Ediția Iulie 2010
Hipertensiunea arterială în diabet – Tratamentul intensiv poate fi riscant pentru unii pacienți
De Rita E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 Nr. 7 P. 12
Hipertensiunea arterială, definită ca tensiune arterială mai mare sau egală cu 140/90 mmHg, este cel mai răspândit factor de risc pentru bolile cardiace și macrovasculare, deoarece este prezentă la până la 70% dintre pacienții cu primul atac de cord, primul accident vascular cerebral și insuficiența cardiacă1. Hipertensiunea arterială afectează până la 60% dintre persoanele cu diabet și crește substanțial riscul pe care aceste persoane îl au pentru evenimente coronariene (de exemplu, infarct miocardic, insuficiență cardiacă).2 De fapt, persoanele care suferă atât de diabet, cât și de hipertensiune arterială au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare decât persoanele non-diabetice cu hipertensiune arterială.2
Din mai multe studii clinice de amploare au demonstrat că nivelurile medii mai scăzute ale tensiunii arteriale reduc morbiditatea și mortalitatea cauzate de bolile cardiovasculare la persoanele cu diabet. Rezultatele acestor studii au determinat profesioniștii din domeniul sănătății să stabilească obiective de tensiune arterială pentru pacienții cu diabet și hipertensiune arterială la niveluri mai mici (mai mici sau egale cu 130/70 vs. mai mici sau egale cu 140/80 mmHg) decât cele recomandate pentru populația generală.
Cu toate acestea, dovezile recente sugerează că poate exista un prag în care eforturile intensive de reducere a tensiunii arteriale pot crește de fapt riscul de evenimente coronariene la unii pacienți.
Cercetări anterioare
Multe studii au examinat modalități de reducere a riscului de boală cardiacă la populațiile cu și fără diabet. Studiul UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) a fost unul dintre primele studii care a constatat o îmbunătățire semnificativă a riscului de boală macrovasculară și microvasculară la participanții a căror tensiune arterială medie a fost redusă la o valoare mai mică sau egală cu 144/82 mmHg. În cadrul UKPDS, fiecare scădere cu 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice medii a fost asociată cu o reducere cu 12% a riscului de apariție a tuturor complicațiilor legate de diabet și cu o reducere cu 11% a riscului de infarct miocardic.3
În cadrul studiului Hypertension Optimal Treatment, cercetătorii au constatat că participanții cu o tensiune arterială diastolică țintită de mai puțin de 80 mmHg au obținut rezultate optime.4 O meta-analiză amplă realizată de Organizația Mondială a Sănătății/Societatea Internațională de Hipertensiune a indicat faptul că tensiunea arterială sistolică a fost cel mai puternic predictor al reducerii ratei evenimentelor de accident vascular cerebral și de boală coronariană.5
Aceste studii oferă dovezi că o tensiune arterială țintă mai mică sau egală cu 130 până la 140/80 mmHg pentru persoanele cu diabet zaharat reduce ratele de boli cardiovasculare.
Cât de scăzută este prea scăzută?
În mod istoric, tensiunea arterială diastolică a fost considerată cel mai bun predictor al riscului de boli cardiovasculare la persoanele cu hipertensiune arterială. Dar această paradigmă a început să se schimbe cu aproximativ 40 de ani în urmă, când tensiunea arterială sistolică a devenit predictorul acceptat al riscului. În prezent, unii cercetători consideră că o combinație de măsurători – tensiunea arterială sistolică, tensiunea arterială diastolică și presiunea pulsului (diferența numerică dintre tensiunea arterială sistolică și tensiunea arterială diastolică) – ar putea oferi o imagine mai completă a riscului pentru o varietate mai mare de pacienți.
Într-un articol publicat în 1997 în Circulation, Franklin et al. au scris că, pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, tensiunea arterială sistolică crește treptat, în timp ce tensiunea arterială diastolică începe să scadă. Scăderea tensiunii arteriale diastolice este un indicator al creșterii rigidității arteriale, în timp ce creșterea tensiunii arteriale sistolice este un indicator al creșterii rezistenței vasculare periferice și a debitului cardiac global.
