Gouvernance dans des domaines distincts du commerce et de la santé
Le tourisme médical chevauche les domaines politiques du commerce et de la santé. Son essor se situe dans le cadre de la croissance rapide du commerce des services de santé, stimulée par la mobilité internationale accrue des prestataires de services et des patients, les progrès des technologies de l’information et des communications, et l’expansion du secteur privé de la santé . Par définition, le commerce est international, mais les systèmes de santé (financement, prestation et réglementation) restent limités au niveau national. En outre, les objectifs commerciaux visant à accroître la libéralisation, à réduire l’intervention des pouvoirs publics et à favoriser la croissance économique ne mettent généralement pas l’accent sur l’équité, alors que les objectifs du secteur de la santé, comme la couverture universelle, le font. Par conséquent, les acteurs des sphères politiques du commerce et de la santé ont tendance à avoir des objectifs contradictoires, et les processus de gouvernance du commerce et de la santé restent relativement distincts à trois niveaux : international (Organisation mondiale du commerce (OMC) et Organisation mondiale de la santé (OMS)), régional (Association des nations de l’Asie du Sud-Est (ANASE)) et national (ministères). Concilier les objectifs de croissance économique avec la fourniture et l’accès équitable aux services de santé rend la gouvernance du tourisme médical au sein du système de santé d’un pays au mieux difficile et au pire contradictoire.
Au niveau international, il existe des tensions évidentes entre les objectifs de protection et de promotion de la santé et la création de richesses par le commerce . Les négociations sur les politiques commerciales et sanitaires se déroulent de manière isolée, malgré l’importance croissante du lien entre le commerce et la santé au niveau mondial, par exemple la migration importante des travailleurs de la santé et la consommation transfrontalière de services de santé (tourisme médical) . L’adhésion à l’OMC requiert le respect d’une multitude d’obligations juridiquement contraignantes, notamment la suppression des barrières tarifaires et non tarifaires sur les biens et les services. L’architecture de gouvernance formelle de l’OMC est incarnée par ses accords commerciaux juridiquement contraignants et son mécanisme juridique obligatoire de règlement des différends. Cet appareil juridique lui confère plus de poids en matière de conformité que l’OMS, qui est en revanche une organisation de défense des intérêts. L’OMS n’impose aucune obligation juridique à ses membres, s’appuie sur des accords non contraignants et ne dispose d’aucun mécanisme de règlement des différends obligatoire. La capacité d’application en cas de non-respect des accords de l’OMS est donc limitée. Les considérations relatives à la croissance économique et au commerce risquent de dépasser les objectifs de santé au niveau mondial lorsque les pays s’exposent à des sanctions ou à des mesures juridiques punitives en cas de non-respect des accords commerciaux. Parmi les exemples d’incohérence des politiques commerciales et sanitaires, citons les brevets sur les médicaments essentiels et la promotion du tabac dans les pays en développement, autorisés par les accords commerciaux .
Alors que la plupart des échanges de services de santé ont lieu en dehors du cadre des accords commerciaux existants, qu’ils soient bilatéraux ou multilatéraux , le commerce des services de santé, y compris le tourisme médical, est officiellement prévu par l’Accord général sur le commerce des services (AGCS). Les quatre modes de fourniture sont les suivants : 1. la fourniture transfrontalière de services (fourniture de services à distance, par exemple télémédecine, diagnostics, transcriptions médicales) ; 2. la consommation de services à l’étranger (tourisme médical, enseignement médical et infirmier pour les étudiants étrangers) ; 3. les investissements étrangers directs (par exemple, les services de santé et les services sociaux). L’investissement direct étranger (par exemple, la propriété étrangère d’établissements de santé) et 4. La circulation des professionnels de la santé. Les pays peuvent choisir de prendre des engagements en matière de TAM (qui les obligent juridiquement à ouvrir les marchés sous les auspices et la protection de l’OMC) de manière sectorielle ou via un mode spécifique. Au sein de l’ANASE, seuls le Cambodge, la Malaisie et le Vietnam ont pris des engagements en matière de TAM concernant le secteur de la santé. Le tourisme médical se bureaucratise, se formalise et se normalise, comme en témoignent les dispositions du TAM relatives au secteur de la santé. Dans le contexte de l’augmentation du commerce transfrontalier des services de santé, les gouvernements ont la possibilité de prévoir des engagements en matière de TAM dans le domaine de la santé ou de continuer à commercer en dehors des accords officiels. Compte tenu de l’évolution rapide des marchés nationaux et internationaux de la santé, cette dernière option semble probable, mais il convient de noter que les engagements pris dans le cadre de l’AGCS peuvent également limiter la mesure dans laquelle les prestataires étrangers peuvent opérer sur le marché. En termes de politique, cette clause peut protéger les systèmes de santé contre la monopolisation par les investisseurs étrangers dans le secteur de la santé.
