Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011 ; 71 : 123-130
ARTICLE DE RECHERCHE
TEST DE L’IMPULSIONCECEPHALIQUE
Test de l’impulsion de la tête
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Département d’oto-rhino-laryngologie, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Technologue médical. Département d’oto-rhino-laryngologie, Pontificia Universidad Católica de Chile.
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SUMMARY
Introduction : Dans le cadre de l’étude de la fonction d’équilibre, le test d’impulsion céphalique représente un outil rapide, simple et facilement interprétable, qui explore l’indemnité du réflexe oculo-vestibulaire. Ce test a récemment gagné en pertinence comme complément au test calorique dans divers contextes et n’a pas été exploré dans notre pays.
Objectif : Explorer la sensibilité et la spécificité de ce test dans notre contexte local, en même temps que contribuer à la diffusion d’un outil d’une pertinence croissante en otoneurologie.
Matériel et méthode : Étude prospective, en aveugle, d’évaluation de tests diagnostiques. Dans un échantillon de patients consultant pour des vertiges aigus, le test d’impulsion céphalique a été réalisé au moment de la consultation initiale et au moment du test fonctionnel de la paire VIII.
Résultats : 52 patients ont été évalués, 44% d’entre eux présentant une dysfonction vestibulaire selon le test calorique classique comme gold standard. La sensibilité du test d’impulsion céphalique était de 47,6% et sa spécificité de 83,9%, avec une valeur prédictive positive et négative de 66,7% et 70,3%. La concordance du test entre deux évaluateurs indépendants était élevée (Kappa = 0,84).
Discussions : Malgré une faible sensibilité en soi, le test des impulsions présente une spécificité élevée et une valeur prédictive positive raisonnable. Elle est également très reproductible, peut être réalisée en moins d’une minute et ne génère pas de nausées ou d’autres symptômes chez le patient. Nous considérons ce test comme un complément à l’étude de la fonction vestibulaire, avec des implications pratiques dans l’initiation précoce de la thérapie et avec un potentiel important dans divers domaines de l’otoneurologie.
Mots clés : réflexe oculo-vestibulaire, tests vestibulaires fonctionnels.
ABSTRACT
Introduction : Dans l’évaluation de la fonction d’équilibre, le test d’impulsion de la tête est un test rapide, simple et facile à interpréter, qui explore le réflexe vestibulo-oculaire. Ayant gagné au cours de la dernière décennie une importance croissante comme complément au test calorique traditionnel, ce test n’a pas encore été exploré dans notre contexte.
Abjectif : Évaluer la sensibilité et la spécificité de ce test dans notre contexte, en même temps que contribuer à la diffusion d’un outil de plus en plus important en otoneurologie
Matériel et méthode : Une évaluation prospective, en aveugle, du test diagnostique. Dans un échantillon de patients consultant pour un vertige aigu, le test d’impulsion de la tête a été effectué au moment de la consultation initiale, et au moment du test fonctionnel du nerf VIII.
Résultats : Nous avons évalué 52 patients, 44% avec une dysfonction vestibulaire comme le montrent les résultats du test calorique comme gold standard. La sensibilité du test d’impulsion de la tête était de 47,6%, sa spécificité de 83,9%, avec une valeur prédictive positive et négative de 66,7% et 70,3% respectivement. La concordance entre deux examinateurs indépendants était élevée (Kappa = 0,84).
Discussion : Malgré sa faible sensibilité, le test d’impulsion a montré une spécificité élevée et une valeur prédictive positive raisonnable. Il était également très reproductible, et ne génère aucune nausée ou autre symptôme chez le patient. Nous considérons ce test comme un complément à l’évaluation de la fonction vestibulaire, avec des applications cliniques soutenant l’instauration précoce d’un traitement. Nous pensons que ce test détient un potentiel significatif dans diverses applications otoneurologiques en développement.
