Frontiers in Neurology

Introducere

Stenoza sinusurilor transversale este o constatare IRM cerebrală frecventă la pacienții cu migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional în practica clinică, deși puține studii au evaluat-o în mod sistematic (1-4). Prevalența stenozei sinusurilor transversale raportată anterior variază de la 9% într-o serie de pacienți cu cefalee cronică de tip tensional la 92,8% la 44 de pacienți cu migrenă cronică refractară (1, 3). Importanța investigării prezenței stenozei sinusurilor transversale la acești pacienți, în special atunci când sunt refractare la tratamentele medicale, rezultă din necesitatea de a exclude o afecțiune de hipertensiune intracraniană idiopatică fără papilodem (IIHWOP). Cefaleea atribuită la IIHWOP poate mima migrena cronică sau cefaleea cronică de tip tensional, iar discriminarea poate fi dificilă din punct de vedere clinic (5, 6). Diagnosticul de IIHWOP poate fi sugerat nu numai prin presiunea de deschidere a lichidului cefalorahidian (LCR) crescută, ci și prin prezența a cel puțin trei dintre următoarele constatări neuroimagistice: sella goală, distensia spațiului subarahnoidian perioptic cu sau fără un nerv optic tortuos, aplatizarea sclerozei posterioare și stenoza sinusului venos transversal (tabelul 1) (7) (7). Printre aceste caracteristici radiologice, stenoza sinusurilor transversale este acceptată ca fiind cel mai sensibil semn distinctiv al diagnosticului, având o sensibilitate de 84,4% și o specificitate de 94,9% (IC 95%, 91,7-96,9%) (8). Deși, o posibilă corelație bidirecțională între stenoza sinusurilor venoase transversale și IIHWOP a fost raportată anterior (9), rolul stenozei sinusurilor transversale la pacienții cu cefalee este încă controversat. Mai mult, stenoza sinusurilor transversale poate fi întâlnită și la aproximativ o treime din populația generală (10, 11). Într-adevăr, 31% din 100 de persoane cu rezultate imagistice RM normale prezentau dovezi de venografie prin rezonanță magnetică (RMV) ale unei breșe de flux transversal (10). Mai recent, folosind angiografia CT, prevalența stenozei sinusurilor transversale a fost de 38% la 355 de subiecți „sănătoși” consecutivi (11).

Scopul acestui studiu a fost de a clarifica frecvența clinică și rolul diagnostic al stenozei sinusale pe RMN pentru a identifica pacienții cu hipertensiune intracraniană în rândul pacienților cu migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional rezistenți la terapiile profilactice.

Materiale și metode

Măsuri de măsurare a rezultatelor

Scopul primar al studiului a fost de a analiza frecvența stenozei sinusurilor transversale într-o serie de pacienți cu cefalee cronică refractară consecutivă (migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional).

Paradigma secundar a fost de a evalua corelația dintre stenoza sinusurilor transversale și presiunea de deschidere a LCR pentru a identifica pacienții cu hipertensiune intracraniană și de a evalua modificările stenozei sinusurilor transversale după retragerea LCR.

Aprobări standard de protocol și consimțământul pacienților

Acest studiu prospectiv a fost efectuat în concordanță cu principiile de bună practică clinică, iar protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul local de etică al serviciului local de sănătate din Bologna, Italia (nr. 12017/CE). Toți pacienții și-au dat consimțământul informat în scris pentru participarea la studiu.

Participanți

Cei 40 de pacienți cu cefalee cronică refractară (migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional) au fost supuși prospectiv la MRV la Centrul terțiar de cefalee al Institutului de Științe Neurologice IRCCS din Bologna, Italia, din septembrie 2013 până în februarie 2016, ca parte a unui studiu anterior (12). Diagnosticul tipului de cefalee a fost stabilit în conformitate cu criteriile International Classification of Headache Disorders-3 beta version și, de asemenea, a fost confirmat în conformitate cu noile criterii International Classification of Headache Disorders-3 version (13, 14). Refractaritatea a fost definită ca fiind eșecul a cel puțin trei încercări de terapii preventive la doze adecvate și cel puțin o încercare de detoxifiere în caz de utilizare excesivă a medicamentelor. Răspunsul inadecvat a fost definit ca absența unei ameliorări semnificative din punct de vedere clinic după cel puțin 3 luni de terapie la o doză stabilă considerată adecvată pentru prevenirea migrenei sau a tulburărilor de tip tensional în conformitate cu ghidurile acceptate (15, 16). Așa cum s-a raportat anterior, informații detaliate despre caracteristicile clinice ale cefaleei și simptomele asociate, comorbiditățile potențial legate și medicamentele concomitente au fost colectate prin interviuri structurate față în față (12).