Régionalement, le commerce tend également à l’emporter sur la santé en termes d’action politique. L’ASEAN est avant tout un forum commercial, et le Cadre de l’ASEAN sur l’accord sur le commerce des services (AFAS) de 1995 prévoit la libéralisation des services entre les membres au-delà des TAM de l’OMC. Contrairement à l’OMC, l’ANASE n’a pas d’autorité juridique pour faire respecter les règles, mais un mécanisme de règlement des différends a été signé récemment. Bien que le secteur de la santé ne soit pas couvert par l’AFAS, il est prévu que la libre circulation de l’ensemble des biens, des services, des investissements, des capitaux et de la main-d’œuvre qualifiée soit réalisée afin de créer une communauté économique de l’ANASE (AEC) d’ici 2020. Le conseil de la Communauté économique de l’ANASE (AEC) se réunit deux fois par an pour travailler à l’approfondissement et à l’élargissement de l’intégration économique régionale. En revanche, la réunion des ministres de la santé de l’ANASE (AHMM) se tient tous les deux ans. Actuellement, la coopération sanitaire de l’ANASE se limite à la préparation aux catastrophes naturelles et aux épidémies de maladies infectieuses. Les accords en matière de santé se limitent à des mesures sanitaires et phytosanitaires et à un accord de reconnaissance mutuelle (ARM) non juridiquement contraignant sur le mouvement des professionnels de la santé. Le plan de travail de l’ANASE sur le développement de la santé (2010 – 2015) a été finalisé en juillet 2010 pour couvrir des questions de santé régionales plus larges, notamment les maladies non transmissibles, la santé maternelle et infantile et les soins de santé primaires. Malgré l’intégration économique et sanitaire régionale de l’ANASE, aucun accord n’a été signé concernant l’industrie du tourisme médical. Les investissements étrangers directs des acteurs régionaux dans les pays voisins s’accélèrent, avec des entreprises privées comme Parkway Holdings de Singapour (l’un des plus grands opérateurs hospitaliers d’Asie) et le groupe médical Raffles qui acquièrent des hôpitaux à Singapour, en Malaisie, au Brunei, en Inde et en Chine. En 2010, la société d’investissement publique malaisienne Khazanah a fait une offre de 2,6 milliards de dollars sur Parkway Holdings, ce qui lui a permis d’acquérir 95 % des parts de la société. L’investissement étranger par des sociétés d’investissement privées et publiques implique que des profits importants peuvent être réalisés dans le secteur de la santé d’autres pays, avec des bénéfices revenant aux actionnaires à l’étranger et peu d’avantages pour les consommateurs locaux, à moins que les bénéfices ne soient imposés et réinvestis dans le système de santé de destination. La capacité économique substantielle de ces acteurs régionaux signifie que les objectifs de la politique de santé, comme l’accès universel aux soins, sont susceptibles de passer au second plan par rapport aux objectifs de la politique commerciale, comme l’augmentation des investissements étrangers qui peuvent être tirés du tourisme médical.