Mots clés : Réflexe vestibulo-oculaire, tests de la fonction vestibulaire.
INTRODUCCIÓN
La función del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integración neurosensorial central de tres sistemas : visual, propioceptivo y vestibular1. Le dysfonctionnement périphérique de ce dernier se manifeste classiquement par un syndrome vertigineux, et constitue l’une des consultations les plus fréquentes en oto-rhino-laryngologie2.
Anatomiquement et fonctionnellement, on peut classer la fonction vestibulaire périphérique en deux parties : les structures dépendantes du nerf vestibulaire supérieur (canaux semi-circulaires supérieur et latéral, utricule et une petite partie du saccule), et celles dépendantes du nerf vestibulaire inférieur (canal semi-circulaire postérieur et la plus grande partie du saccule).
L’évaluation de la fonction du nerf vestibulaire inférieur fait encore l’objet de débats, et les tests actuellement disponibles incluent le test calorique minimal et, avec une plus grande validation internationale, les potentiels évoqués myogéniques vestibulaires (PEMV)3,4.
D’autre part, l’épreuve calorique est la référence historique et actuelle pour évaluer la fonction du nerf vestibulaire supérieur, que ce soit à l’œil nu ou avec l’appui de la vidéo-ocular-nystagmographie (cette dernière est considérée comme le gold standard pour ce paramètre)3,5. Ce test est basé sur la stimulation ou l’inhibition de la fonction tonique, principalement du canal semi-circulaire latéral, en induisant un mouvement de l’endolymphe par une modification de sa densité. Ce changement serait déclenché par le changement de température provoqué par l’instillation d’eau froide ou chaude dans le conduit auditif. Ainsi, la stimulation ou l’inhibition vestibulaire ipsilatérale est produite en tirant profit d’une caractéristique physique de l’endolymphe qui, comme tout liquide, se déplace sur un axe vertical par rapport à la force de gravité face aux changements de sa densité (caractéristique qui dépend de la température du liquide).
Dans la pratique, il est devenu habituel d’instiller dans le conduit auditif externe de l’eau à deux températures différentes (17°C et 44°C), un effet secondaire commun du test étant de déclencher une sensation vertigineuse intense, qui fait partie de l’interprétation du test.
Le test d’impulsion céphalique représente une alternative dans l’évaluation de la fonction vestibulaire, qui a gagné une grande pertinence dans la littérature ces dernières années. Il s’agit d’un test simple, direct et rapide, conçu à l’origine dans le cadre de l’examen physique otoneurologique de base lors de l’entretien initial avec le patient. Cependant, ce test apparaît aujourd’hui comme un complément formel au test calorique classique, en évaluant la fonction vestibulaire de manière beaucoup plus physiologique6,7.
Ce test (que l’on retrouve dans la littérature sous le nom de « test d’impulsion de la tête » ou « tests de poussée de la tête ») est basé sur le réflexe oculovestibulaire. Il s’agit de la compensation des mouvements de la tête par les muscles oculaires extrinsèques, de sorte que le regard peut rester fixé sur un objet malgré les mouvements de la tête, aussi soudains et rapides soient-ils.
Un exemple de ce réflexe est présenté dans la figure 1. Lorsque l’examinateur tourne brusquement la tête du patient (en demandant de maintenir le regard fixé sur un point distant et statique), il crée l’illusion que les yeux « ne bougent pas » tout en maintenant la fixation oculaire sur l’objet. En réalité, en tournant la tête du patient dans un plan horizontal, la fonction du canal semi-circulaire latéral ipsilatéral à la direction de la rotation (dans ce cas, le canal latéral droit, étant donné la rotation vers la droite) est stimulée. L’appareil vestibulaire stimulé active à son tour les muscles extrinsèques des deux yeux (droit médial de l’œil ipsilatéral et droit latéral de l’œil controlatéral, inhibant à leur tour les muscles antagonistes) pour qu’ils se contractent en proportion directe du gyrus céphalique, déplaçant les deux yeux de manière compensatoire, maintenant ainsi le regard fixé sur l’objet. La description précédente explique les mouvements horizontaux sur la base du stimulus du canal horizontal, mais le réflexe vestibulo-oculaire se produit dans toutes les directions de l’espace, occupant différentes combinaisons de canaux semi-circulaires et de muscles oculomoteurs8.
