Les plaies chroniques sont souvent complexes, difficiles à guérir et peuvent persister pendant des mois ou des années en raison de processus pathologiques sous-jacents ou de complications au sein du processus de guérison.
Le traitement des plaies chroniques nécessite une approche à multiples facettes afin de traiter la physiopathologie sous-jacente tout en favorisant la guérison de la plaie.1-4 Avant qu’une plaie puisse se refermer, l’état du lit de la plaie doit être traité pour aider à créer un environnement propice à la réparation des tissus. Cela peut nécessiter 1) l’élimination des tissus non viables, 2) le maintien d’un équilibre hydrique, 3) la résolution de tout déséquilibre bactérien et 4) l’élimination des obstacles à la cicatrisation au niveau des marges épidermiques.4 Bien que chacun de ces éléments nécessite une attention particulière, les préoccupations relatives au déséquilibre bactérien dans le lit de la plaie ont conduit au développement et à la commercialisation d’une variété de produits et de thérapies antimicrobiens.
Déséquilibre bactérien. Lorsque les plaies ne guérissent pas ou sont classées comme récalcitrantes, l’un des facteurs retardant la guérison qui mérite d’être pris en considération est la charge bactérienne dans le lit de la plaie et son effet sur le processus de réparation des tissus.5,6 On pense que toutes les plaies chroniques présentent un certain niveau de charge biologique bactérienne. En fonction du nombre d’organismes, le niveau de bactéries dans le lit de la plaie peut être classé comme contaminé, colonisé, gravement colonisé ou infecté.4,7 La contamination (la présence d’organismes dans une plaie) et la colonisation (la prolifération de ces organismes) ne sont pas systématiquement traitées par des antibiotiques oraux ou systémiques. Une fois qu’une plaie est colonisée de façon critique (un niveau de colonisation affectant la prolifération des cellules cutanées et la réparation des tissus), elle peut évoluer vers une infection » classique « , qui peut inclure un érythème, une cellulite, un œdème et une augmentation de l’odeur, de la douleur, de l’exsudat, du nombre de globules blancs et de la température corporelle8.
La fermeture retardée peut suggérer la formation d’un film ou d’une couche de matrice polysaccharidique extracellulaire (parfois appelé glycocalyx)9 qui protège les bactéries des attaques tout en maintenant l’environnement humide dans lequel elles se développent.10 Ces colonies de bactéries sont appelées biofilms et sont produites par Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus et E coli, entre autres. Le biofilm rend difficile l’élimination des agents pathogènes en nécessitant jusqu’à 50 à 1000 fois la concentration minimale inhibitrice (CMI) d’un antibiotique ou d’un antiseptique.10
Les cliniciens peuvent tenter de remédier au déséquilibre bactérien en combinant les modalités de traitement. Pour traiter l’infection du lit de la plaie, les antibiotiques systémiques ou oraux doivent être considérés comme la première ligne de traitement, en particulier dans les infections cutanées compliquées avec des signes cliniques de cellulite, de leucocytose ou de fièvre.11 En conjonction avec le traitement systémique, il existe actuellement sur le marché un certain nombre de pansements antimicrobiens indiqués pour les plaies infectées. Les pansements antimicrobiens sont composés d’une variété de matériaux de base différents auxquels sont ajoutés des agents antimicrobiens. Les principaux avantages supposés de ces pansements sont qu’ils peuvent réduire la présence de pathogènes et diminuer le risque d’infection tout en créant un lit de la plaie qui supportera facilement la séquence normale de réparation de la plaie.