Protocolul studiului

În acest studiu prospectiv, fiecare pacient a fost supus MRV înainte de măsurarea presiunii de deschidere a LCR. Detaliile complete ale procedurii de puncție lombară, precum și rezultatele au fost descrise în detaliu în altă parte (12). Pe scurt, în conformitate cu constatările anterioare care sugerează că retragerea LCR poate duce la o remisiune susținută a migrenei cronice, am efectuat retragerea LCR la pacienții cu valori ale presiunii de deschidere de peste 200 mmH2O: măsurătorile presiunii intracraniene au fost repetate la fiecare 2 ml de LCR extras, până la ~100 mmH2O (3, 12). Am găsit 9 din 40 de pacienți (22,5%) cu presiune de deschidere >200 mmH2O, doi dintre ei peste 250 mmH2O (12). Fiecare pacient cu presiune de deschidere >200 a repetat studiul MRV la 1 lună după retragerea LCR pentru a evalua modificările în rezultatele neuroimagistice.

Subiecții au fost examinați cu un sistem MR 3T (Signa 3T GE) cu o bobină de matrice cerebrală cu opt canale. Toate examinările au inclus secvențe ponderate T1- și T2 și studii MRV. Studiile MRV au fost efectuate cu ajutorul unei secvențe bidimensionale time-of-flight achiziționate în plan coronal și printr-o secvență angiografică tridimensională cu contrast îmbunătățită cu gradient-echo ultra-rapid cu ordonare centrică eliptică a colectării spațiului k (Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics). Achiziția secvențelor Time Resolved Imaging of Contrast Kinetics a fost realizată în planul sagital al imaginii, acoperind întregul cap. Timpul de întârziere corect al fazei venoase a fost calculat prin administrarea unui mic bolus de testare de 2 ml de chelați de gadoliniu urmat de un bolus de 10 ml de soluție salină normală (12). Secvența angiografică a fost apoi achiziționată după injectarea unui bolus de 30 ml de agent de contrast cu chelați de gadoliniu la o viteză de 2 ml/s, urmat de o spălare cu soluție salină de 30 ml la o viteză de 2 ml/s (12).

Doi neuroradiologi (F.T. și L.C.), care au fost orbiți față de caracteristicile clinice ale pacientului, au revizuit imaginile sursă din RMN cu substanță de contrast pe o stație de lucru de vizualizare PACS. Au fost examinate imaginile sursă sagitale și imaginile reformatate ale volumului folosind secțiuni de 1-2 mm grosime în plan coronal și axial și reconstrucții tridimensionale de proiecție de intensitate maximă. Stenoza vasculară a fost determinată cu ajutorul scorului de conductă combinat (CCS) (17). CCS este definit ca fiind suma scorurilor din dreapta și din stânga care reprezintă cel mai înalt grad de stenoză de la torcular până la sinusul sigmoidian distal, evaluat pe o scară de 0-4, după cum urmează: 0, discontinuitate; 1, hipoplazie sau stenoză severă estimată ca <25% din diametrul secțiunii transversale a lumenului; 2, stenoză moderată (25-50%); 3, stenoză ușoară (50-75%); și 4, nu se observă nicio îngustare semnificativă (75-100%) (17). Stenoza a fost definită ca un scor CCS <3. Suma scorurilor din partea dreaptă și din partea stângă a furnizat CCS (17). Stenoza a fost, de asemenea, definită ca fiind bilaterală, unilaterală sau absentă. Dezacordurile au fost rezolvate prin consens. Gradul de stenoză a sinusurilor a fost corelat cu caracteristicile clinice, inclusiv presiunea de deschidere, indicele de masă corporală (IMC) și durata bolii.

Am evaluat efectul retragerii CSF la 1, 3 și 6 luni de urmărire. Pacienții au înregistrat toate crizele de cefalee și tratamentele medicamentoase într-un jurnal clinic, pe întreaga perioadă de studiu (12).

Statistică

Toate datele au fost analizate cu ajutorul pachetului software SPSS (versiunea 21, IBM Analytics). testul t sau testul Mann-Whitney, după caz, a fost utilizat pentru a compara variabilele continue, în timp ce testul chi-pătrat a fost adoptat pentru variabilele categorice. Rezultatele au fost exprimate prin medie ± deviație standard, mediană cu interval intercuartil sau procent. Testul bivariat Spearman a fost utilizat pentru a detecta intensitatea corelației dintre variabilele selectate. Valorile de p < 0,05 au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic. S-a aplicat o corecție Bonferroni pentru comparații multiple.

