCCN), l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), l’American College of Gastroenterology, la National Society of Genetic Counselors (NSGC) et le Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) (22,23). Les directives de pratique clinique 2014 du NCCN fournissent des conseils pour la prise en charge des patients à haut risque ayant une prédisposition héréditaire au cancer. En outre : » toutes les personnes atteintes de CCR devraient être envisagées pour une évaluation du risque avec recueil des antécédents familiaux » (24). Le dépistage et les tests génétiques de prédisposition ont ouvert de nouvelles perspectives tout en suscitant la crainte de développer une maladie. En raison de la nature complexe des tests génétiques du cancer, le conseil génétique avant et après le test est recommandé par le NCCN, l’ASCO, l’American College of Physicians et l’American College of Medical Genetics.
Qureshi et al. notent que les antécédents familiaux sont une composante fondamentale de l’information sur la santé et que tous les médecins de soins primaires devraient avoir comme compétence de base la capacité de prendre des antécédents familiaux adéquats et précis, même si peu de questionnaires ont été développés et évalués dans le cadre des soins primaires (25). En outre, peu de questionnaires « …ont été comparés à la norme d’excellence (entretien génétique) ou à la « pratique standard » actuelle des soins primaires (antécédents familiaux consignés dans les dossiers)… ». Les preuves limitées, qui dépendent de l’extrapolation d’études dans des contextes autres que les soins primaires, suggèrent que les questionnaires systématiques peuvent améliorer de manière significative les informations sur la santé de la famille recueillies dans le cadre de la pratique actuelle des soins primaires.
Bien que ce qui précède soit essentiel pour la collecte de données dans la quête d’un diagnostic présomptif, les patients à haut risque bénéficieront immensément d’une évaluation par un médecin, un conseiller génétique et/ou un centre d’expertise génétique bien informés. Hampel et al. discutent de la prise de décision pour la consultation en génétique du cancer, en se basant en partie sur les critères des déclarations de consensus telles que celles du NCCN ainsi que d’autres publications lorsque des lignes directrices ont été définies (26). Dans le cas du LS, par exemple, ils suggèrent que n’importe lequel des cas suivants est à haut risque : (I) trois parents au premier degré ou au second degré (DDS) atteints de n’importe quel cancer associé au LS, tous les cas pouvant survenir dans une génération sans restriction d’âge ; (II) un parent au premier degré (FDR) ou un DDS atteint de deux ou plusieurs cancers associés au LS ; (III) un FDR atteint d’un CCR avant 50 ans. Ils suggèrent les cas suivants comme étant à risque modéré : (I) un FDR avec un CCR diagnostiqué à l’âge de 50 ans ou plus et un SDR avec un CCR à tout âge ; (II) deux FDR avec un CCR diagnostiqué à tout âge, y compris à l’âge de 50 ans ou plus. Ils ont conclu que ces critères devraient faciliter l’orientation des patients et contribuer à la promotion de la cohérence entre les centres spécialisés dans le cancer héréditaire lors de l’évaluation des patients en vue de leur orientation vers ces spécialistes.
L’objectif de Rubin et al. était de déterminer si les patients atteints de CCR sont conscients du risque pour les membres de leur famille et d’étudier une intervention éducative (27). Deux cent cinquante-trois patients atteints de CCR ont accepté de participer à l’étude, mais seulement 120 (47,4%) étaient conscients que leurs FDR avaient un risque accru de CCR. Un instrument d’enquête éducatif a été développé pour évaluer la compréhension des patients du risque familial de CCR, associé à l’importance d’une surveillance précoce, ce qui a servi à les informer des directives de dépistage du CCR. Une brochure d’éducation et d’évaluation a été remise aux patients à titre d’intervention ciblée. Ils ont ensuite été contactés par téléphone et invités à répondre à une enquête similaire. Lors de l’analyse primaire de son efficacité, il a été constaté que moins de la moitié d’entre eux reconnaissaient avoir compris leur risque accru par rapport aux attentes de la population générale. En outre, 34,8 % d’entre eux pensaient que leurs FDR présentaient le même risque de CCR que la population générale. Il est également intéressant de noter que 14,2 % des personnes interrogées pensaient que leur FDR présentait un risque inférieur à celui de la population générale. Parmi les patients qui comprenaient que leurs FDR présentaient un risque accru, « …91,7% ont déclaré avoir averti les membres de leur famille de leur risque accru de CCR, mais seulement 56,7% pouvaient indiquer l’âge correct recommandé pour le dépistage dans les cinq ans ».