L’incohérence de la politique commerciale et de la politique de santé dans la promotion à la fois du tourisme médical et de la couverture universelle pour les consommateurs locaux au niveau national est évidente. Alors que plusieurs études sur le tourisme médical font allusion au rôle du gouvernement dans la promotion du tourisme médical , celles-ci ne font pas la différence entre le rôle des différents ministères et leurs objectifs politiques respectifs. Les ministères du commerce et du tourisme ont pour objectif principal d’accroître la croissance économique et de faciliter le commerce international dans le secteur des services. En revanche, l’objectif d’un ministère de la santé est d’améliorer la santé globale de la population et de garantir l’équité dans l’accès et la prestation des services de santé. Les systèmes de santé sont également limités à l’échelle nationale ; l’optimisation des rares ressources publiques consacrées à la santé dans le cadre de contraintes territoriales données donne lieu à un protectionnisme des gouvernements en matière de soins de santé, caractérisé par des conditions d’éligibilité strictes pour l’accès des migrants aux services subventionnés par l’État. Alors que les politiques expansionnistes en matière de tourisme médical ont été initiées par les ministères du commerce et du tourisme des trois pays, il semble y avoir un effet d’entraînement sur les ministères de la santé (MDS). De plus en plus, les ministères de la santé créent des comités et des départements de tourisme médical qui se consacrent à la promotion des installations de santé de leurs pays respectifs auprès d’autres gouvernements et de patients étrangers. Par exemple, la politique thaïlandaise de pôle médical a été lancée en 2003 par l’agence gouvernementale Thailand Board of Investment, tandis que les ministères du commerce, le département de la promotion des exportations et le ministère de la santé, en collaboration avec les hôpitaux privés, sont désormais les principaux responsables de la mise en œuvre de cette politique. Alors que le plan national de santé de la Malaisie ne mentionne pas le tourisme médical comme un objectif stratégique, le ministère de la Santé a créé en 2003 un comité interministériel pour la promotion du tourisme médical et de santé (MNCPHT). Parmi les trois pays, les agences gouvernementales de Singapour sont celles qui ont les positions politiques les plus intégrées et qui soutiennent fortement le tourisme médical, ce qui reflète la priorité accordée par le pays à la croissance économique. Le Conseil du tourisme de Singapour, le Conseil de développement économique du ministère du commerce et de l’industrie et le ministère de la santé se sont fixé pour objectif d’attirer 1 million de patients étrangers d’ici 2012, tandis que l’une des priorités explicites du ministère de la santé est d' »exploiter la valeur économique (du pays) en tant que centre médical régional ». En 2004, une initiative gouvernementale multi-agences (dont le ministère de la santé), SingaporeMedicine, a été lancée dans le but de faire de Singapour un centre médical. Bien que les objectifs du commerce et du tourisme et ceux du ministère de la santé ne soient pas facilement conciliables, la croissance du tourisme médical offre une opportunité de coordination des politiques interministérielles, par exemple via un mécanisme de subventionnement croisé par lequel les revenus des touristes médicaux sont taxés, fournissant ainsi des revenus supplémentaires aux hôpitaux publics. Dans les trois pays, on assiste à une convergence apparente des priorités des ministères du commerce, du tourisme et de la santé, ce qui reflète l’acceptation croissante de la santé en tant que bien privé dans le monde. Une meilleure collecte de données sur les flux de touristes médicaux et sur l’utilisation et l’accès aux systèmes de santé par les consommateurs locaux est nécessaire pour évaluer si les politiques qui encouragent le tourisme médical et la couverture universelle sont conciliables. De manière préventive, les ministères du gouvernement devraient travailler à une gouvernance plus intégrée du tourisme médical, en particulier compte tenu du paysage fortement privatisé des systèmes de santé et des inégalités existantes dans l’utilisation des systèmes de santé et l’accès des consommateurs locaux, qui pourraient être aggravées par l’afflux de patients étrangers.
