Un bărbat în vârstă de 70 de ani cu hipertensiune arterială și stimulator cardiac a fost trimis pentru examinare neuro-oftalmologică din cauza unor defecte ale câmpului vizual. Pacientul se confrunta cu dificultăți crescute de vedere pe timp de noapte și cu o sensibilitate crescută la lumină și orbire, pentru care consultase un oftalmolog care a observat defectele de câmp.
Pe lângă câmpurile vizuale care arătau o hemianopsie binasală care se întindea pe linia mediană verticală (Fig. 1A), examenul neuro-oftalmologic a evidențiat o acuitate vizuală cel mai bine corectată de 0,9, la ochiul drept, și de 1,0, la ochiul stâng, și o discromatopsie severă bilaterală de care pacientul era bine conștient. Reacțiile pupilare au fost normale. Presiunea intraoculară a fost de 21 mmHg bilateral, iar la examinarea cu lampa cu fantă s-au observat cataracte incipiente. Examenul fundului de ochi a evidențiat o paloare difuză a discurilor optice bilateral. Nu s-a observat nicio cupolă glaucomatoasă, iar retinele păreau normale (Fig. 1B, panoul superior). Tomografia în coerență optică (OCT) în domeniul spectral a evidențiat o subțiere a stratului de fibre nervoase retiniene peripapilare temporale, la ochiul drept, și a stratului de fibre nervoase retiniene peripapilare nazale și superioare, la ochiul stâng (Fig. 1B, panoul inferior). OCT-urile maculare au fost complet normale, cu excepția unui edem minor în regiunea papilomaculară, ochiul stâng (nu se arată).
Tomografia computerizată (CT) a creierului a evidențiat calcificări groase, contigue și o ușoară dolicoectasie a ambelor artere carotide interne adiacente nervilor optici imediat înainte de chiasma optică (Fig. 1C). Imagistica prin rezonanță magnetică nu a fost efectuată din cauza unui stimulator cardiac. O scanare duplex a arterei carotide a arătat o calcifiere de 30% a segmentului cervical al arterei carotide interne bilateral. Studiile de laborator au evidențiat hipercolesterolemie cu un colesterol total de 6,3 mmol/l (recomandări naționale: <4 mmol/l) și un LDL de 3,6 mmol/l (<1,8 mmol/l), iar ulterior a fost inițiat un tratament cu clopidogrel, precum și cu simvastatină. Pacientul a fost urmărit timp de un an, simptomele și constatările rămânând complet stabile.
Hemianopia binasală izolată este extrem de neobișnuită. Spre deosebire de omologul său, hemianopia bitemporală, hemianopia binasală are probabil mai mult de-a face cu ochii, inclusiv cu capul nervului optic, decât cu creierul. Într-un studiu efectuat pe 100 de pacienți trimiși pentru o evaluare neuro-oftalmologică, opt dintre aceștia prezentau defecte de câmp vizual binasal, dintre care șase erau cauzate de implicarea bilaterală a capului nervului optic, cum ar fi drusenul discului optic sau o boală retiniană bilaterală, cum ar fi retinita pigmentară. Celelalte două cazuri rămase au fost cauzate de hidrocefalie congenitală, în cazul în care al treilea ventricul distensat a împins, probabil, nervii optici intracranieni lateral împotriva porțiunii supraclinoide a arterelor carotide interne (Salinas-Garcia & Smith 1978).
Emianopia binasală poate fi concepută ca fiind cauzată de ateroscleroza bilaterală sau de anevrismele arterelor carotide interne care comprimă simultan fibrele adiacente necruțătoare ale ambilor nervi optici. Cu toate acestea, documentarea în literatura de specialitate a acestei relații de cauzalitate se bazează în principal pe examinarea materialului post-mortem (Smith 1905) și pe combinația de perimetrie cu ecran tangent, oftalmoscopie și raze X (Knapp 1932). În mod surprinzător, cu excepția unui singur caz (Fabian 1980), nu am găsit niciun caz de hemianopsie binasală cauzată de ateroscleroza carotidiană internă documentată cu ajutorul tehnicilor imagistice moderne.
Pacientul nostru a prezentat o hemianopie binasală care nu respecta linia mediană verticală, ceea ce este caracteristic pentru acest tip de defect de câmp hemianopic. Maculele au fost cruțate păstrând o acuitate vizuală centrală bună. O parte semnificativă a câmpurilor temporale inferioare a fost afectată, în special la ochiul stâng. Corespunzător defectelor de câmp, pe OCT s-a observat o subțiere a stratului de fibre nervoase retiniene peripapilare, cel mai probabil cauzată de degenerarea axonală retrogradă, așa cum se observă și în cazul leziunilor chiasmatice (Ostri et al. 2012). Nu a existat niciun semn de glaucom; presiunile intraoculare au fost în mod constant normale, discurile optice nu au fost excavate, iar defectele de câmp vizual au fost stabile în ciuda lipsei unui tratament antiglaucomatos. O tomografie computerizată a fost normală, cu excepția unei calcifieri bilaterale dense și a unei ușoare dolichoectasii a arterelor carotide interne intracraniene adiacente și, cel mai probabil, comprimând fibrele axonale necruțătoare ale nervilor optici prechiasmatici. Recomandăm o tomografie computerizată a regiunii chiasmatice pentru pacienții care prezintă defecte de câmp vizual binasal și atrofie optică, în cazul în care aspectul discului optic și valorile presiunii intraoculare vorbesc împotriva glaucomului.