Près de la moitié (45,8%) de tous les patients interrogés ont mentionné que leur médecin était leur source de connaissances sur le risque de CCR, les médecins de soins primaires et les gastro-entérologues étant les plus fréquemment identifiés, suivis des oncologues et des chirurgiens. Après les médecins, les magazines ont été identifiés comme la deuxième source d’information la plus probable concernant le risque de cancer du côlon (15,8 %). Enfin, en ce qui concerne l’intervention post-éducation, il a été constaté qu’elle n’a pas permis aux patients de mieux comprendre le risque de CCR familial, même parmi ceux qui ont déclaré l’avoir lue. Cette étude est considérée comme la première à évaluer la communication du risque de CCR d’un patient à un membre de la famille à risque. Il est particulièrement important de noter que plus de la moitié de ces patients n’avaient pas une compréhension suffisante du risque familial, et qu’une intervention éducative envoyée par la poste n’a pas réussi à éduquer ces patients. Ces résultats soulignent que les services d’information des familles, utilisant le contact direct avec les patients, sont plus efficaces que les actions par courrier ou par téléphone. Plus de recherche est clairement nécessaire dans ce processus de communication vital et potentiellement salvateur, en particulier lorsqu’il implique la communication entre les membres de la famille.
Domanska et al. attirent l’attention sur la nécessité d’identifier et de prendre en charge de manière adéquate les patients à risque pour le LS, puisque cette connaissance pourrait être efficacement traduite en programmes de surveillance dans l’intérêt de réduire la morbidité et la mortalité (28). Ces auteurs ont utilisé un questionnaire auquel ont répondu 67 porteurs de mutation et 102 médecins d’une région de soins de santé en Suisse. Les deux groupes ont répondu aux questions concernant le risque de CCR, la surveillance et les tests génétiques, mais, malheureusement, les réponses concernant l’héritage et le risque de cancers associés au LS étaient moins précises. Malheureusement, seulement la moitié des membres de la famille et un tiers des médecins ont correctement estimé le risque d’hériter d’une mutation prédisposant au LS. Ces résultats reflètent le défi pour les médecins de se tenir à jour sur le cancer héréditaire.
Wong et al. ont utilisé un programme informatique leur permettant de relier les données d’une base de données prospective sur le CCR de quatre hôpitaux de Melbourne, en Australie, où ils ont pu déterminer le nombre de patients qui, sur la base d’au moins un facteur de risque pour le CCR héréditaire, pourraient alors être considérés pour les Familial Cancer Clinics (FCC) qui permettent de conseiller les patients et les familles sur les stratégies de réduction des risques, suivies de tests génétiques le cas échéant (29). Leurs résultats montrent que « sur les 829 nouveaux diagnostics de CCR, 228 (27,5 %) auraient pu bénéficier d’une orientation vers les FCC. Parmi ceux-ci, 50 personnes (21,9 %) ont été orientées et 32 (14,0 %) ont participé. Les taux d’orientation les plus élevés ont été enregistrés chez les jeunes patients atteints de CCR à un stade précoce et ayant des antécédents familiaux, et les plus faibles chez les patients à un stade avancé et à polypes multiples. Le sexe du patient, la langue et le statut d’assurance n’ont pas influencé l’orientation ou la participation. » Ces résultats suggèrent que le taux d’orientation vers le CCF est faible et que « …certains sous-groupes sont particulièrement exposés au risque de non-orientation et que de nombreux patients orientés vers le CCF ne s’y rendent finalement pas. Des interventions qui augmentent les taux de référence et encouragent la participation doivent être envisagées. »
Sweet et al. ont comparé la mesure dans laquelle une histoire familiale détaillée était présente dans le dossier médical du médecin dans le cadre d’un programme informatique d’histoire familiale à écran tactile (30). L’étude comprenait 362 patients qui ont été évalués dans une clinique ambulatoire d’un centre de cancérologie sur une période d’un an et qui ont volontairement utilisé le programme informatique. L’entrée informatique a ensuite été évaluée par le personnel génétique et comparée au dossier médical pour corroborer les résultats des antécédents familiaux, puis évaluée par le médecin approprié. Les résultats des antécédents familiaux figurant dans le dossier médical ont pu être identifiés pour être comparés à l’entrée informatique dans 69 % des 362 entrées informatiques ; seules 101 ont été classées dans une catégorie à haut risque. Pourtant, les preuves tirées des dossiers n’ont permis de confirmer que 69 personnes à haut risque. De plus, « …La documentation de l’évaluation du risque par le médecin (c.-à-d. la notation d’antécédents familiaux significatifs de cancer) n’a été trouvée que dans 14 des dossiers à haut risque. Seuls sept individus à haut risque (6,9 %) avaient la preuve d’une orientation vers une consultation génétique. » Ces résultats démontrent clairement la nécessité, et l’échec, du recueil suffisamment détaillé des antécédents familiaux sur tous les patients nouveaux et établis afin de pouvoir réaliser une ARC adéquate.