Agents antimicrobiens dans le soin des plaies
L’utilisation d’agents antimicrobiens topiques pour le soin des plaies a été largement acceptée dans les années 1960, une fois que l’on a découvert que le traitement des brûlures avec du nitrate d’argent diminuait le nombre de décès résultant d’une septicémie de 60 % à 28 %.12,13 La sulfadiazine d’argent antiseptique (SSD) a été associée à des diminutions supplémentaires de l’infection, pour finalement se faire une place dans le soin général des plaies. La sulfadiazine d’argent a permis d’améliorer les résultats et de réduire les taux d’infection.13 Les antiseptiques diffèrent des antibiotiques en ce qu’ils ont une activité à large spectre et peuvent être efficaces contre de nombreux types d’organismes, notamment les bactéries aérobies et anaérobies, les levures, les champignons et les moisissures. Bien que l’on s’inquiète du fait que certains antiseptiques puissent retarder la cicatrisation en raison de leur cytotoxicité pour les cellules viables14, les produits actuels de traitement des plaies doivent démontrer leur biocompatibilité et leur efficacité à réduire la charge biologique avant d’être approuvés pour une indication antimicrobienne. Les antiseptiques utilisés dans les pansements actuels comprennent l’argent, l’iode et le polyhexaméthylène biguanide (PHMB).
La résistance bactérienne aux antibiotiques est largement documentée dans la littérature médicale. La résistance aux antiseptiques, cependant, n’a été étudiée que plus récemment. Tambe et ses collaborateurs15 ont comparé la capacité de Staphylococcus epidermidis à développer une résistance à divers antibiotiques et antiseptiques après 20 passages de culture cellulaire de S epidermidis. Les résultats suggèrent que les bactéries ont développé une résistance aux antibiotiques minocycline et rifampicine, mais aucun signe de résistance n’a été observé avec la chlorhexidine, la sulfadiazine d’argent et le PHMB. Une résistance mineure a été observée avec le Triclosan.
Argent. L’argent est utilisé comme agent antimicrobien depuis des milliers d’années.13 Les ions d’argent exercent des effets antimicrobiens variables en fonction de leur site de liaison. Lorsque la liaison se fait au niveau de la paroi cellulaire bactérienne, des ruptures peuvent se produire. Lorsqu’il se lie aux protéines impliquées dans la respiration et la nutrition de l’organisme, l’argent bloque ces processus et la bactérie meurt. Lorsqu’il se lie à l’ADN, l’argent peut affecter la réplication et la division de l’organisme.16
L’activité de l’argent réside dans sa forme ionique.17 L’argent élémentaire et les sels d’argent sont nettement moins efficaces contre les microbes. Auparavant, des solutions de sels d’argent, comme le nitrate d’argent, étaient utilisées pour baigner la plaie. Elles nécessitaient de grandes quantités d’argent pour obtenir l’effet désiré.13 Les crèmes à base de sulfadiazine d’argent (SSD) permettent d’obtenir des quantités d’argent beaucoup plus faibles et agissent en déchargeant des ions d’argent au contact de l’exsudat de la plaie. Fox et Modak18 décrivent le mécanisme par lequel la sulfadiazine lie l’argent et le libère dans la plaie au fil du temps à des concentrations qui sont bactéricides. Cependant, les ions d’argent peuvent être rapidement neutralisés et nécessitent une application quotidienne ou plus fréquente de SSD. La quantité d’argent libérée dans la plaie n’est pas toujours clairement définie et peut poser un problème de toxicité dans les tissus sains.19 Des avancées technologiques plus récentes ont conduit à des méthodes permettant de délivrer l’argent dans les plaies sur des périodes plus longues et à des niveaux plus prévisibles.
Il existe une variété de pansements contenant de l’argent. Les systèmes d’administration varient et comprennent les mailles de polyéthylène (Acticoat®, Smith and Nephew, Largo, Fla), la mousse de polyuréthane (Contreet Ag®, Coloplast, Holtedam, Danemark), le charbon actif (Actisorb 220®, Johnson and Johnson, Somerville, NJ), l’hydrocolloïde (Contreet-H®, Coloplast), alginate avec polymères (Arglaes®, Medline, Mundelein, Ill), alginate avec carboxyméthylcellulose (CMC) (SilverCel®, Johnson et Johnson), carboxyméthylcellulose sodique (Aquacel Ag®, ConvaTec, Skillman, NJ), nylon (Silverlon®, Argentum Medical, Asheville, NC) et polyacrylate (Silvasorb®, Medline).
