Cas 1
Le patient était un homme de 41 ans avec un historique de tabagisme de 20 paquets-années qui se plaignait d’une toux chronique qui durait depuis plus de 2 ans avec un essoufflement, depuis 6 mois. Sa toux était pire la nuit et s’aggravait en position couchée. L’auscultation du poumon était normale. Il y avait un souffle systolique de grade 3 à l’apex et dans la zone de la valve tricuspide et un léger œdème en piqûres dans les deux membres inférieurs. Le taux d’éosinophiles dans le sang était de 7510/μL. L’ombre cardiaque était élargie, et il y avait un petit épanchement péricardique à la tomodensitométrie (TDM) thoracique. Le volume expiratoire forcé dans la première seconde (VEMS) était de 97,63 % de la valeur prédite, avec un VEMS/CVF de 100,97 %. La variabilité du débit expiratoire de pointe sur 1 semaine était de 27%. La bronchoscopie était normale, mais le liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) indiquait 28 % d’éosinophiles. Les IgE totales étaient de 26,1 kU/L. L’AVC a été initialement suspecté par un autre pneumologue qui a effectué les premiers bilans diagnostiques, y compris une bronchoscopie en fonction de la présence d’une réversibilité des voies aériennes et d’une éosinophilie des voies aériennes. De la méthylprednisolone à 80 mg/j IV et des bronchodilatateurs ont été administrés. Mais les symptômes ne se sont pas améliorés, et le taux d’éosinophiles est resté élevé à 10 700/μL. Il a été référé à notre hôpital. Le peptide natriurétique de type B (BNP) était de 4776 pg/mL, et l’anticorps cytoplasmique antineutrophile était négatif. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque a révélé une cardiomyopathie hypertrophique. La coronarographie n’a révélé aucune sténose significative des artères coronaires. L’échographie abdominale a montré un épanchement abdominal et une splénomégalie. Le patient a été traité avec des corticostéroïdes inhalés (CSI), des médicaments cardiotoniques et des diurétiques, ce qui a entraîné une légère amélioration des symptômes. Les anticorps de la paragonimiasis et de la douve du foie étaient positifs. Du praziquantel a été administré, sans amélioration. La cytologie de la moelle osseuse a montré une éosinophilie (37,5 %). Le test pour la mutation du gène de fusion PDGFRA était positif (Fig. 1). Des comprimés d’imatinib à 100 mg par jour ont été administrés. Comme le patient présentait une atteinte cardiaque et un taux élevé de BNP, de la dexaméthasone à 10 mg par jour a été administrée en même temps. La dose de corticostéroïde a été progressivement diminuée. La toux sèche et l’essoufflement du patient ont été soulagés. Le taux d’éosinophiles dans le sang est tombé à 60/μL. Une échocardiographie a été répétée 4 mois après la sortie de l’hôpital et n’a montré aucune amélioration. Une angioplastie de la valve mitrale tricuspide a été réalisée, avec une amélioration de sa fonction cardiaque. Le diagnostic final était un néoplasme myéloïde et lymphoïde associé à une éosinophilie et un réarrangement PDGFRA.