La prestation dans le secteur privé par rapport au secteur public
Le tourisme médical est dirigé par le secteur privé à but lucratif dans les systèmes de santé. Le secteur privé domine la prestation de soins primaires à Singapour et en Malaisie, mais il étend lentement son rôle dans les soins hospitaliers tertiaires. Les prestataires privés de soins primaires sont concentrés dans les zones urbaines, tandis que les prestataires publics de soins primaires s’occupent des zones rurales, comme en Thaïlande et en Malaisie. Les services hospitaliers sont dominés par le secteur public, avec une part de 70 à 80 % des lits (tableau 3), mais les prestataires d’hôpitaux privés sont en constante augmentation. En Thaïlande, le nombre d’hôpitaux privés a oscillé autour de 30% du total des hôpitaux entre 1994 et 2006. À Singapour, la croissance des hôpitaux du secteur privé a augmenté proportionnellement à celle des hôpitaux du secteur public entre 1998 et 2008. Les hôpitaux privés sont de plus petite taille et tendent à être situés dans les zones urbaines, au service des patients à revenus moyens à élevés ainsi que des patients étrangers. En général, le mélange public-privé de l’offre de soins de santé dans cette région reflète le niveau de développement économique du pays. Pendant les périodes de croissance économique, des populations plus riches sont apparues et ont demandé des prestataires privés en réponse à des services publics perçus comme étant de moindre qualité. Par conséquent, le secteur public est devenu plus favorable aux pauvres, car ce groupe ne peut pas se payer des soins privés, ce qui a conduit au développement d’un système de soins de santé à deux niveaux, comme en Thaïlande et en Malaisie. Dans cette région, les services publics sont généralement perçus comme étant de mauvaise qualité ou peu réactifs par les consommateurs locaux. La croissance régulière des hôpitaux du secteur privé a reflété l’augmentation du tourisme médical (tableaux 2 et 3).
Le lien entre un secteur privé à but lucratif en pleine croissance qui s’adresse aux touristes médicaux et l’accès à ces services par les consommateurs locaux sans capacité de paiement est insaisissable. La propriété privée des établissements de santé signifie que les bénéfices accumulés (les profits provenant des frais de service pour les patients étrangers) sont transférés à l’étranger à des sociétés basées dans différents pays qui investissent dans des chaînes d’hôpitaux privés à travers l’Asie du Sud-Est. Par exemple, la récente fusion de Fortis-Parkway, le deuxième plus grand groupe de soins de santé indien, avec le plus grand groupe privé de Singapour-Malaisie, a créé la plus grande chaîne d’hôpitaux d’Asie. L’offre publique d’achat ultérieure de Parkway par la société d’investissement d’État malaisienne Khazanah signifie que les bénéfices accumulés sont versés en Malaisie pour des services de santé rendus à Singapour et en Inde. L’achat de technologies coûteuses qui ne présentent pas d’avantages sociaux plus larges pour les procédures demandées par les touristes médicaux a suscité des inquiétudes quant à l' »éviction » de la consommation locale de procédures de haute technologie. En outre, les subventions publiques à la croissance du secteur privé, par le biais d’allégements fiscaux et d’un accès préférentiel aux terrains, ne profiteront probablement pas au système de santé dans son ensemble et ne faciliteront pas la réalisation d’objectifs de santé publique plus larges (couverture universelle) si les hôpitaux privés accueillent une part plus importante de patients étrangers payants. C’est ce que l’on constate en Malaisie, où des incitations fiscales sont disponibles pour la construction d’hôpitaux (allocation de construction industrielle), l’utilisation d’équipements médicaux, la formation du personnel et la promotion des services (déductions sur les dépenses engagées) . La croissance du secteur privé dans le domaine de la santé est implicitement encouragée par ces avantages, alors que la construction de nouveaux hôpitaux par le gouvernement est au point mort en raison de fonds publics prétendument insuffisants.
Le tourisme médical émerge dans les hôpitaux du secteur public en même temps qu’il est porté par le secteur privé, notamment dans les hôpitaux (publics) corporatisés. La corporatisation des hôpitaux à Singapour depuis 1985 a accordé aux hôpitaux une plus grande autonomie et une exposition à la concurrence du marché sous la propriété du gouvernement, dans le but de réduire les coûts et d’améliorer la qualité des services . Tous les hôpitaux publics de Singapour sont accrédités par la Joint Commission International (JCI). Étant donné que ces hôpitaux sont publics, les revenus du tourisme médical sont imposables et les bénéfices peuvent être réinvestis dans le système de santé publique par le gouvernement. En Malaisie et en Thaïlande, certains hôpitaux publics autorisent leurs chirurgiens à exploiter une aile privée pour les patients privés, y compris les touristes médicaux. Cette décision politique pourrait inciter les chirurgiens à traiter les patients étrangers payant des frais supplémentaires plutôt que les consommateurs locaux, alors que les ressources de santé publique sont déjà mises à rude épreuve dans ces pays.