Tyler et Snyder ont examiné les dossiers ambulatoires de 734 patients pertinents pour l’ARC et les ont caractérisés comme suggérant un risque génétique moyen, modéré ou élevé de cancer (31). Les patients ayant des antécédents familiaux de CCR, la modification du dépistage du CCR ont été évalués pour refléter le degré de risque de cancer, et la fréquence de l’orientation génétique vers le cancer chez ces patients à haut risque a été notée. Alors que les antécédents familiaux étaient documentés dans 97,8% des dossiers médicaux, les résultats étaient néanmoins insuffisants « …pour évaluer correctement le risque dans 69,5% des dossiers. Le détail de la documentation des antécédents familiaux de cancer était associé aux antécédents personnels de cancer (P<0,01), à l’âge du patient (P<0,01) et au statut de formation du médecin (P=0,04), mais pas au sexe du patient ou du médecin, à la durée des soins ou à la réalisation d’un pedigree. Pour les personnes ayant des antécédents familiaux de CCR, la conformité au dépistage du cancer individualisé en fonction du degré de risque a été atteinte chez 50 % des patients. Dix patients répondaient aux critères de risque génétique modéré ou élevé de cancer. Aucun ne s’était vu proposer une consultation en génétique du cancer. » Les auteurs ont conclu que, bien que tous les dossiers documentaient la présence ou l’absence d’antécédents familiaux de cancer, néanmoins, « …chez ceux qui avaient des antécédents familiaux positifs, le détail des informations était insuffisant pour permettre l’évaluation du risque chez plus de deux tiers des individus ; le dépistage du cancer du côlon stratifié en fonction du risque n’a pas été réalisé chez la moitié des patients ayant des antécédents familiaux positifs de CCR ; les individus à risque modéré ou élevé de cancer n’ont pas été identifiés comme tels ; et ceux à risque élevé ne se sont pas vu proposer une consultation en génétique du cancer… ». Il est clair que les médecins de famille doivent adopter des critères explicites d’évaluation du risque pour permettre des critères d’évaluation qui pourraient conduire à des soins optimaux pour ces patients à risque héréditaire accru de cancer.
Ait Ouakrim et al. notent que les patients ayant des antécédents familiaux de CCR peuvent montrer un avantage substantiel de la plupart des types de dépistage et là, un tel dépistage pourrait être rentable (32,33). Plus précisément, les lignes directrices en matière de dépistage du CCR sont généralement plus agressives chez les personnes ayant des antécédents familiaux établis de cancer, par rapport à celles qui sont à risque dans la population générale (34). Cependant, en passant en revue la littérature, ces chercheurs ont constaté qu’il n’y a que peu d’informations qui décrivent le niveau de participation au dépistage couplé aux pratiques de dépistage et/ou le niveau d’adhésion aux directives de dépistage recommandées. Ils citent le travail de Rees et al. qui ont passé en revue 14 études sur la participation au dépistage des FDR de personnes atteintes de CCR, et dont les résultats ont révélé que seules quelques enquêtes avaient spécifiquement étudié la participation au dépistage chez les personnes présentant un risque accru en raison de leurs antécédents familiaux (35). En outre, nombre de ces études n’ont pas été en mesure de fournir des détails sur les antécédents familiaux suffisants pour déterminer si le dépistage était basé sur des intervalles de dépistage recommandés adaptés au risque. Ait Ouakrim et al. ont conclu qu’il y avait un manque d’informations pertinentes sur les facteurs qui influencent le mieux le comportement de dépistage chez les personnes ayant de forts antécédents familiaux de CCR (32).
