Matthew A.Wert, MD
Résident en chirurgie
Chirurgie orthopédique
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
New York, NY
Umut Sarpel, MD
Fellow en oncologie chirurgicale
Département de chirurgie
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
Chef
Division de la chirurgie générale
Département de chirurgie
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Le volvulus de l’intestin grêle est une condition rare qui peut mettre la vie en danger très rapidement. La cause exacte reste inconnue, mais les habitudes alimentaires ou la présence de diverticules de l’intestin grêle peuvent y contribuer. Les symptômes ne sont généralement pas spécifiques, et le chirurgien doit rapidement diagnostiquer et traiter l’affection afin d’éviter des lésions intestinales secondaires à une atteinte vasculaire. Bien qu’il n’existe pas d’étalon-or pour le diagnostic du volvulus de l’intestin grêle, la tomodensitométrie (TDM) est l’outil de diagnostic le plus fiable à ce jour. Le traitement est presque toujours chirurgical et doit être effectué immédiatement pour garantir un résultat optimal. Nous rapportons un cas de volvulus de l’intestin grêle qui s’est développé indépendamment des facteurs de risque emboliques et thrombotiques du patient pour l’ischémie mésentérique.
Rapport de cas
Un homme hispanique de 52 ans, mince et musclé, s’est présenté à notre institution avec une histoire de 4 heures de douleur abdominale sévère, constante et diffuse. La douleur l’avait réveillé au milieu de la nuit et était accompagnée de nausées, de vomissements et de deux épisodes de diarrhée non sanglante. Il ne semblait pas y avoir de facteurs atténuants ou exacerbants, et il n’a signalé aucun autre épisode récent de douleur abdominale. Le patient n’avait subi aucune intervention chirurgicale antérieure, mais ses antécédents médicaux étaient marqués par une coronaropathie avec une fraction d’éjection de 20 %, une fibrillation auriculaire et la goutte. Il prenait des médicaments tels que la digoxine, la warfarine, le furosémide, la colchicine, le lisinopril, le célécoxib et l’allopurinol. Ses antécédents sociaux étaient significatifs : il fumait depuis 15 paquets-années.
À l’examen physique, le patient était afébrile et normotendu mais présentait une tachycardie sinusale à 110 battements par minute. Les pouls étaient palpables dans les quatre extrémités. Son abdomen était souple et non distendu, et la douleur abdominale n’était pas exacerbée par la palpation. Il n’y avait aucun signe de péritonite. Un examen rectal était sans particularité et négatif pour le sang occulte. Le patient était en détresse évidente, mais ses symptômes semblaient hors de proportion avec les résultats de l’examen physique.
Les tests de laboratoire n’étaient pas révélateurs. Une angiographie par scanner a montré un tronc cœliaque et une artère mésentérique supérieure largement perméables. Un scanner abdominal a montré un tourbillonnement du mésentère distal au décollage de ces vaisseaux, avec une perturbation du flux sanguin artériel et une congestion veineuse de l’intestin grêle distal (figure). Ces résultats ont été jugés compatibles avec un volvulus de l’intestin grêle.
Le patient a subi une laparotomie en urgence. En entrant dans l’abdomen, aucune ascite n’a été vue. La plupart de l’intestin grêle était bien perfusé, mais il y avait un segment de 3 pieds d’iléon d’apparence sombre. Le mésentère de ce segment était tordu sur lui-même. La détorsion du mésentère a rétabli une reperfusion immédiate de l’intestin, et l’ischémie s’est rapidement résorbée. Un examen approfondi de l’abdomen n’a pas révélé d’autres anomalies anatomiques, telles que des hernies internes ou une malrotation.
Le patient a eu un rétablissement sans incident et a été renvoyé à la maison le jour postopératoire 5. Il a été réadmis à l’hôpital une semaine plus tard en raison d’une obstruction complète de l’intestin grêle, qui a nécessité une adhésiolyse. Le patient s’est complètement rétabli après cette intervention.
Discussion
Le volvulus de l’intestin grêle désigne la torsion anormale d’une boucle d’intestin autour de l’axe de son propre mésentère.1 Cette torsion peut produire une obstruction mécanique, un compromis vasculaire, ou les deux. Lorsque le volvulus de l’intestin grêle produit une contrainte de torsion autour de la vascularisation mésentérique, il peut entraîner une ischémie intestinale et finalement une gangrène. Dans les obstructions étranglées, l’obstruction veineuse est généralement le facteur déclenchant, ce qui peut conduire à une occlusion artérielle et entraîner une ischémie rapide de la paroi intestinale. Bien que le volvulus de l’intestin grêle soit rare, il présente un taux de mortalité compris entre 9 et 35 %, selon la présence ou non d’une nécrose sous-jacente.2,3
L’un des détails les plus intéressants du volvulus de l’intestin grêle est sa propension accrue dans certains groupes ethniques. En Amérique du Nord et en Europe occidentale, l’incidence annuelle est de 1,7 à 5,7 cas pour 100 000, mais des taux beaucoup plus élevés de 24 à 60 cas pour 100 000 ont été observés en Afrique, en Asie, au Moyen-Orient et en Inde.2,3 L’augmentation du taux dans ces populations a été attribuée aux habitudes alimentaires régionales. L’ingestion de grandes quantités d’aliments riches en fibres après des périodes de jeûne prolongé peut jouer un rôle. Par exemple, l’incidence du volvulus de l’intestin grêle est plus élevée pendant le mois du Ramadan, lorsque les musulmans jeûnent pendant la journée et ingèrent un repas copieux après le coucher du soleil.4 En Éthiopie, le patient typique présentant un volvulus primaire de l’intestin grêle est un jeune homme adulte issu d’une zone rurale dont le régime est volumineux et se compose principalement de céréales.4 Une étude qui a examiné 235 patients d’origine sud-éthiopienne a révélé que 98 (41,7 %) de ceux qui ont subi une intervention chirurgicale pour traiter une obstruction intestinale aiguë présentaient un volvulus de l’intestin grêle.5 Cette affection se produit le plus souvent chez les agriculteurs, qui sont connus pour consommer des aliments riches en fibres5.