La majorité des touristes médicaux en Asie du Sud-Est proviennent de pays voisins, ce qui reflète les inégalités dans la prestation de services chez eux, soit par l’indisponibilité de services de qualité, soit par une sous-assurance. A Singapour et en Malaisie, la plupart des touristes médicaux sont originaires des pays de l’ASEAN, tandis que les consommateurs thaïlandais viennent souvent de l’extérieur de la région, les Japonais représentant la plus grande part des patients étrangers (tableau 2) . Les Indonésiens se rendent à Singapour et en Malaisie pour y recevoir un traitement médical, tandis que les Cambodgiens traversent la frontière pour se rendre au Vietnam afin d’y trouver des services de santé de meilleure qualité. La mauvaise qualité des services de santé publics et privés dans leur pays les oblige à partir se faire soigner à l’étranger. Le coût est un facteur, mais les hôpitaux malaisiens, singapouriens et thaïlandais offrent des services spécialisés qui ne sont pas disponibles dans les autres pays de l’ANASE, en particulier les plus pauvres. Les implications politiques vont au-delà du potentiel d’éviction de la consommation locale. Comme le souligne Chee (2010), lorsque les patients payants de la classe moyenne décident de se faire soigner à l’étranger, les systèmes de santé nationaux y perdent, non seulement sur le plan financier, mais aussi en termes de pression politique que ces consommateurs potentiels pourraient exercer pour améliorer le système de santé dont dépendent les consommateurs plus pauvres. La possibilité de « sortir » des systèmes de santé de faible qualité n’incite guère la classe moyenne à exercer des pressions pour améliorer la qualité. Les options politiques qui élèvent les normes de qualité et minimisent les écarts de qualité, tant au sein des pays d’Asie du Sud-Est qu’entre eux, profiteraient aux consommateurs étrangers et locaux. Il s’agit notamment des liens public-privé par le biais d’échanges professionnels, d’initiatives de formation conjointes, de l’utilisation partagée des installations entre les prestataires publics et privés pour maximiser l’utilisation des ressources, de la télémédecine et de l’utilisation de traitements complémentaires/spécialisés .
Financement des soins de santé et consumérisme
Les soins de santé axés sur le consommateur sont en train de se normaliser dans le monde et dans cette région, en partie encouragés par les gouvernements et le secteur privé qui cherchent à transférer la responsabilité de sa santé à l’individu en réponse à l’augmentation des coûts des soins de santé et de la demande de services. Singapour et la Malaisie illustrent cette tendance, puisque les dépenses de santé publique ont lentement diminué tandis que les dépenses de santé privées ont augmenté. En 2008, le gouvernement thaïlandais a consacré presque deux fois plus de fonds à la santé en pourcentage des dépenses publiques totales (14,1 %) que Singapour (8,2 %) et la Malaisie (6,9 %). Comme le montre le tableau 4, le gouvernement thaïlandais contribue à la majorité des dépenses totales de santé (75,1 %), contrairement à la Malaisie et à Singapour, où les dépenses de santé privées dépassent les dépenses de santé publiques. Bien que Singapour et la Malaisie offrent en théorie une couverture à 100 % de la population, le montant élevé des paiements directs (OPP) laisse penser que la couverture effective est inférieure à ce chiffre. Les deux pays encouragent un recours accru aux instruments de financement individuels pour payer les prestataires, en plus des régimes d’assurance publique obligatoires (Medishield à Singapour) ou de la fiscalité (Malaisie). Il s’agit notamment des comptes d’épargne médicale (Medisave à Singapour, Employee Provident Fund Account 2 en Malaisie) et des assurances privées généralisées. La Thaïlande est l’exception, où l’engagement du gouvernement à inscrire la population dans son régime d’assurance sociale universelle signifie que les investissements publics dans la santé ont augmenté depuis 2002 .