Rezultate

Analizele au fost efectuate la 40 de pacienți (32 F, 8 M; vârsta medie, 49,4 ± 10,8; IMC mediu, 26,7 ± 6,4). Treizeci și nouă de pacienți au avut migrenă cronică, iar un pacient a avut cefalee cronică de tip tensional cu migrenă episodică concomitentă. Caracteristicile demografice și clinice inițiale sunt raportate în tabelul 2. Toți pacienții aveau parenchimul cerebral normal. Nouăsprezece cazuri (47,5%) aveau dovezi MRV de stenoză a sinusurilor transversale: bilaterale la șapte pacienți (17,5%; CCS variind de la 1 la 4) și unilaterale la 12 cazuri (30%, 11 pe partea stângă și unul pe partea opusă) (CCS variind de la 4 la 6). Cele 21 de studii MRV rămase (52,5%) nu au evidențiat nicio stenoză a sinusurilor transversale (CCS, 7 sau 8) (tabelul 2). Pacienții cu presiune de deschidere <200 mmH2O și cei cu presiune de deschidere >200 mmH2O nu au prezentat diferențe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește caracteristicile demografice și clinice, scorul CCS și prezența sau nu a stenozei unilaterale/bilaterale (tabelul 3). Detaliile privind distribuția constatărilor de stenoză a sinusurilor transversale în funcție de presiunea de deschidere sunt prezentate în tabelul 4. În special, printre cei doi pacienți cu presiune de deschidere >250 mmH2O, unul avea stenoză sinusală bilaterală, iar celălalt nu avea nicio dovadă de stenoză. La testul bivariat Spearman, nu a existat nicio corelație între presiunea de deschidere și scorul CCS. Nu a existat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic (p = 0,616) în ceea ce privește valorile IMC între grupurile cu stenoză absentă (medie, 25,85; SD, 5,90), unilaterală (medie, 27,92; SD, 7,11) sau bilaterală (medie, 27,44; SD, 7,29). În plus, nu a fost detectată nicio asociere între IMC și durata bolii. Nu s-au constatat modificări ale constatărilor neuroimagistice și ale scorurilor CCS la neuroimagistică la cei nouă pacienți cu presiune de deschidere >200 mmH2O la 1 lună după retragerea LCR. La vizita de urmărire de 1 lună, șapte dintre cei nouă pacienți au raportat o ameliorare clinică după retragere. Efectul retragerii CSF asupra cefaleei până la 6 luni de urmărire este raportat pe scurt în tabelul 5 și, de asemenea, în detaliu în altă parte (12).

Discuție

În studiul nostru, am constatat o frecvență relativ ridicată (47,5%) a stenozei sinusurilor transversale la pacienții cu cefalee cronică (migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional) refractari la tratamentele preventive. Frecvența stenozei sinusurilor transversale raportată anterior variază de la 9% într-o serie de 198 de pacienți cu cefalee cronică de tip tensional până la 92,8% la 44 de pacienți cu migrenă cronică nereactivi (1-4) (tabelul 6) (tabelul 6). Fără îndoială, constatările noastre sunt semnificativ mai mici decât cele descrise anterior în această ultimă serie de pacienți cu migrenă cronică refractară, dar similare cu cele găsite într-o serie de 83 de pacienți cu migrenă cronică neselectați (50,6%) (3, 4). Aceste rezultate eterogene pot fi explicate în parte prin lipsa de omogenitate a tehnicii MRV utilizate între studii.

În plus, rezultatele noastre confirmă că la pacienții cu migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional, independent de presiunea de deschidere, stenoza sinusurilor transversale poate fi bilaterală (17,5%) sau unilaterală (30%). În mod interesant, prevalența stenozei unilaterale a sinusurilor transversale în eșantionul nostru este în concordanță cu cea de 33% raportată în populația generală (11). Dimpotrivă, prevalența stenozei bilaterale a sinusurilor transversale în cazul nostru (17,5%) a fost semnificativ mai mare decât cea de 5% constatată la subiecții sănătoși (11).

