Un homme de 57 ans ayant des antécédents médicaux d’hypertension, d’hyperglycémie à jeun, de valve aortique bicuspide (non diagnostiquée jusqu’à l’âge adulte) et de cardiopathie rhumatismale avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) réduite (22 % au moment de la présentation) a été admis à l’hôpital pour un essoufflement. Quinze ans avant sa présentation actuelle, le patient a été diagnostiqué avec une valve aortique bicuspide et une insuffisance aortique (IA) sévère avec une fonction systolique du ventricule gauche (VG) réduite (20%) et a subi une procédure de Ross (remplacement de la racine aortique avec autogreffe pulmonaire). En postopératoire, il a développé un large pseudo-anévrisme (8 cm à son diamètre le plus large) au niveau de la ligne de suture aortique proximale, avec une communication dans la voie de sortie du ventricule gauche. Il a ensuite subi un remplacement chirurgical de la racine aortique avec une homogreffe CryoLife de 23 mm (CryoLife, Inc. ; Kennesaw, GA), environ 2,5 mois après l’intervention initiale de Ross. Au moment de sa sortie de l’hôpital, sa FEVG était de 20 % avec une régurgitation aortique (RA) légère et une régurgitation pulmonaire (RP) modérée.
Le patient s’est bien porté pendant la décennie suivante sous traitement médical, sa FEVG s’améliorant à 55 % 12 mois après sa réparation par homogreffe et son remplacement de racine. Environ 4 mois avant la présentation actuelle, le patient a été hospitalisé pour une surcharge volumique ; l’échocardiographie transthoracique a montré une sténose de l’homogreffe aortique (gradient moyen = 21 mmHg) (figure 1) avec une régurgitation aortique légère à modérée et une FEVG de 26 %. Le patient a été pris en charge médicalement et renvoyé chez lui. Au cours des mois suivants, malgré les tentatives de traitement médical, le patient a développé une dyspnée à l’effort qui s’est aggravée et une intolérance réduite à l’exercice. Une nouvelle échocardiographie a montré un gradient moyen de 23 mmHg à travers la valve aortique avec une AR modérément sévère (vidéos 1-2). Compte tenu de la réduction de la fonction systolique du ventricule gauche (FEVG = 22 % à ce moment-là) et de l’allongement des QRS (150 ms), il a été décidé de procéder à l’implantation d’un stimulateur cardiaque par thérapie de resynchronisation cardiaque (le patient a refusé un défibrillateur cardioverteur implantable) et, par la suite, il a également été adressé à l’équipe de cardiologie pour envisager le remplacement de la valve aortique par cathétérisme (TAVR). Après examen par un chirurgien cardiothoracique, on a estimé que le patient présentait une hémodynamique à faible débit et faible gradient et qu’il présentait un risque chirurgical extrême pour le remplacement de la valve aortique compte tenu de deux sternotomies antérieures avec de multiples interventions sur sa racine aortique dans le passé.
Figure 1
Vidéo 1
Vidéo 2
La TAVR a donc été poursuivie, avec une Medtronic CoreValve Evolut R (Medtronic, Inc. ; Minneapolis, MN) auto-expansive de 29 mm implantée par l’approche transfémorale (figure 2). Après l’intervention, le patient a développé une fuite paravalvulaire et une régurgitation intravalvulaire sévères après avoir constaté que la valve avait migré dans la voie de sortie du ventricule gauche (vidéos 3-4). Une valve Edwards SAPIEN 3 de 29 mm expansible par ballonnet (Edwards Lifesciences, Inc. ; Irvine, CA) a ensuite été implantée via l’approche transfémorale, avec un excellent résultat (Figure 3).
Figure 2
Vidéo 3
Vidéo 4
Figure 3