Analyse par hybridation in situ en fluorescence (FISH) du cas 1. L’absence de la région CHIC2 a été observée comme la perte d’un signal rouge (flèche) à partir du signal vert/vert co-localisé, indiquant la présence de cette délétion spécifique qui conduit à la fusion FIP1L1-PDGFRA sur l’un des chromosomes 4
Cas 2
Le patient était un homme de 52 ans, non fumeur, présentant une toux productive chronique depuis 7 ans après avoir emménagé dans un nouveau bureau. La toux était plus prononcée pendant la nuit et s’aggravait à l’exposition à la fumée de cigarette. L’expectoration était blanche et collante et n’était pas facile à cracher. À ce moment-là, le nombre d’éosinophiles dans le sang était de 2220/uL (36,2 %). Le VEMS était à 98,3 % de la valeur prédite. Le VEMS/CVF était de 70,04 %. Le test de provocation à la méthacholine (MCh) était positif (PD20 = 2,504 mg). Le taux d’éosinophiles dans l’expectoration induite était de 64 %. Le patient a été diagnostiqué en tant que CVA et traité avec du budésonide formotérol inhalé, mais ses symptômes ne se sont pas améliorés. Il a ensuite reçu du montelukast sodique oral et de la prednisone à raison de 10 mg par jour et ses symptômes se sont légèrement améliorés. Cependant, son taux d’éosinophiles n’a pas diminué. Il a alors été admis dans le service d’hématologie. La biopsie de la moelle osseuse a révélé une éosinophilie. De la prednisone à 40 mg par jour a été administrée, et la toux s’est légèrement améliorée. Le patient a continué à prendre de la prednisone par intermittence pendant 4 ans. Cependant, son taux d’éosinophiles était toujours à 4020/μL. Le patient a été admis au service respiratoire de notre hôpital en raison de sa toux et de son hyper éosinophilie. Des râles secs étaient entendus à l’expiration. Le taux d’éosinophiles dans le sang était de 1550/uL (27,0 %). Aucune anomalie n’a été trouvée sur un scanner des sinus paranasaux. Le scanner thoracique a montré de multiples nodules dispersés dans les deux poumons (Fig. 2). Le taux d’IgE totales était de 157 kU/L. Le BNP et la troponine étaient normaux. Le taux d’éosinophiles dans l’expectoration induite était de 18,5 %. L’oxyde nitrique exhalé fractionné (FeNO) était de 96 ppb. Le VEMS était à 110 % de la valeur prédite. Le rapport VEMS/CVF était de 70,84 %. Le test de provocation bronchique MCh était positif (PD20 = 1,877 mg). La biopsie de la muqueuse bronchique et de la muqueuse gastrique a montré une infiltration éosinophile. L’échographie a révélé une splénomégalie (126 mm de long). Les anticorps anti-parasites étaient négatifs. Comme le patient avait des antécédents de consommation de poisson de rivière cru, on lui a administré de l’albendazole 0,4 par jour pendant une semaine et du béclométhasone/formotérol en inhalation. Il n’y a pas eu de rémission significative de la toux ni de diminution du nombre d’éosinophiles. Finalement, il a été transféré au service d’hématologie. Une échographie a indiqué que la rate (142 mm de long) était plus grande que précédemment. L’aspiration de la moelle osseuse a montré une éosinophilie. Le pourcentage d’éosinophiles dans le sang périphérique était de 28 %, et des précurseurs ont également été observés. La recherche des gènes de fusion PDGFRa, PDGFRb, FGFR, JAK2 ou FLT3 s’est avérée négative. On a administré de l’imatinib à raison de 0,1 g par semaine, et la toux s’est considérablement atténuée un mois après ce traitement. Deux mois plus tard, le taux d’éosinophiles dans le sang était de 120/uL (2 %). Lors du suivi final, la toux avait complètement disparu pour la première fois en 7 ans. Ce patient a été diagnostiqué comme un néoplasme myéloïde associé au HES (MHES) PDGFRA négatif.
Le scanner thoracique du cas 2. Le CT thoracique a montré de multiples nodules dispersés dans les deux poumons
Stratégie de recherche de la littérature et termes
Pour la revue de la littérature, nous avons utilisé la base de données PubMed. Les articles écrits en anglais ont été sélectionnés. Les principaux termes de recherche étaient syndrome hyperéosinophilique et toux. Des articles supplémentaires ont été inclus en examinant les références des articles sélectionnés en premier lieu avec les mêmes critères. Les cas de HES pédiatrique reconnu, les entités pathologiques spécifiques incluant la vascularite de Churg Strauss, la pneumonie éosinophile aiguë ou chronique, l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique et d’autres hyperéosinophilies secondaires ont été exclus.
Huit cohortes de patients HES composées de 411 cas ont été extraites de PubMed (tableau 1). L’atteinte pulmonaire variait de 25 à 67% (37,77%), avec une incidence de la toux allant de 10 à 41% (23,11%). Dans 2 des 8 études, 69 patients, tous des hommes, étaient positifs pour le gène de fusion PDGFRA, l’incidence de la toux étant de 37,68 %. Dans deux autres études, la positivité pour le gène de fusion PDGFRA était plus faible (environ 10 %), le rapport hommes/femmes étant similaire, et l’incidence de la toux était de 20,67 %. Quatre études ont été rapportées dans les années 1970 et 1980. À cette époque, aucune méthode de détection du gène de fusion PDGFRA n’était disponible. L’incidence de la toux dans ces 4 études était de 29,52 %. Dans les cohortes susmentionnées, aucune mesure de l’éosinophilie des voies aériennes n’a été effectuée pour évaluer la gravité de l’inflammation éosinophilique.
