DEAR EDITOR
L’infection est une complication possible dans la chirurgie des implants mammaires, en particulier pendant les six premiers mois après la chirurgie.1 En 2014, le Comité de sécurité de la Société mexicaine de chirurgie plastique, esthétique et reconstructive a publié les résultats d’une enquête sur les infections des implants mammaires chez les membres de la société. L’organisme le plus souvent impliqué était le staphylocoque, en particulier les espèces S. aureus et S. epidermidis. D’autres types de bactéries ont été signalés : Pseudomonas, E. coli, Streptococcus, Enterobacter, Klebsiella et Mycobacteria.1 Les symptômes, les diagnostics et le traitement des mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques dans les implants mammaires ont été rapportés précédemment.2 Dans une enquête, 6,5 % des chirurgiens ont signalé au moins un cas de mycobactérie.3M. xenopi provoque généralement une maladie pulmonaire. Il existe quelques rapports concernant la ténosivite du poignet ou l’infection des tissus mous.3 Le cas suivant représente le premier rapport connu de M.xenopi comme cause d’infection d’un implant mammaire.
Une femme de 53 ans consulte pour une asymétrie mammaire après une augmentation mammaire il y a huit ans. Au moment de la présentation, elle a nié toute douleur, gonflement, érythème ou fièvre. Une échographie et une mammographie préopératoires ont été examinées avant la chirurgie. Aucune tumeur maligne n’a été signalée. Du côté droit (le plus gros côté), du liquide autour de l’implant a été identifié. La chirurgie a été programmée comme une chirurgie de révision pour corriger l’asymétrie et la ptose du sein. Lors de la consultation préopératoire, nous avons discuté de la chirurgie, des risques et des complications. La patiente a refusé la possibilité de retirer les implants mammaires.
Pendant la chirurgie, un fluide blanc et inodore a été aspiré du côté droit. Les échantillons de fluide ont été envoyés en pathologie et en microbiologie. La figure 1 montre une vue de la capsule au moment de la première chirurgie. Les résultats étaient négatifs pour identifier toute cause possible, y compris la coloration de Gram, les cultures, Sabouraud et Lowestein. Les cultures de mycobactéries se sont révélées négatives. L’examen pathologique a révélé une inflammation chronique et une fibrose. La période postopératoire a évolué sans aucune anomalie pendant la première semaine. Après 3 mois, la patiente a signalé un écoulement de liquide blanc à partir du bord inférieur du pli inframammaire du sein affecté. À ce moment-là, une PCR a été demandée pour identifier l’organisme. Le résultat était positif pour M. xenopi. La patiente a accepté de subir une ablation des implants mammaires bilatéraux et une capsulectomie. Un traitement par étambutol, rifampicine et pyrazinamide a été initié pour six mois.
La présence d’une capsule dans le tissu mammaire pendant la chirurgie
Dans la littérature, la plupart des cas qui impliquent une infection à Mycobactéries dans les implants mammaires, ont rapporté la présence du sous-type M. fortituim. C’est le premier cas connu du sous-type M. xenopi. Les rapports de cas d’implants mammaires et d’infection par Mycobacteria proviennent de différents pays, comme Israël, le Canada, les États-Unis, l’Inde et le Brésil.4-8 Dans l’un des rapports, ils ont identifié dans la barbe du chirurgien, la présence de Mycobacteria qui a été isolée du bain à remous. L’une des causes possibles de ces épidémies pourrait être l’approvisionnement en eau des hôpitaux.4-8 Un autre facteur important est la présence d’un biofilm, car les bactéries peuvent vivre inactives et, plus tard, dans un environnement approprié, provoquer des maladies. C’est l’explication possible d’un cas impliquant un tatouage et une infection à Mycobacteria. L’encre a été suspectée d’être la cause d’une infection à Mycobacteria dans des implants mammaires chez une patiente qui avait un tatouage dans le dos et qui prévoyait de faire une reconstruction mammaire.9
Dans ce cas, une attention particulière peut être accordée à deux points. Premièrement, le refus de la patiente de retirer les implants mammaires. Il est probablement motivé par la relation entre le sein et la beauté et le lien avec l’estime de soi. Deuxièmement, la plupart du temps, l’infection à Mycobacteria est évidente dans les 30 premiers jours suivant l’opération.10 La patiente est venue à la clinique pour demander la correction d’une asymétrie mammaire. Les symptômes tels que fièvre, douleur, gonflement ou érythème n’étaient pas évidents. Des plans ont été réalisés pour corriger l’asymétrie et la ptose mammaires. La découverte d’un liquide blanc et inodore n’était pas attendue à ce moment-là.
