Dean E. Kois, DMD, MSD | John C. Cranham, DDS | Michael Fling, DDS
Dean E. Kois, DMD, MSD maintient une pratique privée limitée à la dentisterie restauratrice, esthétique et implantaire à Seattle, Washington. En outre, il travaille avec des dentistes restaurateurs au Kois Center, un programme d’enseignement didactique et clinique. Il donne également des conférences à l’échelle nationale et internationale, et publie abondamment sur divers sujets en dentisterie.
Dean E. Kois, DMD, MSD : Je reçois cette question plus souvent que vous ne l’imaginez de la part d’autres cliniciens. La réponse est relativement simple. Sans vouloir être trop simpliste, la relation centrique est simplement une position thérapeutique ou de traitement. Lorsqu’un déterminant de l’occlusion basé sur la dent n’est pas et/ou ne peut pas être utilisé, un déterminant basé sur l’articulation peut et doit être utilisé (relation centrique). En théorie, la relation centrique aligne l’ensemble disque-condyle. Cela permet de diriger la pression sur le condyle à travers le disque avasculaire et non irrigué jusqu’à la fosse glénoïde de l’autre côté. Cette position est considérée comme la plus orthopédique de la mandibule en raison de l’harmonie squelettique et musculaire qui en résulte. Quelques points sur le quand et le pourquoi aideront à élucider mes sentiments sur la façon dont je gère l’utilisation de la relation centrique.
Cliniquement, j’utilise la relation centrique lorsque la position intercuspide maximale est malsaine (maladie occlusale), peu fiable (le patient n’a pas de contacts dentaires stables), et lorsque la dimension verticale occlusale est modifiée (toutes les dents d’au moins une arcade sont traitées).
Il existe également plusieurs indications pour ne pas utiliser la relation centrée, notamment lorsque la position intercuspide maximale est saine et fiable, en cas de maladie articulaire dégénérative active, lorsque la mandibule ne peut pas accepter de charge, et lorsque, le cas échéant, le clinicien utilise une » position de confort » (le positionnement de la mâchoire en relation centrée peut parfois exacerber les symptômes articulaires lorsque l’articulation n’est pas saine) ou des techniques myocentriques.
La relation centrée est un déterminant articulaire de l’occlusion. C’est une position qui est répétable et qui peut être trouvée de manière cohérente, indépendamment de la présence ou de la position des dents. Cela la rend populaire auprès des cliniciens. Il n’y a pas de mystère – les objectifs du traitement et la présentation du patient dicteront s’il faut utiliser la relation centrique ou non.
John C. Cranham, DDS maintient un cabinet privé de dentisterie générale, de dentisterie cosmétique et de dentisterie restauratrice à Chesapeake, en Virginie. Il a fondé Cranham Dental Seminars, qui propose des conférences, des programmes mobiles et des expériences pratiques intensives aux dentistes du monde entier. En 2008, Cranham Dental Seminars a fusionné avec The Dawson Academy.
John C. Cranham, DDS : Dans la philosophie Dawson, il y a deux raisons pour lesquelles nous prenons la décision de changer fondamentalement l’occlusion. La première est lorsqu’il y a des preuves de « maladie occlusale ». L’usure, la mobilité ou la migration des dents sont les principaux indicateurs. Bien qu’il puisse y avoir d’autres causes d’augmentation des forces exercées sur les dents, ces conditions, connues sous le nom de « signes d’instabilité », doivent nous inciter à étudier l’occlusion du patient pour en déterminer la cause. Le montage des modèles en relation centrique sur un articulateur est la façon dont nous le faisons.
L’autre moment où nous voudrions optimiser les forces occlusales en relation centrique est pendant les cas esthétiques, d’implants ou de restaurations plus importantes.