Nous avons trouvé 16 cas de HES dont la toux était le principal ou le seul symptôme (cas 3-18, tableau 2). Les informations cliniques générales sont résumées dans le tableau 2. L’âge moyen était de 53,6 ans, et le rapport homme/femme était de 13:3. Il y avait 2 fumeurs actuels, 1 ex-fumeur, 5 non-fumeurs et 6 personnes de statut inconnu. Tous les patients présentaient un taux élevé d’éosinophiles dans le sang, avec une moyenne de 7800/uL. Les éosinophiles dans le BALF étaient significativement élevés lors de l’évaluation, allant de 20 à 84%.
Nine des douze cas évalués se sont avérés avoir un gène de fusion PDGFRA (cas 3-11). Il y avait 10 cas de HES avec le gène de fusion PDGFRA, y compris nos cas (cas 1, tableau 2), tous avaient une toux chronique comme manifestation principale ou unique. Ils étaient tous de sexe masculin et l’âge moyen était de 47,7 ans. Dans cinq cas où les IgE totales ont été mesurées, elles n’étaient pas élevées. Tous, à l’exception du cas 9 et du cas 11, avaient une spirométrie normale. Seuls deux cas (cas 4 et 5) ont effectué un test de réactivité des voies respiratoires, le cas 5 présentait une hyperréactivité bronchique marquée. Six cas ont subi une radiographie pulmonaire, et 4 cas avaient une radiographie pulmonaire normale. Seuls les cas 1 et 3 avaient effectué un test d’expectoration induite et présentaient un nombre significatif d’éosinophiles dans les expectorations. Deux autres cas présentaient une augmentation significative d’éosinophiles dans le LBA (27% dans le cas 1, 20% dans le cas 5). Lors de la biopsie de la muqueuse des voies respiratoires, 2 cas ont montré une infiltration d’éosinophiles dans la muqueuse des voies respiratoires (cas 3 et 4). Tous les cas avaient été transférés dans plusieurs hôpitaux et avaient été diagnostiqués alternativement comme asthme, RGO, pneumonie et autres maladies. Cinq d’entre eux ont reçu des corticostéroïdes oraux (OCS) (cas 1, 3, 4, 6 et 9). Trois ont reçu des CSI (cas 1,3 et 5). Deux ont reçu des inhibiteurs de la pompe à protons (cas 4 et 5), et deux ont reçu un traitement antiparasitaire expérimental (cas 1 et 4). Tous ces traitements ont été inefficaces. Finalement, l’imatinib a été administré et s’est avéré efficace. Le cas 2 de notre étude présentait une inflammation sévère et persistante des éosinophiles des voies aériennes, une hyperréactivité bronchique persistante, des gènes de fusion négatifs et était réfractaire aux stéroïdes (OCS et ICS), mais il présentait des caractéristiques évoquant un néoplasme myéloprolifératif (splénomégalie progressive et présence de précurseurs myéloïdes précoces sur le frottis périphérique). Nous avons revu les caractéristiques cliniques du cas 12 dans le tableau 2 et les avons trouvées cohérentes avec la MHES également. La toux de ce cas s’est résolue en 3 jours d’imatinib, et sa capacité de diffusion, ses volumes pulmonaires et ses infiltrats interstitiels au scanner se sont normalisés après 3 mois de traitement par imatinib.
Dans les six autres patients , trois ont montré un gène de fusion PDGFRA négatif (cas 14 à 16), et 3 autres patients n’ont pas eu d’examen du gène de fusion. Le rapport homme/femme était de 4:3, et l’âge moyen était de 61,3 ans. Presque tous les cas présentaient une radiographie pulmonaire anormale. Dans deux cas seulement, on a effectué un examen du LBA qui a révélé une augmentation significative des éosinophiles (73 % dans le cas 13, 84 % dans le cas 15). Quatre cas présentaient un dysfonctionnement cardiaque. Le traitement principal était les glucocorticoïdes systémiques. Après le traitement, la toux et les autres symptômes ont été soulagés. Cependant, 4 cas (cas 13, 15, 17 et 18) ont rechuté après l’arrêt progressif des corticostéroïdes. Dans le cas 16, son symptôme et son éosinophilie ont persisté malgré des essais séquentiels d’imatinib et d’interféron-α, mais un essai de mépolizumab a été efficace.