P
Un grand diverticule de l’intestin grêle a également été proposé comme cause de volvulus de l’intestin grêle6. L’incidence des diverticules de l’intestin grêle dans une étude de patients présentant un volvulus de l’intestin grêle était de 35 %, ce qui est significativement plus élevé que le taux de 1 % observé dans le groupe témoin ( < .01).7 Le diverticule peut servir de point d’attaque, provoquant une torsion autour du mésentère.
La présentation clinique de notre patient et ses antécédents de fibrillation auriculaire et de tabagisme ont conduit au diagnostic présumé d’ischémie mésentérique due à un événement embolique ou thrombotique. De plus, il prenait de la digoxine, qui est connue pour induire une ischémie intestinale par vasoconstriction de la circulation splanchnique.8 L’ischémie mésentérique de ce patient n’a cependant été causée par aucune de ces étiologies.
Diagnostiquer un volvulus de l’intestin grêle est un défi, car ses principaux symptômes – douleurs abdominales, nausées et vomissements – ne sont pas spécifiques.8 Le degré de douleur abdominale dépend directement de la durée de l’atteinte vasculaire et non du degré d’obstruction intestinale sous-jacente.3 Les valeurs de laboratoire sont également non spécifiques, et les anomalies se produisent de manière incohérente.
Bien qu’il soit possible de se fier aux radiographies conventionnelles pour obtenir un diagnostic d’obstruction de l’intestin grêle, elles sont insuffisantes pour établir un diagnostic de volvulus de l’intestin grêle. La tomodensitométrie est plus efficace, car elle montre la torsion de l’artère et de la veine mésentériques de leur emplacement proximal normal à une orientation distale inversée. Souvent, un « signe de verticille » peut être visualisé là où les plis mésentériques et l’intestin encerclent la veine mésentérique supérieure9,10. Le signe du verticille est utile pour décider de la nécessité d’une intervention chirurgicale, en conjonction avec d’autres indices, tels que l’ischémie intestinale, qui est suggérée par un épaississement de la paroi intestinale ou une pneumatose.
Divers traitements médicaux sont disponibles pour gérer l’endométriose intrapelvienne, qui dépendent tous principalement de la création d’un environnement hypoestrogénique qui prive l’endométriose d’une stimulation hormonale nourricière. Les contraceptifs oraux à faible dose d’œstrogènes sont souvent utilisés pour atténuer la douleur due à l’endométriose et limiter l’ampleur de la croissance cellulaire. Cependant, le traitement médical de l’endométriome extrapelvien s’est généralement avéré inefficace.2,13 C’était le cas pour notre patiente, qui prenait des pilules contraceptives orales mais présentait toujours une croissance tumorale et des symptômes. Puisque le traitement médical est inefficace, l’excision chirurgicale reste le traitement de choix. La chirurgie est curative pour l’endométriome extrapelvien dans la grande majorité des cas.
Une radiographie abdominale simple n’est pas suffisante pour déterminer quand une gestion conservatrice est justifiée pour une obstruction intestinale ou quand une gestion opératoire devient nécessaire. À ce jour, l’outil de diagnostic le plus fiable est la tomodensitométrie, et le chirurgien doit diagnostiquer l’affection rapidement pour prévenir la nécrose intestinale.1 La chirurgie immédiate est le traitement de choix pour prévenir la progression vers une ischémie irréversible.
Conclusion
Bien que le volvulus de l’intestin grêle soit un diagnostic rare, l’affection met la vie en danger et nécessite généralement un traitement chirurgical d’urgence pour prévenir une morbidité ou une mortalité graves. Le développement du volvulus de l’intestin grêle a été associé aux diverticules et à la consommation d’aliments riches en fibres. Les patients présentent souvent des symptômes non spécifiques, notamment des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements. Les résultats des tests de laboratoire peuvent varier et sont rarement concluants. En cas d’obstruction intestinale, le scanner est la modalité d’imagerie la plus efficace pour aider à diagnostiquer l’affection et suggérer un traitement approprié. On observe souvent un signe de verticille, où les plis mésentériques et l’intestin entourent la veine mésentérique supérieure. Lorsque le diagnostic est un volvulus de l’intestin grêle, une intervention chirurgicale immédiate est conseillée pour prévenir les complications graves, telles que l’ischémie et la nécrose.
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