Le débridement superficiel peut être réalisé dans une salle d’opération mineure sous anesthésie topique. Des gouttes de proparacaïne ou de tétracaïne peuvent être utilisées à cet effet. L’utilisation d’un microscope opératoire est recommandée.
Procédure
Placez un spéculum de paupière pour maintenir les paupières ouvertes, et débridez l’épithélium recouvrant le calcium avec une lame chirurgicale ophtalmique ou une spatule.
Appliquez 0,05 mol, 1,5% d’acide éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) disodique neutre à la surface de la cornée, si disponible. Des éponges Weck-cel trempées dans cette solution peuvent être utilisées à cet effet. Alternativement, la solution peut être placée dans un bain-marie au-dessus de la cornée pour limiter l’exposition oculaire.
Les dépôts de calcium sont ensuite éliminés par un grattage ferme de la surface cornéenne avec une spatule émoussée ou une lame de castor n° 64 ou n° 69. (Une spatule Paton fonctionne bien.) Souvent, il est nécessaire d’appliquer une solution, puis de gratter plusieurs fois pour enlever la plaque. L’objectif principal est de dégager l’axe visuel. Les dépôts calciques minces peuvent se détacher en 5 minutes, tandis que les plaques épaisses peuvent prendre 30 à 45 minutes pour se dissoudre.
Une fois les dépôts raclés, une évaluation de la douceur du stroma sous-jacent peut être effectuée. Si la surface est très irrégulière, une kératectomie photothérapeutique avec un laser excimer peut être réalisée pour lisser la surface. Idéalement, cette procédure est réalisée dans le même cadre.
Notez que le laser excimer ne doit pas être utilisé pour éliminer le calcium. Tenter d’éliminer la kératopathie en bande avec le laser excimer seul entraînera un astigmatisme irrégulier significatif, puisque la cornée, et non le calcium, sera ablatée préférentiellement. Le rôle de l’excimer est de polir la surface après l’ablation de la plaque.
Irriguer soigneusement l’œil après l’intervention pour éliminer la solution d’EDTA de la surface conjonctivale et des fornices.
Placer une lentille de contact en bandage sur la cornée. On peut également utiliser un patch à pression ou une pommade antibiotique fréquente.
Les cas plus avancés, notamment ceux qui envahissent la membrane de Bowman, peuvent nécessiter une technique de kératectomie lamellaire plus étendue avec une anesthésie rétrobulbaire et un contrôle du champ opératoire en salle d’opération. Ces procédures sont mieux réalisées avec une lame Beaver Blade suivie d’un polissage à l’éponge Weck-cel. Un polissage plus important de la membrane de Bowman exposée avec une fraise diamantée rotative peut minimiser l’astigmatisme irrégulier après une kératectomie étendue. La facilitation de l’élimination du calcium par l’application d’EDTA a été recommandée dans le passé mais a perdu de sa popularité en raison du manque d’essais contrôlés, de l’absence de séries de cas étendues et des difficultés à obtenir l’EDTA auprès des pharmacies composées.
La kératectomie extensive crée inévitablement un saignement limbique, en particulier dans les cas associés à une néovascularisation cornéenne superficielle ou à une kératite interstitielle. Il est important de contrôler ce saignement uniquement par pression ou par des vasoconstricteurs topiques, car l’application de cautère peut endommager les cellules souches limbiques.
Une lentille de contact souple à bandage thérapeutique (CTL) est déterminante pour la récupération après un débridement ou une kératectomie lamellaire. La CTL fournit un soulagement significatif de la douleur, une protection contre la perturbation de la ré-épithélialisation par le clignement, et un échafaudage pour la migration épithéliale à partir du limbe.
Une membrane amniotique sans suture peut être appliquée pour améliorer la guérison, en particulier lorsqu’une épithélialisation retardée est anticipée, comme chez les patients atteints de maladie neurotrophique, d’inflammation chronique de la surface oculaire ou d’âge avancé.
Soins postopératoires
Les soins postopératoires comprennent l’insertion d’une lentille de contact à pansement qui est laissée en place jusqu’à ce que l’épithélium guérisse. Les agents topiques non stéroïdiens sont utiles pour le contrôle de la douleur immédiatement après l’intervention et pendant les premiers jours qui suivent.
Une goutte antibiotique doit être prescrite avec la lentille de contact à pansement en place. L’utilisation d’une goutte de stéroïde topique (par exemple, acétate de prednisolone, et non pas phosphate de prednisolone) est utile pour le confort et le traitement de l’inflammation et de l’œdème cornéen qui sont souvent présents dans la période post-procédure précoce. Ces médicaments peuvent être arrêtés lorsque l’épithélium est guéri et que la lentille de contact de bandage est retirée (généralement dans les 1 à 2 premières semaines).
Complications
Les principales complications liées à l’élimination des dépôts de calcium sur la surface cornéenne sont les suivantes (il est également possible que des procédures supplémentaires soient nécessaires) :
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Douleur
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Réapparition de la bande de calcium
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Cicatrice cornéenne
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Odème cornéen
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Infection
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Diminution de la vision ou perte de vision
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Astigmatisme irrégulier persistant ou aggravé
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Occasionnellement, un léger trouble sous-épithélial peut être observé des semaines après la chélation de l’EDTA. Cela peut se résoudre tout seul. Un stéroïde topique léger (par exemple, fluorométholone 0,1%) peut aider à résoudre ce trouble. Si la membrane de Bowman est fortement endommagée, le voile peut être permanent.