Figure 1. Réflexe oculo-vestibulaire normal.
Chez un patient présentant une dysfonction vestibulaire, ce réflexe est altéré et diminué. Supposons une parésie vestibulaire des structures dépendant du nerf vestibulaire supérieur droit (figure 2). Lorsque l’examinateur tourne la tête du patient vers la droite, le canal horizontal droit n’est pas stimulé (précisément parce que sa fonction est altérée et qu’il ne répond pas, ou moins, à la manœuvre). Comme il n’est pas stimulé, aucun influx nerveux n’est généré vers les muscles oculaires extrinsèques, qui restent immobiles par rapport à la tête, détournant le regard de l’objet sur lequel ils étaient fixés (Figure 2b). Cette « déviation oculaire » apparente manifeste la positivité du test d’impulsion céphalique et représente une hypofonction vestibulaire. La substance réticulaire, comme dans le cas du nystagmus, corrige la position oculaire vers la position » attendue » (fixée sur l’objet) en déclenchant une saccade correctrice qui ramène les yeux vers l’objet (figure 2c).
Figure 2. Réflexe oculo-vestibulaire altéré, avec une parésie vestibulaire droite.
Il existe différentes façons de réaliser et d’évaluer le test d’impulsion céphalique. Un aspect important est d’effectuer les tours céphaliques avec la tête inclinée de 30° vers le bas. Cela permet d’aligner les canaux horizontaux avec l’axe de rotation de la manœuvre, puisque la position anatomique naturelle de ces canaux semi-circulaires est précisément avec une légère inclinaison vers le haut (Figure 3). Cette technique améliore la sensibilité et la spécificité du test9.
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Figure 3. L’inclinaison de la tête de 30° aligne les canaux horizontaux avec un vrai plan horizontal lors de l’exécution des tours céphaliques. |
L’impulsion céphalique a été conçue à l’origine pour être réalisée à l’œil nu. Sous cette modalité, sa sensibilité (inclinaison de la tête à 30°) est comprise entre 55% et 72%, et sa spécificité entre 78% et 83%. Pour tenter d’améliorer ces valeurs, différentes techniques ont été mises en œuvre pour détecter des retards plus subtils du réflexe vestibulo-oculaire.
Jusqu’en 2009, l’étalon-or pour ce test était le suivi tridimensionnel de la bobine cornéenne, un test relativement invasif où une bobine de cuivre est installée comme une lentille de contact chez le patient, qui peut être suivie point par point avec des capteurs électromagnétiques10. Associé à un capteur fixe sur la tête du patient, on peut enregistrer simultanément la vitesse angulaire de rotation céphalique (mouvement provoqué par l’examinateur) et la vitesse angulaire de rotation oculaire (mouvement résultant du réflexe vestibulo-oculaire vers le controlatéral et compensatoire, enregistré par les bobines cochléaires). Le rapport entre les deux vitesses est connu comme le gain du réflexe vestibulo-oculaire. Les valeurs proches de 1 représentent un réflexe efficace, tandis que les valeurs proches de 0 représentent un réflexe diminué ou pathologique. Avec cette technologie, la sensibilité du test est d’environ 84%, avec une spécificité de 91%10.
Une évaluation par vidéo-oculographie à haute vitesse du test d’impulsion céphalique a récemment fait son apparition. Cet outil non invasif a atteint une sensibilité et une spécificité de 100 % dans la détection des anomalies du réflexe vestibulo-oculaire par rapport aux bobines cornéennes, ce qui en fait un nouvel étalon-or possible pour ce test11.