La relation centrique est une question de contrôle. Lorsque les dents s’occluent alors que les condyles sont assis en relation centrique, cela distribue les forces dans tout le système. Lorsque l’occlusion est harmonisée avec les condyles en bas et en avant de la relation centrique (sur l’éminence articulaire), le ptérygoïde latéral inférieur est laissé pour se contracter et maintenir cette position condylienne. La raideur de la pente, combinée au liquide synovial présent dans les espaces articulaires inférieurs et supérieurs de part et d’autre du disque, facilite l’assise du condyle en cas de relâchement du ptyérygoïde latéral. La relation centrique est une position d’appui osseux qui empêche le condyle de monter plus haut.
Ceci est important car l’un des principaux tenants d’une occlusion stable est d’empêcher les dents postérieures de frotter ou d’interférer. Le frottement des dents postérieures augmente considérablement l’activité musculaire. Les patients peuvent avoir des interférences postérieures pour deux raisons :
Ils manquent de guidage antérieur, ce qui provoque des interférences postérieures en protrusion, médiotrusion ou latérotrusion.
L’occlusion n’est pas harmonisée à la relation centrique. Si le ptérygoïdien latéral est dominé par les muscles élévateurs qui assoient l’articulation (masséter, ptérygoïdien médial et temporal), le condyle va s’asseoir, entraînant la mandibule avec lui. Cela provoque des interférences postérieures sur les inclinaisons médiales des dents supérieures et les inclinaisons distales des dents inférieures . Dans les deux cas, les interférences postérieures sont la cause principale de l’hyperactivité/incoordination musculaire.
En résumé, nous utilisons la relation centrique chaque fois que nous devons optimiser et contrôler les forces occlusales. Ne pas utiliser la RC comme point de départ primaire conduira à une augmentation des forces, et à beaucoup moins de prévisibilité dans nos efforts de restauration.
Michael Fling, DDS est un dentiste cosmétique à Oklahoma City, Oklahoma, et participe activement à la dentisterie depuis 1976 en tant que technicien de laboratoire avant d’entrer à l’école dentaire. Sa pratique se concentre sur la dentisterie restauratrice et cosmétique, ainsi que sur le traitement de l’ATM.
Michael Fling, DDS : Il existe de nombreux camps occlusaux – Kois, Spear, LVI, Pankey, Dawson, occlusion centrique, ou centrique « peu importe ». Le fait est que de nombreux schémas occlusaux peuvent réussir, alors quel est le problème de la RC ? D’un point de vue anatomique, la RC est une position physiologique stable et reproductible, qui est par définition une position supérieure et antérieure entretoisée avec un disque interposé, sans douleur lors de la mise en charge, quelle que soit la position de contact de la dent.
Pour comprendre quand une personne doit être restaurée en relation centrée, il faut également tenir compte de l’évaluation des besoins de restauration et des signes de maladie occlusale. Les symptômes de la maladie occlusale peuvent inclure l’usure, les fractures, les fissures, le fremitus, la mobilité, l’exposition de la dentine, l’abfraction, les tores, les douleurs articulaires, les douleurs musculaires, la récession ou la perte de la dimension verticale de l’occlusion. Si une maladie occlusale existe en conjonction avec des articulations saines, il est alors préférable de restaurer en CR. Il est également optimal de créer un schéma occlusal qui ne contribue pas à la maladie occlusale. Ainsi, l’idéal est que les dents se touchent simultanément sans déflexion avec l’articulation en position supérieure, antérieurement braquée, et que les dents postérieures se séparent lors des excursions latérales.
Une autre considération est le schéma parafonctionnel du patient. La réalité est que le schéma de mouvement mandibulaire d’un patient « est ce qu’il est ». Certains de ces schémas parafonctionnels peuvent être très destructeurs. Si du matériel de restauration est mis « en travers » de ce qu' »ils font », et si la force musculaire est suffisamment forte, ils peuvent détruire leurs dents ou les restaurations.
En fin de compte, un patient est traité en RC en présence d’articulations saines lorsqu’il y a des preuves de maladie occlusale et/ou lorsqu’une position de restauration répétable est nécessaire. La RC permet d’optimiser le potentiel de mise en charge idéale des articulations et des dents, et de réduire l’activité musculaire. La CR est une position prévisible et répétable qui donne l’opportunité de minimiser la maladie occlusale et la destruction parafonctionnelle.