Într-un mic studiu observațional realizat de Osher și Stern și publicat în numărul din februarie 2008 al revistei Diabetes Care, cercetătorii au constatat că tratarea pacienților la o tensiune arterială sistolică țintită de mai puțin de 130 mmHg a dus la o scădere concomitentă a presiunii diastolice la mai puțin sau egal cu 70 mmHg la mai mult de jumătate dintre participanți (146/257). Pacienții cu cea mai scăzută presiune diastolică obținută au avut o prevalență de aproape două ori mai mare a bolii cardiace ischemice preexistente. O presiune diastolică scăzută a fost, de asemenea, asociată cu vârsta mai înaintată.
Osher și Stern au comentat că în studiile recente, cum ar fi Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, mai multe regimuri medicamentoase au ajutat un număr semnificativ de participanți să atingă ținte de tensiune arterială sistolică de mai puțin de 130 mmHg. Presiunea arterială diastolică medie a fost redusă în mod corespunzător, tensiunea arterială diastolică medie trecând de la mijlocul anilor 80 la 74 mmHg. Potrivit acestor autori, dacă tensiunea arterială diastolică medie a fost de 74 mmHg, un număr considerabil de participanți la acest studiu trebuie să fi scăzut cu una sau două deviații standard peste și sub această medie. Prin urmare, unii participanți au atins probabil niveluri ale tensiunii arteriale diastolice de 50 până la 60 mmHg, un interval care are consecințe potențial periculoase.
Ipotensiunea diastolică este un factor de risc pentru creșterea evenimentelor coronariene, în special la adulții în vârstă. Presiunea diastolică scăzută reduce perfuzia, transferul sângelui arterial de-a lungul microvasculaturii către țesuturile din organism, ceea ce poate duce la afectarea sau insuficiența organelor mari. Prin urmare, scăderea excesivă a presiunii diastolice poate fi periculoasă pentru unii pacienți, așa cum reiese din datele colectate în cadrul Framingham Heart Study și International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Aceste studii au constatat că riscul de boală coronariană și de infarct miocardic a crescut în cazul pacienților cu presiuni diastolice mai scăzute. Studiul Framingham a constatat că riscul de evenimente coronariene a crescut odată cu scăderea presiunii diastolice la orice nivel al presiunii sistolice mai mare de 120 mmHg.6 Cercetătorii INVEST au văzut că riscul de apariție pentru prima dată a unui infarct miocardic nonfatal a fost crescut pentru pacienții cu o presiune diastolică mai mică de 70 mmHg.7
Recomandări viitoare
Un rezultat al acestor constatări va fi probabil o recomandare de individualizare a tratamentului și obiectivelor de tensiune arterială pentru pacienții cu diabet. Pacienții adulți vârstnici cu diabet și/sau pacienții cu diabet și boli cardiace sunt cei mai susceptibili de a dezvolta o tensiune arterială diastolică scăzută cu multiple medicamente antihipertensive. Prin urmare, luarea în considerare a vârstei, a tensiunii arteriale diastolice, a presiunii pulsului și a bolii cardiace preexistente ar putea determina furnizorii de servicii medicale să urmărească reduceri mai moderate ale tensiunii arteriale pentru a reduce riscul de evenimente cardiace la acești pacienți.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, este dietetician și practică în nordul Arizonei.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. Asociația Americană de Diabet. Managementul hipertensiunii arteriale la adulții cu diabet zaharat. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Controlul strâns al tensiunii arteriale și riscul de complicații macrovasculare și microvasculare în diabetul de tip 2.: UKPDS 38. Grupul de studiu prospectiv al diabetului din Marea Britanie (UK Prospective Diabetes Study Group). BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Efectele diferitelor regimuri de scădere a tensiunii arteriale asupra evenimentelor cardiovasculare majore: Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Este presiunea pulsului utilă în predicția riscului de boală coronariană? Studiul Framingham Heart Study. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputată: Poate fi periculoasă scăderea agresivă a tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi cu boală coronariană? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.