C’est le cas d’un homme de 56 ans avec des antécédents psychiatriques et familiaux sans particularité. Il était auparavant en bonne santé, sauf qu’il souffrait d’hypertension non traitée, de dyslipidémie et qu’il chiait du tabac. Il était marié, avait des enfants et était un chef d’entreprise semi-retraité.
Sa présentation initiale aux urgences est survenue après l’apparition soudaine de maux de tête sévères, de vertiges, de nausées, de vomissements, d’une vision floue, de troubles de l’élocution et d’ataxie. Son scanner initial n’était pas concluant mais une IRM ultérieure, plus tard le même jour, a montré des infarctus cérébelleux bilatéraux aigus étendus avec une certaine implication des colliculi cérébraux moyens et des pédoncules cérébelleux supérieurs (Fig. 1). Une angiographie par tomodensitométrie de la tête et du cou réalisée le même jour a indiqué une dissection intracrânienne de l’artère vertébrale gauche avec embolie de l’artère basilaire distale s’étendant dans le segment P1 de l’artère cérébrale postérieure gauche. Les infarctus du territoire de l’ACS bilatéral étaient indiqués par des zones d’hypoatténuation parcellaires au sein des hémisphères cérébelleux bilatéraux ainsi que des lobes cérébelleux inférieurs droits et supérieurs bilatéraux (Fig. 1).
Axial 1.Les images RM, CT et CTA à 5 T démontrent un infarctus bilatéral de l’ACS et une dissection de l’artère vertébrale gauche. a-d Les images RM FLAIR axiales séquentielles démontrent une hyperintensité de l’hémisphère cérébelleux bilatéral au niveau supérieur avec une épargne relative au niveau inférieur (non montré) et une implication des colliculi dans le mésencéphale et les pédoncules cérébelleux supérieurs. e-h Les images RM de diffusion axiales séquentielles montrent une diffusion restreinte dans les deux hémisphères cérébelleux dans la même distribution que les images FLAIR. i-l Les images TDM sans contraste axiales séquentielles montrent des zones inégales d’hypoatténuation bilatérale dans les aspects supérieurs des hémisphères cérébelleux. m-n Les images TDM axiales sélectionnées montrent un calibre réduit de l’artère vertébrale gauche avec un défaut de remplissage de la lumière artérielle (flèche). De même, un défaut de remplissage est présent dans la terminaison basilaire s’étendant au segment P1 de l’ACP gauche (pointe de flèche). MR résonance magnétique, FLAIR récupération d’inversion atténuée par le fluide, CT tomographie par ordinateur, CTA angiographie par tomographie par ordinateur, SCA artère cérébelleuse supérieure, PCA artère cérébrale postérieure
Le patient présentait des résultats par ailleurs non remarquables lors des examens médicaux, y compris une échocardiographie transthoracique normale. Lors de son admission dans l’unité de neurologie des accidents vasculaires cérébraux, le patient a souffert d’une ataxie significative continue, d’une dysarthrie, d’une scansion de la parole, d’une dysmétrie motrice et d’une légère diplopie. Il a dû être alimenté temporairement par une sonde nasogastrique, puis par une sonde à demeure pendant trois mois en raison de sa dysphagie. Il y avait une légère déficience hémisensorielle du côté droit au toucher et à la température, qui s’est résorbée après 4 mois. Ses autres symptômes neurologiques se sont progressivement améliorés mais n’ont pas complètement disparu au cours de son hospitalisation de près de 5 mois. La dysmétrie et l’ataxie étaient les plus résistantes à la réadaptation.
Environ deux jours après son admission, les dossiers indiquent que le patient a commencé à avoir des hallucinations et qu’il était considéré comme « confus ». Le patient a décrit avoir vu des caméras et la police dans sa chambre la nuit. Il a exprimé des idées délirantes telles que « les Russes viennent me chercher », « la police enlève les gens la nuit », et a commencé à soupçonner sa femme de commettre un adultère. Les troubles de la perception du patient étaient plus prononcés la nuit. Des analyses de laboratoire approfondies ont été effectuées, ainsi qu’un nouveau scanner de la tête et une révision de ses médicaments – tous les résultats n’indiquaient pas un délire. Après 3 semaines, ses symptômes ont persisté malgré le maintien de son orientation dans les trois sphères. Le psychiatre consultant a diagnostiqué un « trouble psychotique dû à un accident vasculaire cérébral » sur la base de l’observation que le patient souffrait de délires et d’hallucinations avec un manque d’intuition. Il a commencé à prendre 2,5 mg d’olanzapine la nuit. En conséquence, le patient a apparemment mieux dormi la nuit, bien que les récits de ses délires paranoïaques et de son agitation aient persisté. L’anxiété associée à ses troubles de la perception a semblé diminuer au cours des 3 semaines suivantes jusqu’à la sortie de l’hôpital.
Le patient a été transféré dans un hôpital de réadaptation post-AVC pour une nouvelle période de 3 mois et l’Olanzapine a été interrompue à l’admission, conformément à sa demande. La psychiatrie a été de nouveau consultée car le patient exprimait des craintes continues d’être blessé par des intrus dans l’hôpital et se plaignait d’entendre des personnes se faire tirer dessus la nuit, ce qui affectait son sommeil. Il croyait que des membres du SWAT rôdaient constamment dans les couloirs. Il manquait de lucidité quant à ses idées fixes et endossait ses croyances tout au long de la journée auprès de sa femme et du personnel. Son affect était plat et peu réactif lors des évaluations. Son discours était lent et monotone, mais il pouvait s’exprimer de manière cohérente par ailleurs. Outre l’anxiété liée à ses délires, le patient a nié avoir des problèmes de dépression. Une nouvelle IRM cérébrale n’a rien révélé de nouveau. Le patient a été diagnostiqué comme souffrant d’une « psychose persistante post-AVC ». Il a accepté de reprendre l’olanzapine et la dose a été progressivement augmentée à 5 mg le soir. Comme précédemment, les délires et les hallucinations du patient n’ont pas disparu mais il a rapporté une anxiété significativement moindre concernant ses délires et a mieux dormi.
Sur le plan cognitif, d’après les tests formels impliquant le test d’anticipation spatiale de Brixton, l’échelle de vie indépendante, la batterie répétable pour l’évaluation de l’état neuropsychologique et l’échelle de mémoire de Weschler (WMS-III : subtest de l’étendue spatiale), le patient présentait des déficiences dans les domaines suivants : attention divisée/multitâche (déficience légère), mémoire de travail visuo-spatiale (déficience légère) et mémoire immédiate et différée pour les informations verbales (déficience légère à modérée). La capacité de résolution de problèmes nouveaux se situait dans la moyenne basse. Les membres de la famille et le personnel de santé ont indiqué que le patient avait un comportement impulsif qui se traduisait par des transferts non sécurisés et qu’il avait un « fusible plus court ». En revanche, on a constaté que le patient avait un langage supérieur à la moyenne et un jugement visuel-spatial fin des angles et des distances. La mémoire de travail auditive se situait dans les limites normales.
Le patient devait avoir un rendez-vous de suivi avec la psychiatrie ambulatoire dans un mois, mais il ne s’y est pas présenté. Il a ensuite été perdu de vue.