Patient 3 : utilisation de la recherche d’anticorps anti-PLA2R sériques pour guider les décisions de traitement
Une femme de 20 ans s’est présentée avec 6 mois de » bouffissures » autour de ses paupières ainsi qu’un gonflement des membres inférieurs et une prise de poids. Elle a été adressée à un néphrologue après que l’analyse d’urine ait révélé une protéinurie de 3+. Ses valeurs de laboratoire ont révélé une créatinine sérique de 0,4 mg/dl, une albumine sérique de 2,1 g/dl, un cholestérol total de 263 mg/dl et une protéinurie de 4300 mg/dl. Les tests de dépistage du lupus, de l’hépatite et du VIH étaient négatifs. Une biopsie rénale a montré une MN avec une coloration IF positive pour la PLA2R. Compte tenu de la durée de 6 mois de l’œdème périorbitaire et de l’hypoalbuminémie marquée, son néphrologue a suggéré un traitement par tacrolimus. Elle a demandé un deuxième avis.
Nous avons commencé par vérifier le titre sérique d’anticorps anti-PLA2R, qui est revenu à un niveau de 1:640. Chez les patients ayant une coloration IF positive pour l’antigène PLA2R sur la biopsie rénale, il est encore utile de vérifier les niveaux d’anticorps sériques. Tout d’abord, les patients présentant des taux sériques faibles ou négatifs semblent avoir les meilleures chances d’obtenir une rémission spontanée, approchant les 40 % chez ceux dont les titres sont faibles (6) et les 80 % chez ceux dont les titres sont négatifs (7). Selon l’hypothèse du « rein comme puits » (2), les anticorps anti-PLA2R ne deviennent détectables dans le sérum qu’une fois que la capacité tampon du rein est dépassée, et par conséquent, des titres faibles ou négatifs peuvent suggérer une faible charge en anticorps et une maladie relativement bénigne. Deuxièmement, comme dans le cas de ce patient, les personnes présentant des taux modérés à élevés peuvent être suivies avec des taux d’anti-PLA2R en série pour évaluer les signes de rémission immunologique. Étant donné qu’il n’existe pas de définition consensuelle des titres d’anti-PLA2R « faibles » et « élevés », la manière la plus fiable d’utiliser ces titres est de vérifier les changements de niveaux en série plutôt que les valeurs absolues. La vérification des titres anti-PLA2R en série au début de l’évolution de la maladie, alors que le patient est pris en charge par un traitement conservateur, peut remplacer la méthode traditionnelle de suivi de ces patients par des collectes de protéines urinaires sur 24 heures ou ponctuelles (8). Les tests anti-PLA2R en série permettent au médecin de surveiller la rémission immunologique, qui survient en moyenne 3 à 6 mois avant la rémission clinique, que la rémission soit spontanée ou induite par des médicaments (9). De Vriese et al. (3) ont récemment proposé un algorithme de gestion de la MN utilisant des titres d’anti-PLA2R vérifiés tous les mois ou tous les deux mois, selon l’ampleur du titre initial, pour guider l’initiation de l’immunosuppression (titres croissants), la modification de l’immunosuppression (titres inchangés) et l’arrêt de l’immunosuppression (>90% de réduction des titres).
La patiente a été mise sous lisinopril, atorvastatine et furosémide, avec résolution de son œdème. Des tests de laboratoire répétés 3 mois plus tard ont montré une créatinine stable (0,3 mg/dl), une protéinurie en hausse (5900 mg/dl), et une hypoalbuminémie (2,0 g/dl) et une hypercholestérolémie (266 mg/dl) inchangées. Sans preuve de rémission clinique et avec une protéinurie en hausse, maintenant >9 mois depuis le début des symptômes, l’algorithme traditionnel basé sur la protéinurie pour la MN suggérerait l’initiation d’une immunosuppression pour ce patient (8). Cependant, son titre sérique d’anticorps anti-PLA2R est revenu à 1:320, soit la moitié de son niveau antérieur. Elle a été maintenue sous traitement conservateur seul, en espérant que la rémission clinique suivrait la rémission immunologique qu’elle commençait à manifester. Au cours des 6 mois suivants, son titre a encore baissé à 1:160 et 1:80, avec des améliorations correspondantes de la protéinurie (jusqu’à <2000 mg/j) et de l’albuminémie (jusqu’à 3,1 g/dl).
Cette patiente doit continuer à faire vérifier ses titres d’anti-PLA2R. L’obtention d’un statut anti-PLA2R négatif chez un patient précédemment positif est un repère important dans le traitement, car il a été démontré que le statut des anticorps à la fin du traitement permet de prédire les résultats à long terme. Dans une étude, par exemple, 14 des 24 (58%) patients négatifs aux anticorps étaient en rémission persistante à 5 ans, contre zéro des neuf (0%) patients positifs aux anticorps (10). En outre, l’augmentation des titres d’anti-PLA2R chez un patient dont la maladie semble être en rémission clinique peut suggérer une rechute imminente et devrait renforcer la surveillance du médecin pour un tel événement.
Dans le temps relativement court depuis que PLA2R a été signalé comme l’antigène podocytaire spécifique responsable de l’élicitation de la formation d’un complexe immun avec les auto-anticorps circulants chez la majorité des patients atteints de MN primaire, le test PLA2R est devenu une partie standard du diagnostic de MN et promet de devenir un outil important dans la gestion longitudinale des patients atteints de MN (Figure 1). Les patients ci-dessus illustrent un paradigme de la médecine translationnelle du banc au chevet, car les avancées des études protéomiques marquantes ont rapidement transformé les soins que les néphrologues peuvent fournir.
L’utilisation de la recherche d’anticorps antirécepteur de l’antiphospholipase A2 (anti-PLA2R) dans le sérum et de la coloration de l’antigène PLA2R dans la biopsie pour le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de néphropathie membraneuse (NM) est déterminée par le moment où ces tests sont effectués.