Le mécanisme de financement le plus régressif, les paiements de poche (OPP), domine les dépenses de santé privées dans les trois pays. Un plus grand nombre d’OPP pour les services entraîne une plus grande concurrence sur les marchés des soins de santé privés, car les prestataires sont plus susceptibles de se faire concurrence pour les patients sur la base du prix, en particulier compte tenu de la transparence des prix rendue possible par Internet. Les paiements des touristes médicaux sont dominés par les OPP, mais ces paiements sont de plus en plus organisés dans le cadre de la couverture d’assurance. Par exemple, depuis mars 2010, le Medisave de Singapour peut être utilisé pour les hospitalisations électives et les chirurgies d’un jour dans les hôpitaux de deux prestataires partenaires en Malaisie, Health Management International et Parkway Holdings . Le rapport 2009 de Deloitte sur l’industrie du tourisme médical met en évidence quatre assureurs de santé américains qui pilotent des plans de santé permettant le remboursement d’une intervention facultative à l’étranger en Thaïlande, en Inde et au Mexique. La tendance des compagnies d’assurance et des employeurs à se tourner vers des prestataires médicaux étrangers pour réduire les coûts semble devoir se poursuivre à mesure que l’industrie du tourisme médical se développe.
Une implication politique de l’augmentation des touristes médicaux sur le financement de la santé est que la tarification différentielle pour les patients étrangers pourrait faire augmenter les coûts des services pour les consommateurs locaux au fil du temps. Des mécanismes de financement redistributif peuvent compenser ces augmentations. Les options politiques comprennent l’imposition des revenus des touristes médicaux, qui seront réinvestis dans le système de santé publique, le développement d’instruments de financement qui ne lient pas l’accès à la capacité de paiement (fiscalité, assurance sociale) et l’obligation pour les prestataires privés de participer à des programmes qui offrent une couverture aux consommateurs locaux. Les hôpitaux privés pourraient fournir des services à un pourcentage déterminé de patients étrangers et de consommateurs locaux inscrits dans les régimes publics, ou fournir certains traitements spécialisés aux locaux (en fonction du domaine d’expertise clinique du centre). Le besoin de telles politiques est pressant lorsque, par exemple, les hôpitaux privés traitant des patients étrangers en Thaïlande ne participent actuellement pas aux régimes sociaux d’assurance maladie, qui couvraient 98% de la population en 2009 .
Ressources humaines et spécialistes
La pénurie de travailleurs de la santé persiste à des degrés divers en Asie du Sud-Est, alors même que la demande de services de santé de la part des patients étrangers augmente. Alors que les trois pays ont des densités de travailleurs de la santé supérieures au seuil critique de l’OMS de 2,28 travailleurs de la santé pour 1000 habitants, tous les pays sont confrontés à des pressions pour fournir des travailleurs de la santé formés pour répondre aux besoins de santé de la population . Les ratios médecin/patient sont faibles en Thaïlande et en Malaisie (tableau 5), et les médecins de Singapour et de Malaisie émigrent continuellement. Au sein de l’ANASE, ces deux pays enregistrent les niveaux les plus élevés d’émigration de médecins vers les pays de l’OCDE. L’émigration internationale de la Thaïlande est faible, mais la migration intra-pays des zones rurales vers les zones urbaines et la mauvaise répartition des travailleurs de la santé sont courantes. Pour faire face aux pénuries, Singapour a réussi à attirer des professionnels de la santé des Philippines et de Malaisie. En Thaïlande, les travailleurs de la santé doivent passer des examens médicaux en thaïlandais, ce qui limite le potentiel d’immigration de médecins dans le pays. Alors que l’afflux de personnel médical étranger en Malaisie a été substantiel, cela n’a pas suffi à compenser le départ des médecins malaisiens vers d’autres pays .