Le premier rapport d’une épidémie de mycobactéries a été fait en 1983 qui a identifié 17 patients avec une infection des implants mammaires comme M. fortituim. Tous les implants ont été retirés et les patientes ont commencé à présenter des symptômes pendant la période postopératoire précoce.4 En Israël, après avoir exclu toute source à l’intérieur de l’hôpital (salles d’opération, climatiseur ou alimentation en eau), des cultures provenant de l’équipe médicale ont été vérifiées. Il est intéressant de constater que les bactéries se trouvaient dans la barbe et la moustache du chirurgien. Les bactéries, en particulier les mycobactéries, peuvent vivre sur des surfaces inanimées comme les bains à remous.5 Le lavage des mains est impératif pour prévenir toute transmission des médecins ou des infirmières aux patients mais, comme dans ce cas, il n’a pas suffi à prévenir l’infection.5
Sur les 80 cas recensés dans la littérature, l’âge médian était de 34,53 ans (15-70 ans). Deux patients ont signalé des comorbidités de lupus et de diabète sucré. Chez 31 patients, le côté affecté, 14 bilatéraux, 10 zones gauches et 7 droites. Chez 32 patients, les symptômes ont commencé au cours du premier mois après la chirurgie. Les symptômes les plus courants étaient l’érythème et le gonflement dans 43 cas, le liquide provenant de l’incision chirurgicale dans 35 cas et la fièvre chez deux autres patientes. La raison de l’implantation mammaire a été mentionnée chez 68 patientes, dont 55 pour des raisons esthétiques et 13 pour des raisons de reconstruction.5-8,10-14
Des diagnostics ont été effectués avec des cultures chez 49 patientes et il a été possible d’identifier M. genoma chez 32. Le plus fréquent était M. fortuitum dans 39, M. jacuzzi dans 14, non spécifié dans 14, M. abscessus dans 4, M. avium dans 3 et avec un seul rapport de cas de chelonae, conceptionense, goodi, parafortuitum, tuberculose et porcinum. Chez 22 patients, on a commencé à administrer des antibiotiques empiriques sans connaître les résultats de la recherche de micro-organismes. Le traitement le plus fréquent comprenait deux antibiotiques ou plus, comme l’association de ciprofloxacine, d’amikacine et de clarytromicine dans 14 cas, de ciprofloxacine et de gatifloxacyn dans 12 cas et de ciprofloxacine et de doxiciclyn dans 7 cas. Le traitement a duré 13 semaines (3 à 30 semaines). Trois cas n’ont pas reçu d’antibiotiques.5-8,10-14
La plupart des cas étaient des épidémies et la source possible était l’eau fournie par les villes ou les hôpitaux. Il s’agit du premier rapport de cas avec M. xenopi. Les mycobactéries peuvent être divisées en tuberculeuses et non tuberculeuses. Les non tuberculeuses sont considérées comme des mycobactéries atypiques. M. xenopi est une mycobactérie atypique qui a été présentée principalement dans des infections pulmonaires. Certains rapports ont mentionné des cas de ténosivite ou d’infection des tissus mous chez des patients immunodéprimés.3 Comme nous le savons, il s’agit du premier cas de M. xenopi dans une infection d’implant mammaire.
La plupart des rapports dans la littérature ont montré des symptômes pendant les premières semaines après la chirurgie. Pour ce cas, le moment où l’infection s’est produite n’est pas clair, probablement pendant les premières semaines après la chirurgie et les bactéries ont coexisté avec le patient (biofilm) ou ils étaient de l’infection pulmonaire et plus tard a été attiré par l’implant mammaire. La patiente ne présentait aucune maladie pulmonaire ni aucun symptôme. Le test PPD n’a pas été effectué car il pouvait être positif à cause de l’infection mammaire. Les membres de sa famille étaient négatifs au test PPD. Il s’agit d’un cas d’infection à Mycobacterica dans un implant mammaire, premier rapport de cas avec M. xenopi.
Ce scénario de cas a commencé par une asymétrie mammaire où aucune fièvre, gonflement, érythème ou liquide n’était présent au début. La patiente a nié initialement le retrait des implants mammaires et aucune source d’infection n’a été trouvée dans ce cas. Par conséquent, comme les mycobactéries peuvent apparaître sous forme d’épidémie dans la population, probablement dans la communauté hospitalière où la source d’infection peut être dans des endroits inimaginables comme la barbe du chirurgien et parfois chez les patients immunodéprimés et surtout pendant les premiers jours après la chirurgie et il n’y a pas de traitement conventionnel, une attention particulière devrait être accordée à ces cas.