În ansamblu, rezultatele noastre sugerează că stenoza sinusurilor transversale este o caracteristică radiologică frecventă la pacienții refractari, chiar dacă rolul acesteia este încă necunoscut. Noi speculăm că această caracteristică neuroimagistică poate fi un factor de risc pentru migrena cronică sau o comorbiditate. Dimpotrivă, această constatare singură nu ar trebui să fie considerată un semn distinctiv izolat al hipertensiunii intracraniene la pacienții cu migrenă cronică și cefalee cronică de tip tensional. De fapt, nu am găsit nicio corelație între scorul CCS și presiunea de deschidere a LCR. Mai mult, în seria noastră, stenoza sinusurilor transversale a persistat după retragerea LCR, așa cum s-a raportat anterior (18). Acest lucru contrastează cu dovezile recente de reversibilitate a stenozei după normalizarea presiunii intracraniene (19, 20). Nu putem exclude faptul că diferența de rezultat poate fi legată de momentul diferit al MRV după retragere și de ipoteza că stenoza sinusurilor transversale este doar unul dintre factorii care contribuie implicați în hipertensiunea intracraniană (9, 12). Un studiu retrospectiv recent a susținut această ipoteză, raportând că nicio caracteristică radiologică individuală a hipertensiunii intracraniene (stenoza sinusurilor transversale, sela goală, diametrul tecii nervului optic și aplatizarea sclerozei posterioare) nu a avut o specificitate suficientă pentru a fi diagnostică pentru presiunea de deschidere crescută. Dimpotrivă, s-a constatat că o combinație a oricare trei dintre aceste patru caracteristici IRM a fost aproape 100% specifică și 64% sensibilă pentru hipertensiunea intracraniană (21). În consecință, ca un corolar, constatările noastre confirmă necesitatea de a combina presiunea de deschidere și criteriile neuroradiologice pentru a pune diagnosticul de IIHWOP.

Principalul punct forte al acestui studiu este faptul că toți pacienții au fost evaluați consecutiv folosind un sistem MR 3T cu detalii structurale optime ale sistemului venos intracranian. Principalele limitări ale studiului includ eșantionul relativ mic, lipsa unui grup de control și absența măsurării presiunii de deschidere a LCR la urmărire. În plus, din motive de fezabilitate, pacienții au fost supuși la MRV doar o singură dată în timpul urmăririi, stabilită la 1 lună după retragere ca primă vizită de urmărire. Sunt necesare viitoare studii epidemiologice sau multicentrice cu un număr mai mare de pacienți cu migrenă cronică refractară și cefalee cronică de tip tensional pentru a confirma aceste rezultate.

Concluzie

Stenoza sinusului transvers este o constatare radiologică frecventă la pacienții cu cefalee cronică, în principal în migrena cronică refractară. Prevalența sa la persoanele care suferă de cefalee cronică este ușor mai mare decât în rândul populației generale. Cu toate acestea, constatarea izolată a stenozei unilaterale sau bilaterale a sinusurilor transversale nu este sugestivă pentru hipertensiunea intracraniană. Dacă stenoza sinusurilor transversale poate fi un posibil factor de risc pentru cefaleea cronică sau o comorbiditate trebuie să fie evaluată în cadrul unor studii epidemiologice mai ample.

Declarație privind disponibilitatea datelor

Seturile de date generate pentru acest studiu sunt disponibile la cerere la autorul corespondent.

Declarație de etică

Studiile care au implicat participanți umani au fost revizuite și aprobate de către Comitetul Local de Etică al serviciului local de sănătate din Bologna, Italia (nr. 12017/CE). Pacienții/participanții și-au dat consimțământul informat în scris pentru a participa la acest studiu.

Contribuții ale autorilor

VF, GP, LC, FT, CL și SC au conceput studiul. VF, GP, LC, LC, FT, CL, MM, RA și SC au achiziționat datele. SA-R a analizat datele. Toți autorii au interpretat datele, au contribuit la revizuirea manuscrisului și au citit și aprobat versiunea prezentată. VF și SC au redactat manuscrisul. PC l-a revizuit critic pentru conținut intelectual important.

Conflict de interese

GP a făcut parte din consiliile consultative pentru Allergan plc și a primit onorarii pentru angajamente de vorbire sau activități de consultanță cu Teva și Allergan plc. CL a primit onorarii de vorbitor și rambursarea cheltuielilor de călătorie pentru întâlniri de la Santhera Pharmaceuticals. PC a primit onorarii pentru angajamente de vorbire sau activități de consultanță de la Allergan Italia, AbbVie srl, Chiesi Farmaceutici, Teva, UCB Pharma S.p.A., Zambon. SC a primit onorarii pentru angajamente de vorbire sau activități de consultanță cu Teva, Novartis.

Ceilalți autori declară că cercetarea a fost efectuată în absența oricăror relații comerciale sau financiare care ar putea fi interpretate ca un potențial conflict de interese.

Recunoștințe

Autorii doresc să îi mulțumească domnișoarei Cecilia Baroncini, care a oferit asistență lingvistică. Datele studiului de față au fost prezentate la 17th Biennial Migraine Trust International Symposium, Londra, 6-9 septembrie 2018 (22).

.