La demande croissante de services de santé dans la région a précipité la croissance des écoles de médecine et d’infirmières privées à travers l’Asie du Sud-Est et l’augmentation correspondante des travailleurs de la santé formés. Les écoles de médecine publiques et privées de la région établissent des partenariats avec des universités réputées à l’étranger. Le département des soins infirmiers de l’université Mahidol en Thaïlande a établi des liens avec des écoles d’infirmières en Suède, au Canada, en Australie, en Corée, au Royaume-Uni et aux États-Unis afin de faciliter les échanges d’étudiants et d’enseignants. L’université nationale de Singapour a récemment ouvert une école de médecine supérieure avec l’université Duke aux États-Unis, et l’école de médecine de l’université Sunway en Malaisie forme des étudiants en partenariat avec l’université Monash en Australie. Ces partenariats facilitent le renforcement des capacités en matière de ressources humaines pour la santé, ainsi que l’accès à de nouveaux marchés pour les universités à l’étranger. Il est important de noter que ces partenariats signalent la qualité des ressources humaines, cruciale pour la promotion du tourisme médical.
Le développement de l’industrie du tourisme médical peut être considéré comme une tactique pour réduire l’émigration internationale des travailleurs de la santé, en particulier des spécialistes. Des données anecdotiques en provenance de Thaïlande indiquent que les diplômés en médecine, ayant acquis des diplômes de médecine spécialisés à l’étranger, trouvent lucratif et plus satisfaisant de rester dans leur pays d’origine . Les responsables politiques de Singapour ont estimé que pour recruter et retenir des spécialistes dans un pays dont la population locale est peu nombreuse, il fallait que le pays attire un grand nombre de touristes médicaux. Toutefois, à l’intérieur des pays, la croissance du tourisme médical peut exacerber la fuite des cerveaux du secteur public vers le secteur privé, notamment des spécialistes qui pratiquent des opérations chirurgicales électives demandées par les patients étrangers. Alors que la proportion de médecins travaillant dans le secteur public est plus élevée que dans le secteur privé dans les pays où se pratique le tourisme médical (tableau 5), la double pratique, par laquelle les médecins combinent un travail clinique salarié dans le secteur public avec une clientèle privée rémunérée à l’acte, est courante parmi les spécialistes en Thaïlande et en Malaisie. Retenir les spécialistes du secteur public est devenu un défi avec la perspective de salaires plus élevés et de charges de travail moindres dans le secteur privé. Singapour a réussi à maintenir des salaires compétitifs dans le secteur public, mais en Thaïlande et en Malaisie, où les écarts de rémunération entre le secteur public et le secteur privé sont plus importants, le tourisme médical peut inciter davantage les spécialistes à passer au secteur privé. Les données recueillies en Thaïlande indiquent que le tourisme médical n’a pas d’impact négatif sur le système de santé en attirant les médecins des zones rurales. Au contraire, les spécialistes des hôpitaux universitaires des zones urbaines se déplacent vers les hôpitaux privés qui accueillent les patients étrangers. Les trois pays comptent un nombre élevé de médecins ayant suivi une formation spécialisée, par exemple 77,5 % en Thaïlande en 2006, mais ces spécialistes sont concentrés dans le secteur privé ; en Malaisie, seuls 25 à 30 % des spécialistes travaillent dans le secteur public. Singapour est l’exception, où 65% des spécialistes travaillent dans le secteur public. Le type de chirurgie est important ; pour les consommateurs locaux qui recherchent une chirurgie spécialisée et essentielle (par exemple, les procédures cardiaques, les transplantations), payer pour voir un spécialiste dans un hôpital privé peut être la seule option. Les soins spécialisés de haute qualité sont généralement dispensés dans des hôpitaux privés et ne peuvent être abordés que par des patients à revenu moyen ou élevé.