L’utilité de ce test est maximale à proximité d’une crise ou d’un événement vestibulaire aigu. Une récupération du gain du réflexe vestibulo-oculaire dans le temps est décrite même deux semaines après un épisode de neuronite vestibulaire. On suppose que, par des processus compensatoires similaires à la rééducation vestibulaire, l’appareil vestibulaire non affecté fournirait la fonction nécessaire au maintien de la poursuite oculaire6,7.
L’utilisation de ce test de diagnostic n’a pas été évaluée dans notre pays, donc la présente étude vise à déterminer sa sensibilité et sa spécificité dans un échantillon chilien, cherchant également à diffuser un outil potentiellement utile en otoneurologie.
MATERIELS ET METHODES
Une étude prospective, en aveugle, d’évaluation du test de diagnostic a été réalisée.
Considérant une puissance statistique de 80%, une erreur alpha de 5% et sur la base des fréquences de positivité du test et de la présence d’une parésie vestibulaire dans le modèle de référence dans des études précédentes et similaires,3,7,9,11 une taille d’échantillon nécessaire de 46 patients a été calculée pour trouver des valeurs fiables pour le test étudié.
L’échantillon a été choisi selon des critères de faisabilité (non probabilistes) et était composé de patients suivis par des résidents participant à l’étude au département d’oto-rhino-laryngologie de la Pontificia Universidad Católica de Chile entre avril et septembre 2010, qui avaient consulté pour une instabilité ou un vertige aigu (durant plus de 20 minutes dans sa crise initiale, comme critères d’inclusion) et qui avaient été indiqués pour l’étude de la paire VIII par leur médecin traitant. Les critères d’exclusion comprenaient un nystagmus spontané au moment de la consultation ou de l’étude VIII par, ou des antécédents de maladie vestibulaire antérieure connue.
Une évaluation pilote a été réalisée chez 10 patients, qui a servi de formation au test pour les résidents, les technologistes médicaux et les étudiants en technologie médicale qui ont participé à l’étude.
Après cette étape, les patients ont été recrutés, avec un consentement éclairé préalable, pour consulter les résidents participants. Lors de ce premier entretien, l’anamnèse, l’examen otoneurologique de base (y compris le dépistage du nystagmus spontané sans lentilles de Frenzel, l’examen crânien en paires et l’épreuve cérébelleuse) et l’épreuve d’impulsion céphalique ont été effectués par le résident.
Il a ensuite été demandé de procéder à l’examen en paires VIII, au cours duquel deux technologues médicaux (ou stagiaires en technologie médicale) ont effectué l’épreuve calorique classique et l’épreuve d’impulsion céphalique. Les deux technologues étaient aveugles l’un à l’autre en ce qui concerne les résultats des deux tests.
Dans notre centre, le test calorique est utilisé avec un support de vidéo-oculonystagmographie selon les possibilités économiques et les préférences du patient, qui a été réalisé selon la procédure standard. En outre, dans les cas où l’épreuve calorique est symétrique, mais où la sensation vertigineuse ressentie pendant l’épreuve ressemble à la symptomatologie pour laquelle le patient consulte, il est dans notre protocole habituel de suspecter une altération du nerf vestibulaire inférieur, et nous demandons donc que l’étude soit complétée par une épreuve calorique minimale.
Les résultats sont analysés en considérant uniquement l’épreuve calorique classique comme le gold standard (avec ou sans vidéo-oculonystagmographie), et en considérant séparément l’épreuve calorique minimale comme un complément.
Les calculs de sensibilité et de spécificité ont été effectués avec SPSS 18.0, sur la base des évaluations au moment du VIII par par les deux technologues médicaux (en ne considérant pas pour cette analyse l’évaluation initiale par le résident, afin d’éviter les biais dus aux changements chez les patients produits par la différence de temps entre la consultation initiale et le moment du VIII par).