Thomas et McCubbin20,21 ont comparé l’efficacité in-vitro de divers produits contenant de l’argent en utilisant 3 méthodes : la zone d’inhibition, le test de provocation et le test de transmission microbienne pour démontrer les différences entre les divers pansements. Les résultats obtenus contre Staphylococcus aureus, Escherichia coli et Candida albicans suggèrent que la maille de polyéthylène a l’effet antimicrobien le plus rapide en raison de sa libération rapide d’argent. L’hydrocolloïde avait un effet similaire mais plus lent. Le charbon actif a eu peu d’activité en surface, mais les organismes absorbés par le pansement ont été inactivés par l’argent.20
Jones et al22 ont découvert que certaines des différences observées entre la maille de polyéthylène et la CMC sodique peuvent être liées à la conformabilité du pansement. Une plus grande conformabilité et un meilleur contact avec le lit de la plaie sont corrélés à un effet antimicrobien accru.
Comme décrit dans la littérature,6,20,21 il existe une grande variété de pansements à l’argent disponibles et diverses réponses in-vitro de ces pansements. Des essais randomisés bien conçus et suffisamment puissants pour soutenir les avantages cliniques de l’argent font défaut, sont justifiés et demandés par la communauté médicale.
Iode. L’iode est utilisé comme désinfectant pour nettoyer les surfaces et les récipients de stockage, dans les savons pour la peau, les médicaments et pour purifier l’eau. On lui attribue des effets négatifs sur la cicatrisation des plaies, mais certains émettent l’hypothèse que cela pourrait être dû au support.23 Les supports de l’iode ont démontré une toxicité moindre en libérant l’iode à un rythme plus lent, mais présentent la même létalité que l’iode sous d’autres formes. L’iode de Cadexomer (Iodoflex® et Iodosorb®, commercialisés aux États-Unis par Smith & Nephew, Largo, Fla) est un réseau d’amidon tridimensionnel formé en microsphères sphériques qui piègent l’iode dans le réseau. Au fur et à mesure que le liquide est absorbé, la taille des pores du treillis augmente, libérant ainsi l’iode. Mertz et al23 ont testé le cadexomer iodé contre le SARM dans un modèle porcin in-vitro. Ils ont démontré une réduction significative des bactéries sur une période de 72 heures.
Hansson et ses collègues24 ont comparé le cadexomer iodé à des pansements de gaze hydrocolloïde et de paraffine dans le cadre d’un essai clinique randomisé, ouvert, contrôlé et multicentrique. Dans cette étude portant sur 153 patients, ils ont démontré une réduction de 62 % de la taille de l’ulcère avec le cadexomer iodine, contre 41 % et 24 % pour l’hydrocolloïde et la gaze de paraffine, respectivement. Les patients ont été traités jusqu’à ce que la plaie soit sèche ou jusqu’à 12 semaines, selon la première éventualité. Les investigateurs ont également comparé le coût du pansement sur la période de 12 semaines et ont démontré des économies avec le cadexomer iodé.24
Les études suggèrent que le mécanisme d’action de l’iode passe par la déstabilisation de la paroi cellulaire bactérienne et la perturbation de la membrane qui entraîne une fuite des composants intracellulaires.25
Polyhexaméthylène biguanide (PHMB). Le polyhexaméthylène biguanide (PHMB), également connu sous le nom de polyhexanide et de polyaminopropyl biguanide, est un antiseptique couramment utilisé. Il est utilisé dans une variété de produits, notamment les pansements pour le soin des plaies, les solutions de nettoyage des lentilles de contact, les produits de nettoyage périopératoires et les nettoyants pour piscines.
Les produits de soin des plaies contenant du PHMB comprennent Kerlix AMD™, Excilon AMD™ et Telfa AMD™ (tous de Tyco HealthCare Group, Mansfield, Mass) et XCell® Cellulose Wound Dressing Antimicrobial (Xylos Corp, Langhorne, Pa).