Le tourisme médical pourrait exacerber la fuite des cerveaux du public vers le privé déjà endémique dans la région. Une préoccupation connexe en Thaïlande est que l’éducation médicale est largement financée par l’État ; les hôpitaux privés ne partagent pas les coûts de cette éducation, et pourtant ils embauchent dans le même bassin de diplômés que le secteur public . Les options politiques visant à atténuer la fuite interne des cerveaux comprennent l’instauration de paiements par capitation pour les coûts de santé et d’honoraires standard pour les médecins, que le patient soit local ou étranger. Les gouvernements peuvent également proposer des salaires plus élevés dans le secteur public et cautionner les diplômés financés par l’État (les trois pays cautionnent leurs diplômés pendant 3 à 5 ans). La double pratique des spécialistes pourrait être autorisée mais réglementée, de sorte que les spécialistes consacrent un temps déterminé au traitement des consommateurs locaux. Lorsque les fonds publics sont utilisés pour former des spécialistes qui passent ensuite au secteur privé (potentiellement pour traiter les touristes médicaux), les réglementations gouvernementales redistributives, comme le paiement d’une taxe pour quitter le secteur public (Thaïlande), peuvent combler un manque de ressources financières à court terme, mais le recrutement et la rétention sont un problème persistant dans cette région.
Réglementation du contrôle de la qualité et nouveaux acteurs
Les hôpitaux privés dans les trois pays sont accrédités via différents canaux, ce qui entraîne des normes de qualité différentes entre les hôpitaux publics et privés. Les associations d’hôpitaux privés encouragent l’autorégulation du secteur, tandis que les hôpitaux publics sont réglementés par le ministère de la Santé ou des organismes quasi gouvernementaux. Par exemple, les hôpitaux publics corporatisés de Singapour fonctionnent avec autonomie dans un environnement concurrentiel, mais la propriété du gouvernement leur permet de façonner le comportement des hôpitaux sans réglementation lourde.
La Commission mixte internationale (JCI) est l’accréditeur de l’industrie du tourisme médical le plus établi dans le monde. Parmi les trois pays étudiés, Singapour compte le plus grand nombre de prestataires accrédités par la JCI (18), suivi de la Thaïlande (13) et de la Malaisie (7) . L’accréditation JCI est un signal de qualité important pour attirer les touristes médicaux, mais ce processus est volontaire. Les différentes filières d’accréditation de la qualité au niveau national (associations d’hôpitaux privés contre ministère de la Santé) et international peuvent conduire à des normes de qualité inéquitables entre les secteurs public et privé, les normes des hôpitaux privés dépassant celles des hôpitaux publics, ce qui reflète la situation actuelle dans les pays à revenu faible ou intermédiaire d’Asie du Sud-Est. Cette situation a des répercussions sur la qualité des soins reçus par les consommateurs locaux qui n’ont pas la possibilité de payer pour des services privés, et sur la divergence potentielle des résultats sanitaires entre les patients (étrangers et locaux) qui paient des honoraires privés et ceux qui ne peuvent pas se permettre de tels services. La Société malaisienne pour la qualité dans le domaine de la santé (MSQH), un organisme de réglementation conjoint lancé par le ministère de la santé, l’Association des hôpitaux privés de Malaisie et l’Association médicale malaisienne, a récemment reçu une accréditation internationale de l’ISQua au même titre que la JCI. Comme le MSQH couvre à la fois les hôpitaux publics et privés, ce type d’établissement de normes internationales pour les deux secteurs pourrait servir de modèle réglementaire pour d’autres pays qui s’intéressent au tourisme médical, afin de garantir que les consommateurs locaux et étrangers bénéficient de normes de qualité similaires. Les options politiques comprennent des normes communes pour les fournisseurs publics et privés réglementés par le gouvernement, ainsi qu’une accréditation JCI obligatoire pour les hôpitaux accueillant des touristes médicaux.
Les nouveaux courtiers qui se présentent entre les hôpitaux et les patients prolifèrent rapidement. Ces agences, situées dans les pays développés et en développement, mettent en relation les patients potentiels et les prestataires via Internet. Jusqu’à présent, l’industrie du courtage médical n’a pas de code de conduite, et le manque de formation médicale des courtiers soulève des questions sur la façon dont ces nouveaux acteurs évaluent la qualité des soins lorsqu’ils choisissent les établissements à promouvoir auprès des patients potentiels. Il n’existe pas non plus de normes formelles explicites lors de l’établissement de réseaux d’orientation, ce qui pourrait donner lieu à des abus (par exemple, des incitations financières des fournisseurs aux courtiers pour promouvoir des établissements). La réglementation des courtiers en tourisme médical devrait être une priorité politique dans les pays d’origine et de destination.