Le niveau de concordance a également été comparé, à l’aide de l’indice Kappa, entre l’évaluation du test d’impulsion céphalique réalisée par le résident lors de l’entretien initial et l’évaluation par le technologue lors du VIIIème binôme, recherchant la fiabilité inter-évaluateur.
RESULTATS
52 patients ont été évalués, dont 9 avec un support vidéo-oculonystagmographique et 43 avec un test calorique classique à l’œil nu. Dans 2 cas, un test calorique minimal a également été demandé en complément. L’âge moyen de l’échantillon était de 49,5 ans (écart-type de 15,1 ans), dont 56,8% de femmes. 40,4% de l’échantillon présentait une parésie vestibulaire dans l’épreuve calorique classique, tandis que 3,8% présentait une altération exclusivement dans l’épreuve calorique minimale. Si l’on considère le test calorique minimal, 44,2% de l’échantillon présentait une parésie vestibulaire, étant donné que ce test était positif dans les deux cas demandés.
Il n’y a pas eu d’autres constatations au sein de l’échantillon évalué, comme un vertige postural paroxystique bénin au sein des patients incorporés dans l’étude.
L’accord entre le résident et le technologue a atteint un accord substantiel, avec une valeur de Kappa de 0,84.
Le tableau 1 détaille les résultats du test calorique croisé avec le test d’impulsion céphalique (les résultats considérant également le test calorique minimal sont détaillés entre parenthèses). La relation entre la positivité de l’impulsion céphalique et la présence d’une parésie vestibulaire est statistiquement significative (test du Chi2 avec p <0,01).
Sur la base de ces données, nous pouvons voir dans le tableau 2 comment le test de l’impulsion céphalique atteint une faible sensibilité de 47,6%, mais une bonne spécificité de 81,9% (52,3% et 88,7%, respectivement si nous considérons l’épreuve calorique minimale comme faisant partie du gold standard). La valeur prédictive positive était de 66,7 % avec une valeur prédictive négative de 70,3 % (80 % et 70,3 % si l’on considère l’épreuve calorique minimale comme faisant partie du gold standard).
DISCUSSION
Dans l’expérience de cette étude, le test d’impulsion céphalique s’est avéré être un test facile à apprendre, à réaliser et à interpréter pour l’étude de la fonction vestibulaire, ayant été montré comme étant hautement reproductible entre différents évaluateurs (Kappa = 0,84).
Les avantages de ce test comprennent sa brièveté d’exécution (quelques secondes seulement, au sein de la même manœuvre dans laquelle la présence d’un nystagmus spontané peut être explorée) et l’absence de vertiges, de nausées ou d’étourdissements secondaires à sa mise en œuvre.
Dans cette étude, nous avons exploré son utilité réalisée à l’œil nu, avec une inclinaison de 30° vers le bas, en cherchant à aligner les canaux semi-circulaires horizontaux avec l’axe de rotation céphalique. Dans ces circonstances, nous avons obtenu des résultats de sensibilité et de spécificité comparables à ceux rapportés dans la littérature dans des conditions similaires.
Alors que la sensibilité est généralement faible, la spécificité est relativement élevée. Il est décrit dans la littérature que la positivité de ce test, associée à une suspicion clinique par l’oto-rhino-laryngologiste, atteint des valeurs prédictives positives assez élevées de plus de 85%3. Cependant, ce test seul a atteint une valeur prédictive positive de 66,6% dans notre casuistique. Ainsi, deux patients sur trois présentant une altération de l’épreuve d’impulsion céphalique (sans considérer aucun autre élément de l’anamnèse dans l’analyse, en dehors du fait d’avoir présenté une crise d’instabilité ou de vertige d’une durée d’au moins 20 minutes, motif de consultation), auront bien une altération de leur fonction vestibulaire en utilisant l’épreuve calorique classique comme gold standard.