Une revue de la littérature démontre la sécurité et l’efficacité in-vivo et in-vitro du PHMB pour un certain nombre d’applications. Pour les pansements, Wright et ses collègues26 ont comparé l’efficacité d’un pansement en argent à un pansement en gaze sèche contenant du PHMB (Kerlix AMD). Les résultats ont démontré une réduction de la charge biologique avec les deux pansements lorsqu’ils ont été testés dans un essai bactéricide in-vitro. En utilisant une étude de zone d’inhibition Kirby-Bauer, la gaze n’était pas aussi efficace. On pense que cela est dû à une liaison étroite entre le pansement et le PHMB, qui n’a pas été libéré et n’a donc pas entraîné de destruction au-delà du bord du pansement.26 Par ailleurs, Motta et ses associés6 ont démontré une bonne réponse en utilisant Kerlix AMD par rapport à la gaze sans PHMB dans les plaies où il était nécessaire de tasser le pansement dans la plaie. Les résultats suggèrent que la présence de PHMB dans la gaze a entraîné une diminution du nombre d’organismes présents dans la plaie.
La majorité de la littérature décrit l’efficacité du PHMB sur divers micro-organismes associés aux solutions de désinfection des lentilles de contact. L’efficacité antimicrobienne a été démontrée sur Acanthamoeba polyphaga, A castellanii et A hatchetti.25,27,28 Une efficacité supplémentaire a été démontrée pour l’utilisation du PHMB dans le traitement de l’eau. Barker et ses collègues29 ont testé l’effet du PHMB sur Legionella pneumophila. Cette bactérie provoque la maladie du légionnaire et peut être trouvée dans les systèmes d’eau, les machines de climatisation et les tours de refroidissement.
Gilbert et ses collègues30,31 ont réalisé de nombreuses études sur les bactéries, en particulier celles qui forment des biofilms, comme Klebsiella pneumoniae. En étudiant les biofilms produits par E. coli et S. epidermidis, ils ont remarqué que les composés ayant une plus grande activité contre les bactéries planctoniques, y compris le PHMB, étaient également les agents les plus efficaces contre les bactéries sessiles présentes dans les biofilms. Ils ont suggéré que les différences d’effets de la concentration de PHMB sur les bactéries planctoniques et sessiles étaient dues soit au mécanisme d’action, soit au nombre ou à la disposition des sites de liaison cationiques.30-32 Kramer et al33 ont étudié les effets de divers antiseptiques, y compris le PHMB, sur la prolifération et la cytotoxicité des fibroblastes. Ils ont noté que si les produits à base d’octénidine retardaient la cicatrisation des plaies, le PHMB favorisait la contraction et aidait à la fermeture des plaies de manière significativement plus importante que l’octénidine et le placebo.
Le mécanisme d’action du PHMB a été décrit dans un certain nombre d’articles. Broxton et al34,35 ont démontré que l’activité maximale du PHMB se produit entre pH 5 et 6 et qu’initialement le biocide interagit avec la surface des bactéries, puis est transféré au cytoplasme et à la membrane cytoplasmique. Ikeda et ses collègues36 ont montré que le PHMB cationique avait peu d’effet sur les phospholipides neutres de la membrane bactérienne – son effet était principalement sur les espèces acides chargées négativement où il induisait une agrégation conduisant à une fluidité et une perméabilité accrues. Cela entraîne la libération des lipopolysaccharides de la membrane externe, l’efflux d’ions potassium et la mort éventuelle de l’organisme.37
Cliniquement, le PHMB a été utilisé comme agent nettoyant périopératoire,38 en bain de bouche,39 en ophtalmologie,38,40 et en lavage topique.18 Hohaus et al19 ont fait état de l’utilisation orale du PHMB (Lavasept 1%, Fresenius-Kabi, Bad Homburg, Allemagne). Une combinaison de terbinafine orale et de ciclopirox et PHMB topiques a été utilisée pour traiter avec succès une infection fongique profonde (Trichophyton mentagrophytes) de la gorge. Petrou-Binder40 décrit les effets germicides du PHMB (Lavasept 0,02%) en gouttes oculaires avant une opération de la cataracte. Le produit a été bien toléré avec une faible réponse tissulaire et une gêne minime pour le patient.
