« Jusqu’où descendre ? » dans le traitement de l’hypertension fait l’objet d’un vif débat depuis 40 ans. Au cours de la dernière décennie, les lignes directrices cliniques ont rebondi de façon sauvage, à la consternation et à la confusion des médecins et des patients.
La première série de lignes directrices nationales sur la pression artérielle en 1977 suggérait que seule une pression artérielle très élevée nécessitait un traitement. Jusqu’en 2009, les directives nationales ont progressivement évolué vers des objectifs de plus en plus bas, s’établissant généralement à 140/90 ou moins pour la plupart des gens, certains patients à haut risque nécessitant 135/85 ou moins.
De nombreux médecins ont exprimé leur surprise lorsque les directives de 2014 et réaffirmées cette année ont recommandé que la plupart des patients de 60 ans et plus avaient besoin d’un objectif de seulement 150/90. Plutôt que de traiter les personnes âgées de manière plus agressive, cette recommandation suggérait de les traiter moins agressivement, en partie à cause des préoccupations concernant les effets secondaires des médicaments.
Pour autant, lorsque la pression artérielle est mesurée dans de grandes populations qui sont suivies dans le temps, les personnes ayant une pression artérielle autour de 115/70 vivent le plus longtemps. Mais ceux qui ont une pression artérielle plus faible peuvent être en meilleure santé à d’autres égards – peut-être sont-ils plus actifs – et ces résultats ne se traduisent pas de manière fiable directement en conseils pour traiter l’hypertension artérielle.
Mais il y a d’autres indications que plus bas est mieux. Récemment, une étude influente (à laquelle j’ai participé) appelée Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) a comparé des patients dont la tension artérielle cible était de 140/90 à des patients qui visaient 120/70. Cet essai clinique a porté sur 9 361 personnes, dont 195 de Stanford, souffrant d’hypertension artérielle et présentant un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral et de crise cardiaque en raison de leur âge avancé, d’une maladie rénale légère, d’une maladie cardiaque ou de facteurs de risque de maladie cardiaque. Prévue pour durer cinq ans, cette étude a été arrêtée après seulement trois ans car le groupe recevant un traitement intensif avec l’objectif d’une pression artérielle plus basse s’est tellement mieux comporté, avec 25 % de décès en moins ainsi que moins de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux.
Les données de SPRINT soutiennent un traitement plus agressif des patients à plus haut risque. Cette approche « basée sur le risque », déjà adoptée pour le traitement de l’hypercholestérolémie et de l’asthme, rend le traitement plus efficace car les efforts supplémentaires sont dirigés vers ceux qui ont le plus à gagner. Il est inhabituel qu’une seule étude modifie les directives cliniques, mais SPRINT offre des preuves convaincantes que les directives actuelles ne sont peut-être pas assez agressives.
Voyons comment cela se rapporte à Margaret :
Rappelle-toi qu’elle a 53 ans et qu’elle souffre d’hypertension artérielle depuis 20 ans. Avec la prise de poids au fil du temps, elle a maintenant besoin de deux médicaments pour maintenir sa tension artérielle dans une fourchette de 142/88 à 148/94. Son médecin veut commencer un troisième médicament, mais Margaret s’y oppose.
Les directives actuelles suggèrent un objectif continu de 140/90 ou moins parce qu’elle ne présente qu’un risque modéré de maladie cardiaque et d’accident vasculaire cérébral futurs. Pour l’instant, il semble que l’ajout d’un troisième médicament et l’accent mis sur les changements de style de vie seraient un choix judicieux pour Margaret. Bien que ce ne soit pas la réponse que Margaret recherche, il y a de bons arguments pour que sa tension artérielle soit au moins inférieure à 140/90. Si sa tension artérielle reste élevée en vieillissant, elle entrera dans une catégorie de risque plus élevée, et devrait viser un objectif de 130/80.
Maintenir une tension artérielle plus basse pendant plus longtemps peut prévenir les accidents vasculaires cérébraux et les crises cardiaques — et pourrait peut-être même prévenir de graves complications pour Margaret elle-même. Bien qu’il puisse être approprié pour certaines personnes d’utiliser 140/90 comme objectif de pression artérielle, les personnes présentant un risque plus élevé de futurs accidents vasculaires cérébraux et crises cardiaques doivent aller plus bas.
La voie à suivre est claire : nous devons adopter des objectifs de pression artérielle plus bas et plus difficiles à atteindre, ce qui nécessite plus de médicaments et un accent concerté sur les changements de mode de vie.
Ceci est le dernier article d’une série en cinq parties, « Trop élevé », créée pour les personnes souffrant d’hypertension artérielle et leur famille et amis. Les articles précédents du blog ont abordé la prévalence de l’hypertension artérielle, les médicaments les plus courants, les effets secondaires des médicaments et l’importance des changements de mode de vie. Certaines données de cette série proviennent de QuintilesIMS. Pour de plus amples informations, veuillez contacter [email protected].
Randall Stafford, MD, PhD, professeur de médecine et médecin de soins primaires à Stanford. Il a été l’un des nombreux chercheurs de Stanford pour SPRINT et est membre d’un groupe travaillant sur les directives sur l’hypertension artérielle qui seront bientôt publiées pour l’American Heart Association. Il élabore des stratégies pratiques pour améliorer la façon dont les médecins et les consommateurs abordent le traitement et la prévention des maladies chroniques.
Précédemment : Trop élevée : Malgré les médicaments, les taux de pression artérielle continuent de grimper en flèche aux États-Unis, Trop élevé : Les anciens médicaments fonctionnent bien pour l’hypertension, les nouveaux médicaments montrent peu d’innovation, Trop élevé : Les effets secondaires entravent de nombreux médicaments contre l’hypertension et Trop élevé : Pour l’hypertension, les changements de mode de vie sont le médicament le plus efficace et le plus sûr
Image par succo
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