Sir,
La prise en charge des adénomes hypophysaires met en évidence la nécessité d’une approche de soins partagée entre neurochirurgiens et endocrinologues. Le pneumocéphale est la présence d’air à l’intérieur du crâne et le pneumocéphale sous tension se produit lorsque l’entrée d’air est à sens unique sans portail de sortie. Le pneumocéphale de tension avec une dyselectrolytemie coexistante est inhabituel après une adénomectomie transsphénoïdale.
Un patient de 52 ans a présenté une céphalée soudaine associée à des vomissements et une diplopie d’une durée de 2 jours. Il a nié toute perte de conscience ou crise d’épilepsie et ne présentait aucune caractéristique suggérant un excès ou une carence hormonale. Une étude dynamique par imagerie par résonance magnétique (IRM) de la sella et de l’hypophyse a montré une masse intrasellaire bien définie de 2,8 × 2,2 × 3,1 cm d’intensité mixte, s’étendant dans la citerne suprasellaire et comprimant le chiasma optique .
IRM montrant un macroadénome hypophysaire dans (a) des sections sagittales et (b) coronales
Ses investigations ont révélé une hormone de croissance (GH) post glucose supprimée à moins de 0.1 ng/mL, le facteur de croissance analogue à l’insuline 1 (IGF1) 121 ng/mL (normal 90-340), la prolactine sérique 4 ng/mL (normal 0-15), la thyréostimuline 1,5 mIU/L (normal 0,3-4,5), la triiodothyronine libre 2,26 pmol/L (normal 2,3-4,2) et la thyroxine libre 0,6 ng/dL (normal 0,9-1,76). Les autres examens ont révélé une hormone lutéinisante (LH) 0,6 UI/L (normale 0-7), une hormone folliculo-stimulante (FSH) 0,2 UI/L (normale 2-10), une testostérone totale 145 ng/dL (normale 300-1100), un cortisol à 8 heures 19,6 μg/dL (normale 5-25) et une hormone adrénocorticotrope (ACTH) 8,4 pmol/L (normale 4,5-22). L’examen ophtalmique a révélé une paralysie du 3e nerf crânien droit. Il a été diagnostiqué comme un cas de macroadénome hypophysaire non fonctionnel avec hypopituitarisme et a subi une excision transsphénoïdale du macroadénome après un remplacement adéquat de la lévothyroxine.
Au jour 3 de l’opération, un drain lombaire a été placé pour un écoulement nasal persistant de LCR. Après 3 jours, le patient a présenté une polyurie soudaine (4 L en 8 h), une diminution de la pression veineuse centrale (PVC), une perte de poids et un sensorium terne. Le sodium sérique (126 meq/L), le sodium urinaire (122 meq/L), le peptide B-natriurétique plasmatique BNP (140 pg/mL), l’osmolalité plasmatique (282 mOsm/L) et l’osmolalité urinaire (440 mOsm/L) ont permis de poser le diagnostic de syndrome d’épuisement cérébral en sel (SCS). Il a été traité avec du sérum physiologique (2,5-5 ml/kg/h) et de l’hydrocortisone (50 mg toutes les 6 heures). Son sensorium s’est encore aggravé, accompagné de crises, malgré une amélioration adéquate de l’hydratation et du sodium (137 meq/L). La tomodensitométrie (TDM) cérébrale a révélé un pneumocéphale sous tension avec compression du parenchyme cérébral . Un drain sous-dural frontal droit a été placé et la fuite de LCR a été réparée chirurgicalement après 3 jours. Malheureusement, le patient a succombé à une infection pulmonaire nosocomiale après 72 h.
TDM montrant de l’air marqué dans les ventricules latéraux et la zone parafalcinale
Le profil temporel des complications postopératoires chez notre patient suggère la présentation du pneumocéphale sous tension comme CSWS. La rhinorrhée du LCR après une chirurgie hypophysaire est observée dans environ 10 % des cas et constitue le point de départ des troubles chez notre patient. La persistance de la rhinorrhée du LCR nécessite une prise en charge telle que le remballage de la sella et un drain lombaire intermittent pour diminuer la pression du LCR. La mise en place d’un drain lombaire peut entraîner le développement d’une pneumocéphalie de tension. L’hyponatrémie est une caractéristique commune après une chirurgie hypophysaire. Il est essentiel de différencier le SIADH du CSWS, car la restriction des liquides, la déméclocycline et les vaptans sont utilisés dans le premier cas, alors que le remplacement du sérum physiologique par de la fludrocortisone est le traitement du CSWS.