Bien qu’il n’existe pas de littérature clinique évaluée par des pairs sur le PHMB utilisé sur les plaies, la littérature industrielle décrit l’efficacité de la gaze AMD (Kerlix) comme barrière bactérienne contre Staphylococcus epidermidis (résistant à la pénicilline) sur des volontaires. Les résultats suggèrent que cliniquement, ce pansement était une barrière efficace contre la colonisation bactérienne.41 Les études suggèrent que la gaze AMD n’a pas suscité de réactions cutanées42.
Pansement en cellulose biosynthétisée-
Antimicrobien (BWD-PHMB)
Les pansements en cellulose biosynthétisée (XCell Cell Cellulose Wound Dressing et XCell Cellulose Wound Dressing Antimicrobial) ont été développés pour maintenir un environnement humide de la plaie sans provoquer de macération, réduire la douleur et permettre un débridement autolytique. Cela est possible car les pansements absorbent efficacement l’exsudat et hydratent les zones sèches d’une plaie, contrairement à d’autres pansements qui n’ont qu’une seule fonction.43
Une étude clinique randomisée, contrôlée, multicentrique, portant sur 49 patients a été menée pour démontrer l’efficacité du BWD par rapport aux soins standard sur les ulcères de jambe veineux. Un débridement autolytique significativement plus important, une douleur significativement réduite et des bords de plaie plus propres ont été démontrés après la période d’étude de 12 semaines.44,45 Une amélioration du taux de fermeture de la plaie, démontrée par une épithélialisation et un tissu de granulation accrus, a également été notée.43
La version antimicrobienne de BWD (BWD-PHMB) contient de la cellulose, de l’eau et 0,3 % de polyhexaméthylène biguanide (PHMB). Le BWD-PHMB est indiqué pour les plaies d’épaisseur partielle ou totale. Il est conçu pour couvrir une plaie ou une brûlure, absorber les zones d’exsudat de la plaie et fournir un environnement humide à la plaie qui favorise le débridement autolytique des tissus non viables. Le pansement peut être utilisé sur des plaies modérément exsudatives, non exsudatives et sèches. Il protège également contre l’abrasion, la dessiccation et la contamination externe. L’environnement humide a un effet de refroidissement qui a démontré une réduction significative de la douleur.45
Tests précliniques d’efficacité. Le BWD-PHMB a démontré son efficacité contre une variété d’organismes. Selon la méthode 100 modifiée de l’American Association of Textile Chemists and Colorists (AATCC), les échantillons ont été incubés avec environ 106 UFC/mL des différents organismes de provocation. Après 24 heures, un second comptage a été effectué pour déterminer la réduction du nombre d’organismes présents. Les résultats ont indiqué une réduction de 99,9 % du SARM, d’Escherichia coli, d’Enterococcus faecalis, de Bacillus subtilis et de Candida albicans au cours de la période de 24 heures.
La libération de PHMB du BWD-PHMB. Une étude a été réalisée pour démontrer la libération de PHMB à partir du BWD-PHMB. Cinq échantillons stériles de 3,5 pouces x 3,5 pouces ont été utilisés. Un quart du pansement a été utilisé pour déterminer la concentration initiale de PHMB dans chaque pansement en utilisant la spectroscopie UV-Vis (Ultraviolet-Visible) (Genesys™ 10 UV, Thermo Spectronic, Rochester, NY) à une longueur d’onde de 234 nm. Le reste de l’échantillon a été pesé et placé dans 20 fois son poids en eau filtrée. À différents moments, dont 0,5, 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 24 heures, la solution a été analysée pour déterminer la concentration de PHMB. Au bout de 24 heures, le pansement a été retiré du plateau, pesé, et un extrait a été prélevé et dosé pour la concentration en PHMB.