Ces paramètres s’améliorent si l’on considère l’épreuve calorique minimale comme faisant partie du gold standard. Bien que l’objectif central de la manœuvre soit de stimuler le canal horizontal, physiologiquement les canaux supérieur et inférieur seraient également stimulés. Il n’existe aucune preuve publiée associant le test d’impulsion céphalique horizontale aux potentiels évoqués myogéniques vestibulaires (PEMV) comme étude de l’atteinte du nerf vestibulaire inférieur. Cependant, on s’attend physiologiquement à ce qu’une atteinte exclusive du nerf vestibulaire inférieur puisse également modifier le résultat du réflexe vestibulo-oculaire exploré dans ce test.
Ainsi, en considérant à la fois le test calorique classique et le test calorique minimal comme des paramètres reflétant une atteinte de la fonction vestibulaire4, on peut considérer que le test d’impulsion céphalique à œil nu incliné à 30° a une valeur prédictive positive de 80%.
Que l’on considère ou non le test calorique minimal comme faisant partie du gold standard, le test d’impulsion céphalique s’impose comme un excellent adjuvant pour détecter une hypofonction vestibulaire lors de la première consultation. Il est fort probable que chez tout patient suspecté d’hypofonctionnement vestibulaire, un test VIII apparié sera de toute façon effectué. Cependant, il est fréquent que ce test soit reporté de quelques jours, en raison de la disponibilité du test ou de la prise de médicaments au moment de la première consultation, susceptibles de modifier le résultat de la paire VIII, comme les benzodiazépines ou les antivertigineux. Cette latence entre l’indication d’un VIII apparié et la connaissance du résultat peut retarder l’initiation de thérapies qui se sont avérées utiles pour réduire les dommages à la fonction vestibulaire, comme l’utilisation de corticostéroïdes systémiques12-14.
Ainsi, la véritable utilité pratique de tests complémentaires tels que l’impulsion céphalique réside dans un soutien concret lors de la décision d’initier une corticothérapie précoce. Bien qu’il n’ait pas été démontré que ce traitement réduisait la durée ou l’intensité des symptômes de la crise initiale, il semble favoriser la récupération de la fonction vestibulaire et réduire apparemment à la fois l’instabilité résiduelle et la probabilité de récidive12-15. Au vu des données actuelles, l’initiation de corticostéroïdes systémiques à forte dose semble obligatoire chez les patients ayant une forte suspicion clinique de névrite vestibulaire et ne présentant pas de contre-indication à ce traitement en raison d’autres pathologies sous-jacentes.
Dans d’autres applications, plusieurs centres utilisent la mesure quantitative du réflexe oculovestibulaire, mesurée par des bobines cochléaires ou plus récemment par vidéo-oculonystagmographie à haute vitesse, pour évaluer le déclin aigu de la fonction vestibulaire comme paramètre de réussite du traitement intratympanique à la gentamicine chez les patients atteints de la maladie de Ménière. Ce contexte favorise ce test par rapport à l’étude habituelle de la paire VIII, à la fois en raison de la facilité avec laquelle il peut être répété après chaque injection, et du fait qu’il mesure l’hypofonctionnement aigu juste après l’action de la gentamicine8,16-18.
Il sera intéressant d’examiner à l’avenir, à mesure que les méthodes d’analyse des mouvements oculaires subtils s’améliorent et se répandent, si l’étude du réflexe vestibulo-oculaire s’impose comme une alternative raisonnable pour l’étude de la fonction vestibulaire, où il pourrait atteindre la sensibilité et la spécificité de l’épreuve calorique (sans la dépense de temps et le déclenchement habituel de symptômes de bâillonnement de notre étalon-or actuel), et peut-être même être capable d’isoler la fonction de chaque canal semi-circulaire indépendamment dans tous les axes possibles de rotation de la tête et pas seulement l’axe horizontal.
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