Compte tenu de ces limites dans les connaissances sur le comportement de dépistage, Ait Ouakrim et al. ont utilisé une approche d’étude familiale basée sur la population afin d’estimer les pratiques de dépistage du CCR chez les Australiens non affectés qui présentaient un risque familial accru (32). Cela leur a permis d’examiner l’association entre les comportements de dépistage autodéclarés et les facteurs sociodémographiques. Leur étude a porté sur 1 236 participants présentant un risque modérément élevé de CCR, dont 70 (6 %) « …ont déclaré avoir subi un dépistage « approprié » défini par les lignes directrices, 251 (20 %) ont déclaré avoir subi un dépistage partiel, mais moins qu’approprié, et 915 (74 %) ont déclaré n’avoir jamais subi de test de dépistage du CCR. Parmi les 392 participants présentant un risque potentiellement élevé de CCR, 3 (1 %) ont déclaré avoir subi un dépistage approprié, 140 (36 %) ont déclaré avoir subi un dépistage partiel, mais moins qu’approprié, et 249 (64 %) ont déclaré n’avoir jamais subi de test de dépistage du CCR… ». Les facteurs associés à la conformité étaient les patients d’âge moyen, plus instruits et résidant en Australie depuis plus longtemps. Il a été conclu que les lignes directrices pour le dépistage du CRC n’étaient tout simplement pas appliquées dans la population et qu’il y a un besoin urgent de mettre en œuvre des stratégies plus efficaces pour le dépistage de la population.
Ait Ouakrim et al. rapportent la première étude basée sur la population intégrant des estimations spécifiques à la catégorie de risque du CRC (32). Le niveau de participation au dépistage s’est avéré faible dans les catégories à risque modéré et élevé. Plus précisément, « …Sur 1 236 participants considérés comme présentant un risque accru de CCR, seul un sur quatre environ a déclaré avoir déjà subi une coloscopie de dépistage et seul un sur 15 s’est soumis à un dépistage conformément aux directives publiées. La participation au dépistage par coloscopie était faible chez les participants présentant un risque potentiellement élevé de CCR, pour lesquels un sur trois avait subi un certain dépistage, mais seulement environ un sur 130 avait subi un dépistage approprié. » La principale force de l’étude d’Ait Ouakrim et al. était leur capacité à examiner la participation au dépistage en fonction de niveaux de risque spécifiques de CCR, définis par les antécédents familiaux de cancer. L’attention a été attirée sur les résultats de Dove-Edwin et al. qui ont montré que le dépistage est connu pour réduire le risque de CCR chez les personnes ayant des antécédents familiaux positifs (36). De plus, Ait Ouakrim et al. ont montré que la majorité de ces personnes subissent un dépistage inapproprié ou ne subissent aucun dépistage, démontrant ainsi la perte d’un cas de CCR potentiellement évitable dans leur population australienne qui, soit dit en passant, a l’une des plus fortes incidences de CCR au monde, avec plus de 13 500 cas diagnostiqués chaque année et un taux d’incidence ajusté de 38,7 pour 100 000 personnes (32,37,38). L’attention a été attirée sur le fait que « les médecins praticiens ne connaissent souvent pas les directives de dépistage du CCR ou ne sont pas proactifs dans leur mise en œuvre (39). Étant donné qu’il est peu probable que les patients se conforment aux lignes directrices sans l’influence et l’encouragement de leur médecin, nous supposons que nos résultats restent pertinents dans le contexte australien actuel, car aucune initiative majeure ou spécifique visant à augmenter la participation au dépistage des personnes présentant un risque de CCR supérieur à la moyenne n’a été mise en œuvre au cours de la dernière décennie… « . (40,41).