La figure 1 illustre la concentration en PHMB au cours du temps. L’équilibre a été atteint après environ 3 heures, la concentration (en ppm) dans le pansement étant égale à la concentration dans la solution. Cela démontre que le PHMB n’est pas lié à la cellulose et peut donc être libéré dans le fluide environnant selon un gradient de concentration.
Série de cas cliniques. Le BWD-PHMB a été évalué dans le cadre d’un essai clinique ouvert et non contrôlé. Les procédures standard de soins des plaies ont été suivies et des échantillons de liquide de plaie ont été testés pour le type et le niveau de colonisation microbienne lors de l’administration initiale et 1 à 7 jours après la mise en place du BWD-PHMB.
Matériaux et méthodes
Des tampons de BWD-PHMB (XCell Cellulose Wound Dressing-Antimicrobial) mesurant 3,5-in x 3,5-in ont été fournis à 2 sites cliniques et utilisés comme pansement primaire. Les pansements secondaires, y compris les enveloppes de compression (lorsque cela était indiqué), constituaient la norme de soins pour les établissements. Les patients ont été choisis en fonction des besoins et n’ont été ni randomisés ni contrôlés.
Les 2 sites ont évalué un total de 12 patients présentant 26 plaies d’étiologies diverses, notamment des ulcères de stase veineuse (12), diabétiques (4), traumatiques (8), vasculaires (1) et une nécrobiose diabétique lipoïdique (1). Onze des 12 patients n’ont pas réagi à un pansement imprégné d’argent ou contenant de l’iode dans les 3 à 4 semaines précédant l’utilisation du pansement BWD-PHMB. Dans ces cas, la plaie avait augmenté de taille ou n’avait pas progressé. Un patient a été traité directement avec le BWD-PHMB.
Des écouvillons de la plaie ont été prélevés pour déterminer si la colonisation bactérienne était la raison de l’absence de réponse aux pansements précédents. Des organismes ont été identifiés dans les plaies de 8 patients avant et après l’application du BWD-PHMB. Des antibiotiques systémiques n’ont pas été administrés en conjonction avec l’utilisation du BWD-PHMB pour s’assurer que les réductions bactériennes étaient uniquement dues au PHMB.
Les organismes identifiés comprenaient le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), le Staphylococcus aureus, le Pseudomonas aeruginosa, le Proteus mirabilis, les bâtonnets gram-positifs diphtéroïdes, le Streptococcus B bêta-hémolytique, l’Enterobacter aerogenes, la flore cutanée mixte et l’Enterococcus sp. Les plus fréquents étaient le Staphylococcus (y compris le SARM) et le Pseudomonas. Les scores semi-quantitatifs allaient de 0 à 4+ (0 représente une absence de croissance bactérienne et 4+ représente la plus grande quantité de croissance bactérienne sur la culture). Les différentes bactéries trouvées dans les plaies des 8 patients et leur abondance relative avant et après l’application du pansement BWD-PHMB sont présentées dans le tableau 1.
Résultats
Quatre patients (5 plaies) d’un site ont été utilisés strictement pour l’analyse économique ci-dessous. Sur les 8 autres, 1 patient (3 plaies) a été perdu de vue après 1 semaine de traitement par BWD-PHMB. Les autres patients ont reçu le BWD-PHMB sur des périodes de 1 à 7 semaines. Les résultats des 8 patients ont démontré une diminution de la taille de la plaie en moyenne de 6,79 cm2 à 4,57 cm2 (réduction de 42 %) en 25 jours en moyenne (tableau 2). Deux des plaies ont complètement guéri pendant l’étude, 13 se sont améliorées et 2 ont montré une légère augmentation de leur taille.
