DISORNE BIPOLAIRE
Comme pour de nombreux troubles médicaux, la détermination du dysfonctionnement thyroïdien est une question de degré ; les seuils de la fourchette standard sont utilisés comme lignes directrices. Dans une revue publiée dans l’American Journal of Psychiatry, Cohen et ses collègues1 affirment qu’un taux supérieur à 2,5 mIU/L de thyréostimuline (TSH) n’est pas normal. Comme indiqué dans l’article, la fourchette de TSH dans la population générale n’est pas une courbe en forme de cloche ; elle est plutôt asymétrique, comme le montre la figure. Plus de 90 % des personnes n’ayant aucun problème de thyroïde ont un taux de TSH inférieur à 2,5. Le milieu de la fourchette « normale » du laboratoire n’est pas le milieu de la fourchette ! Un taux de 2,5 est plus proche de la fin de la normale que du milieu. Qu’est-ce que cela signifie pour notre pratique clinique ?
Lorsque vous prescrivez, ciblez la médiane pour l’âge
Lorsque vous prescrivez des hormones thyroïdiennes pour l’humeur, ciblez une TSH au moins autour de la médiane pour l’âge, comme indiqué dans le tableau.2 Pour s’en souvenir à la volée : ciblez autour de 1,5 à 50 ans, autour de 1,6 à 60 ans, autour de 1,7 à 70 ans et autour de 1,8 à 80 ans.
Pourquoi la médiane pour l’âge ? C’est un bel euphémisme pour dire « allez bas ! ». De nombreux praticiens vont tirer court, poussant la TSH dans la fourchette normale du laboratoire et laissant la TSH des patients entre 2,5 et 3,0. Mais dans la dépression majeure, des niveaux de TSH compris entre 2,5 et 4,0 ont été associés à des symptômes plus graves, et certaines données suggèrent une moins bonne réponse au traitement.1 Par exemple, dans une étude sur la dépression bipolaire, les chercheurs ont constaté que « les résultats étaient relativement faibles à moins que les patients aient des valeurs de TSH inférieures à la médiane ».3
Selon l’étude publiée dans l’American Journal of Psychiatry, il faut utiliser des doses suffisantes pour descendre en dessous de 2,0 comme objectif initial. Lors du suivi, s’il reste des symptômes cibles qui pourraient répondre aux hormones thyroïdiennes, « un essai complet de supplémentation peut nécessiter une TSH cible proche de 1 », ont expliqué Cohen et ses collègues1 (c’est moi qui souligne).
La dose initiale n’est pas de 25 mcg de lévothyroxine
Si votre objectif est de faire atterrir la TSH du patient entre 1,0 et la médiane pour l’âge, quelle quantité de lévothyroxine devez-vous utiliser ? Selon Cohen et ses collègues1, « les doses initiales ou les augmentations de doses peuvent être faibles, 50 mcg/jour pour la T4. » Mais en observant les prescriptions de mes collègues, y compris celles des fournisseurs de soins primaires, il semble que les cliniciens croient que 50 mcg n’est pas « faible », c’est plutôt moyen-agressif.
La posologie initiale n’est pas 25 mcg de lévothyroxine (suite) >
Pour comparer, nous pourrions dire que vraiment agressif est 100 mcg/jour pour commencer et augmenter de cette quantité chaque semaine : c’est le protocole de l’approche supraphysiologique décrite le mois dernier dans la partie 1 de cette série. (Pour faire un bref rappel, la lévothyroxine est utilisée comme traitement de la dépression bipolaire à des doses suffisantes pour supprimer la TSH en dessous de la limite inférieure de la normale. Deux essais randomisés ont montré une efficacité supérieure à celle du placebo).
Commencer à 75 mcg pourrait être un juste milieu, mais d’après mon expérience, la plupart des praticiens trouveront cela trop alarmant, même si les instructions du patient sont « une demi-pilule pendant une semaine puis une par jour ». Essayons un autre point de référence : les recommandations après une thyroïdectomie. Elles vont de 1,6 mcg/kg à 2,1 mcg/kg, bien qu’un système basé sur l’IMC commence aussi bas que 1,1 mcg/kg pour les patients en forte surcharge pondérale.4,5 Pour un patient qui pèse 80 kg, ces doses basées sur le poids vont de 88 mcg à 168 mcg par jour. Cela vous donne une idée de la dose finale si vous deviez prendre le relais de la glande thyroïde du patient avec votre dose de remplacement.
Mais votre dose de départ ne sera probablement pas déterminée par un algorithme ou même par l’IMC de votre patient. Elle sera déterminée par votre propre anxiété de faire du mal en dépassant la dose. Après tout, si vous êtes trop bas, vous finirez par y arriver en utilisant des mesures de TSH en série.
Donc, la question de la dose initiale se résume à la même question avec laquelle je vous ai laissé dans la première partie de cette série : Quel est le risque de faire passer la TSH sous la limite inférieure de la plage normale du laboratoire ? C’est la question que nous reprendrons dans la troisième partie. Pour l’instant, n’oubliez pas : visez la » médiane pour l’âge » et ne vous arrêtez pas avant d’y être parvenu.
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Cet article a été initialement publié le 8/1/18 et a depuis été mis à jour.
Divulgations:
Le Dr Phelps a cessé d’accepter des honoraires de sociétés pharmaceutiques en 2008 mais reçoit des honoraires de McGraw-Hill et de W.W. Norton & Co. pour ses livres sur le trouble bipolaire.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressant-Resistant Depression in Patients With Comorbid Subclinical Hypothyroidism or High-Normal TSH Levels. Am J Psychiatry. 2018;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Les plages de référence de la TSH en fonction de l’âge ont un impact minimal sur le diagnostic du dysfonctionnement de la thyroïde. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Une réponse au traitement plus lente dans la dépression bipolaire prédite par une fonction thyroïdienne plus faible avant le traitement. Am J Psychiatry. 2002;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Utilisation de l’indice de masse corporelle pour prédire la dose optimale de thyroïde après une thyroïdectomie. J Am Coll Surg. 2013;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Intervention prospective d’un nouveau protocole de dosage de la lévothyroxine basé sur l’indice de masse corporelle après une thyroïdectomie. J Am Coll Surg. 2016;222:83-88.