Rapports de cas
Cas 1. Une femme de 58 ans a présenté une plaie drainante de pleine épaisseur sur le pied dorsal secondaire à une incision (figure 2). La plaie de la patiente s’étendait jusqu’au niveau du tendon et était récalcitrante aux gels topiques, aux pommades, aux pansements en mousse, aux pansements d’argent et à la gaze saline humide. Les antécédents médicaux étaient significatifs : maladie de Hodgkin, remplacement d’une valve cardiaque, stimulateur cardiaque, anémie hémolytique, chimio et radiothérapie pour un cancer du sein, en cours au moment de la présentation. Après trois semaines de traitement avec une pommade à base de papaïne et d’urée (Panafil®, Healthpoint, Fort Worth, Tex), la majorité du tissu fibrotique a été éliminée, mais la taille de la plaie n’a pas diminué. Le patient a ensuite été placé exclusivement sous BWD-PHMB pendant environ 4 semaines, le pansement étant changé une fois par semaine. La plaie s’est rapidement améliorée et a évolué vers une fermeture complète pendant cette période.
Cas 2. Une femme de 78 ans a présenté une large plaie secondaire à un hématome survenu après un traumatisme (Figure 3). La patiente n’était pas sous anticoagulants et avait des antécédents médicaux significatifs d’hypertension. La plaie était présente depuis une semaine avant la présentation. Après un débridement important, le patient a été mis exclusivement sous pansement BWD-PHMB à changer tous les 4 jours. La plaie s’est complètement refermée en 2 mois environ. Le patient avait des antécédents de lésions similaires qui ont nécessité jusqu’à 6 mois de traitement.
Cas 3. Une femme de 89 ans, diabétique, a présenté une maladie veineuse et un psoriasis (figure 4). Elle avait 2 plaies, une sur les extrémités inférieures droite et gauche (RLE et LLE) qui ont été traitées séparément sur une période de 209 jours.
Lors de la présentation, la plaie RLE mesurait 17,5 cm x 7,0 cm x 0,3 cm. Elle a été traitée pendant 167 jours à l’aide de divers produits, notamment Acticoat™ (46 applications, ), Santyl® (7 applications, ), Apligraf® (6 applications, ) et Xeroform™ (7 applications, ). Après ces traitements, la plaie mesurait 9,0 cm x 4,4 cm x 0,1 cm. Après une diminution initiale de la taille, la plaie n’a plus réagi à ces traitements. C’est alors que le BWD-PHMB a été substitué comme pansement primaire exclusif. Au cours des 42 jours suivants, un total de 10 pansements BWD-PHMB ont été appliqués. La patiente a ensuite guéri une semaine après son dernier traitement (49 jours au total) en utilisant ce protocole.
La plaie du LLE mesurait 1,0 cm x 0,9 cm x 0,3 cm. Elle a été traitée pendant 156 jours à l’aide de divers produits, notamment Acticoat (2 applications), XCell (2 applications), Santyl/Panafil (70 applications), Apligraf (4 applications), Sulfamylon (26 applications), Aquacel® (3 applications, ), OpSite™ (8 applications, ) et Xeroform (7 applications). La plaie est restée non cicatrisée après ces traitements. La plaie était récalcitrante aux soins ; par conséquent, le BWD-PHMB a été substitué comme pansement primaire exclusif. Au cours des 53 jours suivants, un total de 12 pansements BWD-PHMB ont été appliqués comme traitement exclusif. La plaie a guéri après environ 60 jours.
Cas 4. Une femme de 79 ans a présenté un ulcère veineux de jambe sur son extrémité inférieure (Figure 5). Elle a été traitée sur une période de 104 jours. La plaie mesurait 15,0 cm x 9,0 cm x 0,1 cm. La plaie a été initialement traitée pendant 34 jours à l’aide de Panafil (13 applications) et d’Iodosorb (22 applications). Après ces traitements, la plaie mesurait 10,0 cm x 9,0 cm x 0,3 cm. La plaie a été jugée récalcitrante après une diminution initiale de sa taille (15,0 cm x 9,0 cm à 10,0 cm x 9,0 cm, ) et le BWD-PHMB a été remplacé comme pansement primaire exclusif. Au cours des 70 jours suivants, un total de 10 pansements BWD-PHMB ont été appliqués.
Effet sur la charge biologique de la plaie et la douleur. En évaluant la charge bactérienne avant et après l’application du BWD-PHMB, il a été démontré que le pansement a permis d’éliminer Pseudomonas aeruginosa, les bâtonnets gram-positifs diphtéroïdes, le streptocoque bêta-hémolytique et Enterobacter aerogenes chez certains patients. Chez d’autres patients, une diminution des niveaux de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et Proteus mirabilis a été observée.
Une réduction de la douleur a été notée avec le BWD44 comme cela a été observé dans la présente étude.
Économie du BWD-PHMB. Le coût estimé pour le traitement des plaies chroniques, y compris les services et les produits associés, est proche de 40 000 $, voire plus dans certains cas.45 Tout retard dans la guérison d’une plaie peut augmenter ce coût. Mulder46 a décrit un modèle économique permettant de déterminer le coût de 2 traitements différents pour l’élimination des tissus nécrotiques. L’analyse a démontré qu’une combinaison hydrogel/polyuréthane était légèrement plus chère que la gaze humide à sèche, mais qu’elle était plus rentable lorsque le temps pour atteindre un débridement ≥ 50 % était inclus.
Le coût du BWD-PHMB est similaire à celui d’autres pansements avancés. Une analyse économique a été réalisée dans cette étude pour déterminer le coût de l’utilisation du BWD-PHMB dans le temps. Une analyse économique de l’utilisation des pansements BWD-PHMB démontre le faible coût de l’utilisation du BWD-PHMB sur les plaies récalcitrantes. Le coût moyen du matériau a été calculé comme étant de 5,99 $ à 9,01 $ par jour lorsque les plaies montrent une amélioration ou une guérison. Aucune tentative n’a été faite pour quantifier le coût restant du traitement (visite à la clinique, temps du personnel, etc.).
Les données ont été recueillies rétrospectivement pour 2 patients qui se sont présentés au UCSD Healthcare System à San Diego, en Californie. Ces patients présentaient un total de 3 plaies qui ont été initialement traitées avec une gamme de produits avancés de soins des plaies avant l’utilisation exclusive d’un pansement BWD-PHMB. Les coûts associés aux produits utilisés dans les cas 3 et 4 figurent dans les tableaux 3 et 4, respectivement. Le tableau 5 illustre le coût de l’utilisation du BWD-PHMB, y compris l’utilisation d’une solution saline et d’une gaze pour nettoyer la plaie.
Conclusion
Une meilleure compréhension du rôle que jouent les bactéries dans le processus de réparation de la matrice de la plaie entraîne un rôle de plus en plus important pour les pansements et les produits antimicrobiens utilisés dans le traitement des plaies chroniques. Les différences entre les divers composants et pansements antimicrobiens exigent que les cliniciens aient une compréhension de base des différents agents antimicrobiens et de leur rôle dans la réparation des tissus avant de choisir le pansement le plus approprié pour une plaie. L’introduction de niveaux non cytotoxiques d’agents antimicrobiens, y compris l’argent et le PHMB, offre un moyen de réduire potentiellement les niveaux de colonisation bactérienne qui peuvent entraver la fermeture tout en fournissant des pansements qui peuvent aider au développement d’un environnement de plaie propice à la réparation des tissus et, en fin de compte, à la fermeture réussie de la plaie. Actuellement, le PHMB n’a pas d’antécédents de résistance ou de cytotoxicité, a démontré qu’il favorisait la cicatrisation,33 et pourrait jouer un rôle nouveau et important en tant qu’agent antimicrobien dans les pansements. La nécessité de réduire la fréquence des changements de pansement, la tolérance du pansement et la facilité d’utilisation sont des facteurs tout aussi importants lors de la sélection d’un pansement antimicrobien approprié.
La quantité limitée d’informations sur la capacité des pansements antimicrobiens à affecter de manière significative le processus de guérison et la fermeture de la plaie soutient la nécessité d’essais cliniques bien conçus et suffisamment puissants pour déterminer le véritable rôle de ces dispositifs dans le traitement des plaies chroniques. Les informations et publications actuelles indiquent un bénéfice potentiel concernant l’utilisation de ces produits dans les plaies où la charge bactérienne peut retarder ou empêcher la fermeture de la plaie.